高分辨率CT扫描在鼻骨骨折诊断中的应用

罗伟郝虹王干王佩杰张佳艾书跃吕毛古

高分辨率CT扫描在鼻骨骨折诊断中的应用

罗伟1郝虹1王干1王佩杰1张佳1艾书跃2吕毛古2

目的探讨鼻骨骨折的高分辨率CT表现，提高鼻骨骨折诊断的准确性。方法30例外伤性鼻骨骨折病人，全部行X线和冠状及横断位高分辨率CT扫描检查，观察细微结构，回顾性分析高分辨率CT对鼻骨骨折的诊断价值。结果X线检查确诊鼻骨骨折18例，其中粉碎性骨折9例。经CT检查均发现鼻骨骨折，粉碎性骨折18例，线性骨折10例，合并上颌骨额突骨折5例，上颌窦骨折6例，额骨骨折2例，眼眶内侧壁骨折3例，鼻中隔骨折2例，筛骨纸样板骨折2例，鼻额缝分离1例。结论CT冠状及横断位扫描对鼻骨骨折的诊断有较高的临床应用价值，可作为鼻骨骨折的常规和首选检查方法。

鼻骨；骨折；X线计算机成像；诊断

鼻骨突出于面部中央，骨质较薄，颜面部外伤时鼻骨易发生骨折，在实际工作中对于鼻梁完整的鼻骨骨折常易漏诊。鼻部外伤多涉及纠纷，如不能及时对鼻骨骨折作出准确诊断，往往容易引起医疗纠纷。传统X线检查便捷，但侧位片上常常不能显示骨折线的走形及对位情况，尤其是细微的骨折容易发生误诊。高分辨率CT及三维重建技术的应用，能清晰显示骨折线、骨折移位、合并骨折等情况等，提高了诊断准确率。本文对我院2010年1月～2012年12月资料完整的30例外伤性鼻骨骨折患者的X线片和高分辨率CT(HRCT)资料进行回顾性分析，总结分析如下。

资料与方法

1 临床资料

30例外伤性鼻骨骨折患者，男27例，女3例。年龄13～68岁，平均37岁。病史最短1小时，最长3天。致伤原因：拳击伤18例，撞伤8例，碰伤4例。伤情检查：鼻出血24例，鼻通气不良20例，鼻梁下塌和歪斜14例，鼻背下塌9例，鼻外形正常8例。

2 检查方法

鼻部X线侧位片（DR）。患者俯卧于摄影台上，头转成侧位，头部矢状位与暗盒平行，瞳间线与暗盒垂直，鼻根下方2cm处位于暗盒中心。中心线对准鼻根下方2cm处并与暗盒垂直。照射条件：60kV，5.0mAs。

鼻部CT检查：64排螺旋CT（Siemens），扫描层厚1mm，间距1mm。横断位扫描以听眦线为基线，上自鼻额缝上方，下至硬腭上方。冠状位扫描，患者俯卧头后仰，尽量使头部冠面与床面垂直，如角度不够则由扫描架调节；扫描以鼻根至鼻尖联线为基线向足侧扫描，扫描范围视患者病情而定。分别用骨窗和软组织窗观察鼻骨骨质及邻近结构和软组织改变。

3 图像分析

鼻部X线DR侧位片在显示器下放大观察。所有CT图像由2名高年资CT影像医师在VR界面多方位观察骨折部位及其类型，做出诊断和评估，并与临床科医师共同确认。部分图像进行后处理三维成像，共同达成一致意见。

结果

1 X线检查所见

鼻骨侧位X线DR摄片确诊鼻骨骨折18例，其中粉碎性骨折9例。

2 HRCT检查所见

30例患者CT检查均发现鼻骨骨折，粉碎性骨折18例（60%），线性骨折10例（33.3%）。HRCT诊断鼻骨骨折合并其他头面部骨折中，合并上颌骨额突骨折5例（16.7%），上颌窦骨折6例（20%），额骨骨折2例（6.6%），眼眶内侧壁骨折3例（10%），鼻中隔骨折2例（6.6%），筛骨纸样板骨折2例（6.6%），鼻额缝分离1例（3.3%）。5例CT诊断双侧鼻骨骨折，X线诊断为单侧鼻骨骨折。

讨论

1 鼻骨解剖变异与鼻骨骨折

鼻骨左右各一块，为不规则梯形骨片，鼻骨在解剖上紧邻上颌骨额突、泪骨和额骨鼻突，它们彼此借骨性连接紧密结合在一起，形成正常的鼻额缝、鼻颌缝和缝间骨。鼻骨骨质菲薄，从鼻尖至鼻根骨质又逐渐增厚，加上特殊的解剖部位，外伤时极易骨折，同时易累及邻近骨结构，形成复合型骨折。除正常的鼻骨骨缝有时被误诊为骨折外，鼻骨的正常变异也应引起诊断者的注意。石士奎等[1]对18例健康志愿者鼻骨CT检查时，发现2例鼻额缝的缝间骨和1例鼻骨尖的“鹰嘴状”变异。这些正常变异包括鼻骨“内收”或“外撇”状变异，缝间骨以及“驼峰状”或“鹰嘴状”鼻骨尖变异。缝间骨多位于骨缝附近，呈游离的圆形或类圆形小骨片，与鼻骨尖“驼峰状”或“鹰嘴状”变异一样，均呈镶嵌状而非脱出状；鼻骨的“内勾”或“外撇”状变异多表现为两侧鼻骨尖对称性内收或外翘，骨质连续性良好。认识这些鼻骨的正常变异，可减少鼻骨骨折的误诊和漏诊。

侯开渝等[2]研究了易与骨折混淆的鼻骨正常细微解剖结构及其高分辨率CT（HRCT）表现，通过对60例正常志愿者及30例鼻骨骨折病人全部行鼻区HRCT横轴面及冠状面扫描，观察正常鼻区细微结构，并与外伤组骨折患者进行对比分析。研究显示易与骨折混淆的鼻区正常结构有鼻骨缝、鼻骨孔、缝间骨及鼻骨正常变异。横轴面观察正常鼻颌缝表现为膨大57例，咬合39例，缝间骨31例，及薄鼻骨16例，而骨折线无此特征形态。鼻骨外侧缘末端过度凹陷或平直（与鼻骨的发育有关），冠状面扫描鼻骨末端呈内勾状，左、右共25例，外翘状左、右共8例，易被误诊为骨折。

2 鼻骨骨折的诊断方法

诊断鼻骨外伤骨折常规采用鼻部侧位片，可直接观察到鼻骨汇合部的线状骨折、移位明显的横断骨折、凹陷性骨折、粉碎性骨折及骨折断端分离明显的双侧鼻骨骨折。对双侧鼻骨骨折断端分离不明显、骨碎片较小、隐性骨折易漏诊。CR放大摄影采用数字化成像技术，不仅能从宏观上观察鼻骨全貌，而且能清晰辨认鼻骨表面的骨纹理及其周围的骨缝，提高了鼻骨骨折的检出率和影像学质量。王锡增等[3]研究认为鼻梁部位的骨折钼靶X线放大摄影除能宏观观察鼻骨的形态之外，还能观察鼻骨的下塌程度，钼靶X线摄适于对软组织及体薄部位的摄影，鼻骨钼靶X线放大摄影能清晰显示鼻骨的维系结果及周围软组织影，并能鉴别正常的骨纹理、骨缝及骨折线的不同，为临床是否需要整复提供可靠的依据。

Mayer等[4]研究发现在面部主要骨性支架的骨折、骨折块的移位水平及骨折线的显示方面，三维CT优于二维CT。Ohkawa等[5]对21例面部外伤患者进行三维及二维CT检查，发现在不同部位的骨折诊断中各有优势。Remmler等[6]发现对NOE复合区移位及主要位于面中部的骨折，联合使用三维和二维CT诊断，有较高的准确性。

3 鼻骨合并其它骨折的CT诊断

鼻骨在解剖上与上颌骨额突、泪骨和额骨鼻部，彼此借骨性连接紧密结合在一起。鼻部明显突出于面部易受外伤，是面部外伤中最常见的，且鼻骨、上颌骨额突及眼眶内侧壁骨质薄弱，易形成骨折，骨折后易形成复合伤。有学者研究认为鼻骨骨折的CT分型：单纯鼻骨骨折；单纯缝分离（鼻上颌缝、鼻额缝、两鼻骨间缝）；单纯上颌骨额突骨折；鼻骨骨折伴缝分离；鼻骨骨折伴额突骨折(鼻骨骨折伴筛骨正中板骨折)；鼻骨骨折伴同侧眼眶内侧壁骨折；上颌骨额突骨折伴同侧上颌窦壁骨折[7]。

鼻轴位扫描以头颅常规OM轴位扫描骨缝显示效果更好，可以清晰显示鼻颌缝、鼻间缝以及鼻骨、上颌骨额突之横截面，有利于骨折的类型及程度诊断，但对横行骨折线显示不佳易漏诊，该体位漏诊的骨折在鼻骨冠状位扫描均得到满意显示。上颌骨额突骨折，X线侧位片上骨折情况为另一侧上颌骨额突骨及其他组织所重叠，而鼻部CT扫描横轴位则骨折清晰可见，上颌骨额突骨折明确诊断的方法是体征结合鼻部水平位CT检查。

鼻部冠状位扫描可以清晰显示鼻额缝、鼻间缝，由于鼻颌缝同基线夹角小，在分辨鼻骨及上颌骨额突上不如轴位扫描，尤其鼻骨近段，冠状位扫描时鼻颌缝不能同时显示或不能同时跨越，冠状位扫描时鼻颌缝出现在连续层面上，由近至远，骨缝的近侧为上颌骨额突，远侧为鼻骨。在判断骨折时一定要注意鼻颌缝的位置，否则难以区分鼻骨或上颌骨额突骨折或联合骨折。

鼻骨近端在鼻颌缝显示之前很难确定骨折的部位，必须依赖于轴位的显示。鼻冠状位扫描应作为鼻骨及上颌骨额突骨折的主要手段，若与轴位扫描联合运用，诊断更为全面，冠状位观察骨折及鼻颌缝清楚，而轴位观察骨折错位及鼻间缝、鼻颌缝骨折情况较为准确。

4 CT三维重建的作用

螺旋CT是无间隔的扫描，无论鼻骨是纵形骨折还是横断骨折，无论轴位还是冠状位扫描都可一次数据采集后做三维骨重建，可完整地显示骨折线，对爆裂骨折等不规则型骨折效果好，通过对兴趣区的薄层重建后使用二维、三维重建，更能发现细小的骨折及游离的碎骨片。随着医学影像学技术的进展，具有三维图像采集能力设备的应用，特别是高效率的工作站及先进的三维软件系统的应用，通过多种方法产生的三维图像，可准确、清晰、立体、全面地显示鼻骨、上颌骨额突和轴位细致结构正常解剖及明确骨折的部位、类型和轴位骨质情况，还能显示鼻腔、鼻中隔、鼻窦及邻近软组织改变，弥补了常规X线平片和普通CT扫描的不足。

5 CT在鼻骨骨折诊断中的意义

过去对鼻外伤首先考虑的是鼻骨骨折，但实际上临床上鼻外伤常为复合性骨折，可伴有上颌骨额突骨折、筛骨纸样板骨折及鼻中隔骨折等。普通X线摄片对鼻骨骨折和上颌窦额突骨折阳性率明显低于CT检查，漏诊原因多见于一侧鼻骨骨折，且骨折处无塌陷者。由于健侧鼻骨挺直，遮住患侧鼻骨骨折；上颌骨额突骨折在普通X线侧位片上也不能很好地显示、易漏诊。CT多方位和多角度重建图像，易于显示鼻骨及上颌骨额突等骨折部位及脱位情况.特别是螺旋CT3D成像，可进行任意方向旋转观察，有丰富的立体感，对手术方案的制定可提供很重要的帮助。对鼻外伤患者在影像学检查中，如有条件可采用横断面扫描，然后进行冠状面和矢状面重建来观察怀疑有鼻骨骨折的患者[8]，对鼻外伤患者的诊治及减少医患纠纷均是有益的。

刘莹等[9]回顾性分析了11例鼻骨骨折漏诊的CT检查，发现11例在鼻骨CT常用的横断面、冠状面检查时漏诊了骨折片移位。分析其原因一是与CT成像原理有关。CT图像是将选定层面分成若干体积相同的长方体（体素），得到每个体素的X线衰减系数或吸收系数，排列成数字矩阵并转换为黑白不等灰度的小方块形成图像。将灰阶小方块的三维数据压缩成二维格式的CT胶片时，在与重建平面垂直方向上存在压缩，所以该方向上的空间移位可能被压缩掉而未能真实显示。二是与CT检查的层厚有关：层厚大于移位距离者，与重建平面垂直方向上的移位可能被压缩掉以致造成漏诊。研究认为鼻部外伤者在进行鉴定时应行多平面薄层鼻部CT检查及三维重建，或配合鼻骨侧位CR检查，以便对鼻骨骨折类型、位置以及有无骨折片的移位等进行全面了解，进一步降低鼻骨骨折及其移位情况的漏诊率，从而提高鼻骨损伤鉴定的准确性。

总之，CT检查鼻骨外伤有如下优点：准确地判断有无鼻骨骨折；明确显示骨折的位置；确定判断有无鼻骨骨折；明确显示骨折的位置；确定骨折的类型；了解鼻腔内情况；有无合并邻近组织损伤；帮助了解鼻窦内有无积血征象；对复杂的多处鼻骨骨折重建，使临床医生直观地了解病变在三维立体空间的大小、形态、位置及周围组织结构的立体解剖关系，为制订手术治疗方案提供客观依据，减少鼻外伤中因漏误诊导致的医患纠纷。

1 石士奎，程敬亮。崔晓琳，等.鼻骨正常变异和鼻骨骨折CT鉴别诊断体会.郑州大学学报 (医学版)，2007，42（1）：174-175.

2 侯开渝，肖德贵，王锡增，等.鼻骨细微解剖结构和鼻骨骨折的高分辨率CT研究.中华放射学杂志，2005，39（5）：527-530.

3 王锡增，肖德贵，宿秀峰，等.钼靶X线放大摄影与普通X线诊断鼻骨骨折的研究.医学影像学杂志，2002，12（3）：204-205.

4 Mayer JS,Wainwright DJ,Yeakley JW,et al.The role of three -dimensional computed tomography in the management of maxillofacial trauma.J Trama,1998,28: 1043-1053.

5 Ohkawa M,Tanabe M,Toyama Y,et al.The role of three -dimensional computed tomography in the management of maxillofacial bone fracture.Acta Med Okayama,1997,51(4):219-225.

6 Remmler D,Denny A,Gosain A,et al.Role of threedimensional computed tomography in the assessment of nasalorbitoethmoidal fractures.Ann Plast Surg,2000,44 (5):553-562.

7 张英.鼻骨骨折的影像学诊断.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2007,15（1）：51-53.

8 曹荣萍，吴皓，李蕴，等.螺旋CT三维重建在鼻骨骨折中的临床应用价值.临床耳鼻咽喉科杂志，2004,18（5）：270-271.

9 刘莹，白洁，张鑫,等.鼻骨横断面和冠状面CT检查漏诊11例分析.中国法医学杂志，2012,27（1）：67-68.

（收稿:2014-03-23）

HRCT on the diagnosis of nasal bone fracture

LUO Wei，HAO Hong,WANG Gan,WANG Peijie,Zhang Jia,Ai Shuyue,Lü Maogu
Department of Otorhinolaryngeal of 81st Hospital of PLA,Nanjing,210002,China

ObjectiveTo study the HRCT findings in nasal bone fracture and to increase the diagnostic accuracy of nasal bone fracture.MethodsThirty cases suffered traumatic nasal bone fracture were all performed with X-rays and HRCT in transverse and coronal scans.CT findings were analyzed retrospectively to explore the value of HRCT scans.Results①In X-ray film examination, 18 cases were diagnosed nasal bone fracture，of which 9 cases diagnosed comminuted fracture.②All 30 cases diagnosed nasal bone fracture by HRCT scans.18 cases had comminuted fracture,10 had linear fracture.③In terms of combined fracture,5 cases combined with racture of frontal process of maxilla,6 combined with fracture of maxillary sinus,2 combined with fracture of frontal bone,3 combined with fracture of medial orbital wall,2 combined with fracture of the nasal septum,2 combined with lamina papyracea fractureand1 with nasofrontal suture separation.ConclusionThe HRCT combined with transversal and coronal scan has high value of clinical application,it can be a routine and first choice for the diagnosed of nasal bone fracture.

Nasal bone；Fracture；Tomography；X-ray computed；Diagnoses

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.04.008

1 解放军第八一医院耳鼻咽喉头颈外科（江苏南京，210002）

2 解放军第八一医院放射影像科

罗伟，主任医师.Email:conchlw@163.com