阿克森疗法对声带息肉术后嗓音功能恢复的主客观评估

陈闽琪 陈舒华 彭文静

声带息肉是嗓音疾病中最为常见的疾病之一。随着社交频繁和生活节奏的加快，嗓音疾病的患病率逐年增加，目前在我国，针对此类疾病的治疗还往往集中在外科领域。实际上无论是功能性还是器质性发音障碍，以发音训练为主的内科治疗都应该是首选或是重要的补充[1]。国内常用的嗓音评估是通过嗓音声学分析提供客观量化指标用于嗓音质量的评价，而对患者主观感受未予足够重视，因此，我们通过以下临床随机对照研究提出一种简单易行的主客观评估体系评估嗓音效果。

资料与方法

1 临床资料

60例支撑喉镜显微镜下声带肿物切除术后病理组织学检查结果证实为声带息肉患者,治疗组在术后行常规护理的基础上加阿克森疗法进行嗓音恢复治疗；对照组在术后仅行常规护理治疗。随访1年后有完整嗓音资料的语训组18例，对照组20例。排除标准：无完整嗓音分析随访资料；20岁以下（因为声音不成熟以及变异性较大）。

2 阿克森疗法[1]

阿克森疗法的技术基础是腹式呼吸和节律性发元音，步骤如下：①腹式呼吸；②在腹式呼吸基础上，以缓慢(Largo)、加快(Andante)、4/4 快速(Allegro)3种节律发元音，如ha-a，吸气，ho-o。反复进行；③逐渐过渡到讲话，先重复治疗者短句，再患者自己讲话，最后过渡到对话；④本方法要求语训2周，每周2次，每次20min。然后患者自己在家按照此嗓音训练方法练习3个月完成疗程。

3 评估时间

术后1年后评估疗效。

4 评估方法

4.1 嗓音障碍指数(voice handicap index,VHI)是嗓音相关生活质量评估类别中最被国际认可的指标，VHI-10简化版经徐文等[2]翻译后广泛应用于国内的临床工作中，其通过生理（physical,P）、功能（functional,F）、情感（emotional,E）三个方面评估生活质量，包含10个条目，患者对每个问题打分，“无”打0分；“很少”打1分；“有时”打2分；“经常”打3分；“总是”打4分。总分范围为0～40分，正常人的分数一般在0～4分之间，在本文中超过5分（不含）列为无效，小于5分（含）列为有效。

4.2 主观听觉评估系统采用日本言语语音协会的声音嘶哑评估标准GRBAS系统[3]中的总嘶哑度G（G的稳定性、自然性优于A,S[3]）严重程度分为4度：0为正常,1为轻度,2为中度,3为重度。

4.3 空气动力学评估使用最大发音时间(maximum phonation time MPT)：深吸气后以舒适音调和响度发/a:/音的以秒计的最长时间，测3次，取最长的一个作为结果[4]。

5 数据统计方法

应用SPSS18.0软件，计量数据采用xˉ±s表示，采取独立样本t检验对嗓音分析结果进行分析。

表1 对照组及治疗组1年后VHI、GRBAS、MPT结果分析比较

讨论

声带息肉是喉科常见嗓音疾病，有报道表明声带息肉发病率占嗓音病首位。其症状主要是声嘶，喉镜检查发现声带边缘突起，以致发音时声带闭合不全。最常见的治疗方法是在中西药物治疗的前提下行支撑喉镜下喉显微手术[5，6]。术后治愈率一般在55%～80%之间，术后复发率在 3.7%～9%之间[7，8]。回顾性分析认为术后用嗓不当和用嗓过度对声带息肉复发影响很大，有报道称因此种原因而导致复发的占总复发人数的57.14%，为声带息肉最常见的复发原因[8]。具体来说息肉复发的原因多为术后不注意声音休息导致用声过度或发音方法不当、错误用声致术后声带充血、水肿等创伤性炎症持续存在，使声带超负荷发音，造成声带局部机械性损伤，引起黏膜固有层水肿和纤维增生，致使息肉或小结复发。说明仅依赖外科治疗切除病理疾患，而没有改变患者过度用声和错误用声的方法，当回到其习惯的发音方式后嗓音恢复不理想甚至息肉复发就成为可能甚至必然。所以发音训练是必不可少的嗓音治疗手段，有学者认为发音训练是多数发声障碍的唯一治疗措施[1]，目前在嗓音外科领域，围手术期的发音训练对于手术疗效、患者预后的作用也越来越得到肯定[9]。一直以来很多学者提出了各种发音训练的方法[10]。阿克森疗法是其中较为合理的一种方法[11]，通过改善气流控制，提高声门的伯努利效应（Bernoulli effect）而从根本上去除病因，恢复嗓音生理状态，达到长期治愈的目的。

嗓音是一种易受情绪、心理等主观因素影响的多维的生理功能，目前已有大量的文章描述了以不同的方法来评估术后嗓音功能恢复，包括临床检查如纤维喉镜、动态喉镜等,和对嗓音物理特征的检查(如声学和空气动力学检查)。以上任何一种检查方法不论其多么有用，只是评估喉功能的某一方面,目前尚无一种较科学实用的喉发音功能评估方法用于临床。且目前国内的研究多以其中某一种或某两种方法对正常或病理嗓音进行分析，未能将主、客观评价有效统一。而嗓音的评估必须是多参数的，将几种检测手段结合，使其对嗓音的评估客观化、科学化和数据化是我们课题的目标之一。嗓音障碍指数(VHI)是目前应用最广的患者对发声障碍自我评估方法，它实用性强、重复性好，被认为是当前评估嗓音疾病患者主观感受的最佳方法。我们使用徐文等[2，12-13]提出的VHI量表中文翻译版来反映患者的主观感受。耳鼻喉专业医师依靠专业知识进行评估而不依赖于仪器的测试,即通过听觉来评估嗓音障碍的程度或分析嗓音质量中最常见的方法即是国际上通用的由日本言语语音学会制定的嗓音障碍GRBAS评估系统[3]。我们用此评估方法反映医生的主观感受。最长发声时间(MPT)简称声时，是在深吸气之后舒适发/a/音或/i/音最长持续时间。声时的测定能定量了解发声能力[14]，还可以定量的推断出声门处究竟有多少呼出气流能有效地转变为声音的音源[15]，故MPT是评估发声效率的良好指标[16]。Solomon等[17]通过研究证实最长声时与喉及气道阻力负相关,声带息肉多为双侧声带前、中1／3交界处对称性隆起，导致发声时声门阻力增加，从而使最长声时缩短[18]，用MPT的延长可以间接证明息肉的好转或消失，这是我们使用的客观指标。将VHI，GRBAS，MPT这3种评价方法综合评估，我们认为较好的达到了多参数主客观统一的评估标准。

事实上，由于人类言语嗓音的复杂性，言语训练在嗓音疾病治疗中具有不可忽视的作用，在本课题中，通过研究可见经过一段时间的发音训练，治疗组在客观发音指标MPT，医师主观听感知评估GRBAS，患者主观感受评估VHI三项上均明显优于对照组(P＜0.05)，证明了阿克森疗法在声带息肉术后的嗓音功能恢复和减少复发上效果明显。另外，在我国广大的基层医院很少配置嗓音分析仪，以至于很难对嗓音病人的治疗效果做出科学有效的分析判断，据此，我们在长期的临床工作中发现用嗓音障碍指数、最大声时和GRBAS评估治疗的疗效，简单方便成本低，且同时兼顾到主观及客观评估。我们认为这样的主客观评估更符合患者社会活动中的实际感受，也更准确的反应了治疗后的实际效果，值得大力推广。

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