儿童喉梗阻1465例的临床分析

赵斯君李赟黄敏龙松良彭湘粤

儿童喉梗阻1465例的临床分析

赵斯君1李赟1黄敏1龙松良1彭湘粤1

目的探讨小儿喉梗阻的病因、临床特点及其处理方法。方法分析1465例不同原因引起喉喉梗阻患儿的临床资料，总结其临床特点及处理方法。结果1465例患儿中会厌、舌根囊肿186例，均在支撑喉镜下行囊肿切除；459例喉及气管异物均成功取出异物，1例因双侧气胸发生死亡；491例急性喉炎及急性喉气管支气管炎，经抗炎、雾化、消肿及支气管镜检等治疗，489例痊愈，2例死亡；314例喉乳头状瘤患儿中312例接受手术治疗，切除肿块喉梗阻改善，2例患儿窒息死亡；15例颈部脓肿患儿行手术切开排脓，14例痊愈。结论小儿急性喉梗阻尽早明确诊断，积极治疗，可有效解除喉梗阻，降低严重并发症发生率。

儿童；喉梗阻

喉梗阻是儿童期常见急症之一，可由多种原因引起，临床以吸气期呼吸困难为主要特征，可出现吸气性喉鸣、声嘶、点头样呼吸、张口呼吸及吸气时三凹征等。我科自2005年7月～2013年5月共收治了1465例有喉梗阻症状的小儿，现就其病因进行分析，报告如下。

资料与方法

1 一般资料

1465例患儿中，男846例，女619例；年龄11天～9岁，平均1.5岁。起病时间：2小时～6月。其中，会厌、舌根囊肿186例（年龄11天～3月，平均1月），均在出生后即刻或数天内出现喉鸣、呼吸困难、吸气时三凹征，无明显声音嘶哑及发热，经直接喉镜、纤维喉镜、CT或MRI等相关检查确诊；喉及气管异物459例（年龄4月～6岁，平均1.5岁），多有明确异物吸入病史，喉异物患儿多有声音嘶哑表现，来院后经纤维喉镜、仿真支气管镜或硬性支气管镜明确诊断；急性喉炎及急性喉气管支气管炎491例（年龄8月～9岁，平均2.5岁），多有上呼吸道感染病史，起病急骤，病情危重，表现为声嘶、喉鸣、气促、吸气时三凹征、犬吠样咳嗽，部分患儿有发热、烦躁、哭吵及精神萎靡等；喉乳头状瘤314例（年龄6月～8岁，平均2岁），均缓慢起病，声嘶、喉鸣及呼吸困难渐进性加重，经纤维喉镜检查发现喉部菜花样新生物，手术后病检确诊为喉乳头状瘤；颈部脓肿15例（年龄11月～5岁，平均2岁），其中6例有鸡骨等异物误吞史，5例起病前有上呼吸道感染病史，经纤维喉镜、颈部侧位片、颈部CT、MRI明确颈部脓肿。其中，咽后脓肿9例，咽后脓肿合并咽旁脓肿6例。

2 诊断标准

所有患儿均存在Ⅱ～Ⅳ度喉梗阻，其中Ⅱ度喉梗阻854例，Ⅲ度喉梗阻605例，Ⅳ度喉梗阻6例。依据诊断标准[1]进行临床分度。Ⅰ度：平静时无症状，哭闹、活动后有轻度吸气性呼吸困难。Ⅱ度：安静时有轻度吸气性呼吸困难，活动时加重，但不影响睡眠和进食，缺氧症状不明显。Ⅲ度：吸气性呼吸困难明显，胸骨上窝、锁骨上窝凹陷，烦躁不安，入眠困难，不愿进食。患儿脉搏增快，血压升高，心跳强而有力。Ⅳ度：呼吸极度困难，由于严重缺氧和二氧化碳潴留，患儿坐卧不安，出冷汗，面色苍白或紫绀，小便失禁，脉搏细弱，心率不齐，血压下降，如不及时抢救，可因窒息及心衰死亡。

3 治疗方法和结果

186例会厌、舌根囊肿均行全麻气管插管，通过支撑喉镜或直达喉镜暴露肿块，尽可能多切除囊肿表面囊壁，经肾上腺素棉片收敛止血或电凝止血。术后，173例患儿拔管后安返病房，13例新生儿患者带管送入新生儿重症监护室，经抗炎、雾化、地塞米松消肿等治疗，患儿喉梗阻症状改善。随访3月，未发现复发者。

459例喉及气管异物患儿，均在全麻下行直达喉镜及硬性支气管镜检，术中成功取出异物。异物种类主要为骨片、花生、瓜子、塑料片等。其中喉异物38例，气管异物421例。术后经系统抗炎、雾化、化痰等治疗，于术后第1～8天出院。术后12例患儿合并气胸、纵膈气肿、皮下气肿，其中合并双侧张力性气胸1例，经抢救无效死亡，其余11例患儿经胸腔闭式引流、纵膈排气等治疗均获得痊愈。

491例急性喉炎及急性喉气管支气管炎患儿，经积极抗炎、雾化、消肿、上氧等治疗，489例患儿获得痊愈，2例死亡。2例死亡病例均为急诊室转送至我科病房途中突发心跳、呼吸骤停，缺氧时间过长导致死亡。其中合并急性纤维素性喉气管支气管炎者8例，均接受全麻下硬性支气管镜检查，术中于声门下、气管内取出胶冻样物质，术后经积极抗炎、雾化、消肿、上氧等治疗，症状逐渐改善。

314例喉乳头状瘤患儿均在全麻支撑喉镜下行喉乳头状瘤摘除术。312例患儿手术顺利切除喉部肿块。其中5例患儿术后因喉水肿，转入重症监护室，待水肿消退后转回普通病房，积极抗炎、雾化等治疗，喉梗阻改善后出院。2例患儿死亡，1例患儿为全麻后患儿气道梗阻发生窒息死亡，另1例患儿为术前发生心跳、呼吸暂停，家长未及时发现，未能抢救成功。

15例颈部脓肿患儿，所有患儿均应用敏感抗生素抗炎治疗，并分别行脓肿穿刺、经口咽后壁切开排脓及颈侧切开排脓术。14例患儿获得痊愈，1例患儿颈部脓肿未能控制，向纵膈侵润，家长放弃治疗。

讨论

小儿出现吸气性呼吸困难，应尽早明确诊断，因为越早确诊，治疗越及时，预后越好。引起喉梗阻的病因较多，常见原因包括喉部急性炎症、喉外伤、喉水肿、喉痉挛、喉部肿瘤、喉部畸形等，但造成小儿期喉梗阻常见病因有所不同，主要为喉部急性炎症、喉气管异物、喉肿瘤、先天性咽部囊肿、颈部脓肿等。不同病因所致喉梗阻临床表现不尽相同，诊治方案及患儿预后亦有所差异。

小儿舌根、会厌囊肿常出生时即存在，逐渐增大，可于出生时或出生后不久即出现呼吸困难或喉鸣，可伴有进食呛咳，常被误诊为先天性喉喘鸣。多通过直接或纤维喉镜检查于舌根或会厌处发现基底较宽、表面光滑、壁薄圆形囊性肿物而明确诊断。治疗原则是在直接喉镜下，将囊壁尽量多切除，以防复发[2]。本组186例患儿均在全麻气管插管下手术切除囊壁，释放囊液后呼吸困难得以缓解。

喉及气管异物患儿常发生于1～5岁患儿，尤其以3岁以下患儿多发[3]，多有明确异物吸入病史，诊断较易；对于部分异物吸入病史不明确的患儿，可结合患儿年龄、病史及体查，通过影像学检查辅助诊断[4]。所有患儿均应在全麻下行直达喉镜及硬性支气管镜检取异物。患儿的疗效与病程长短、病情严重程度、有无并发症及手术医生、麻醉医生的经验、技巧等相关。术前充分准备，术后密切观察病情也相当重要，可及时发现并发症的出现，采取相应治疗措施，避免病情进一步恶化。本组459例患儿中，12例合并气胸、纵膈气肿、皮下气肿的患儿，经过积极抢救，11例患儿成功获得救治，进一步说明了及时发现病情变化、及时干预的重要性。

急性喉炎是指喉黏膜及声带的急性炎症，急性喉气管支气管炎为喉、气管、支气管黏膜的急性弥漫性炎症，多发生于3岁以下小儿。小儿急性喉炎、急性喉气管支气管炎是一类发病急，病情变化很快的疾病，需要引起我们临床医生的高度重视。此病多发于冬春季，小儿发病后，病情严重者可出现不同程度的喉梗阻症状，病情进一步发展，可能因严重缺氧而出现昏睡、昏迷状态，如未能及时处理，可危及生命，应引起高度关注。治疗的关键是保持呼吸道通畅、解除喉水肿。本组病例中即有2例患儿因气道堵塞造成窒息，进而死亡。轻型患儿经积极抗炎、抗病毒、雾化、地塞米松消肿治疗，症状多迅速缓解。但部分急性纤维蛋白性喉气管支气管炎等重型患儿，通过上述治疗后症状未能改善，甚至进行性加重，常需积极行直达喉镜或支气管镜检，术中将堵塞于声门下或气管、支气管内的痂皮及假膜清除干净，呼吸困难方能缓解。对于病情迁延，喉梗阻症状明显患儿，经反复抗感染治疗效果欠佳者，亦应积极行支气管镜检已明确诊断并进一步治疗。

喉乳头状瘤是喉部最常见良性肿瘤，儿童多发生于10岁以下。儿童喉乳头状瘤较成人生长快，常为多发性，且易复发[5]。复发可能与以下因素有关：①手术切除部位病灶残留；②HPV残留或侵袭周围正常组织；③肿瘤种植于邻近黏膜。结合患儿病史、体查及喉镜检查，其诊断多较易。因患儿病情进展，后期可造成严重喉梗阻，给治疗带来巨大挑战。本组1例患儿即因术前患儿突发窒息，家长未及时发现，发生死亡。另1例患儿全麻后气管导管未能插入，窒息死亡。因而对于喉梗阻严重患儿，术前必须行纤维喉镜检查，了解患儿声门堵塞情况。对于堵塞严重患儿，插管前应禁用肌松药。对于复发性喉乳头状瘤患儿，建议定期复查纤维喉镜，避免重度喉梗阻时才行手术治疗，减少手术风险。虽然，喉乳头状瘤尚无有效的根治措施，但手术切除肿瘤后仍可辅助干扰素、西多福韦等治疗，对于延缓病情复发有一定作用。

咽后脓肿为咽后隙的化脓性炎症，因发病机制不同，分为急性和慢性两型，急性占绝大多数，达94.8%，为咽后壁淋巴组织急性化脓所致，多发生于3月到3岁患儿[6]。慢性型多因颈椎结核所致。咽旁脓肿为咽旁隙的化脓性病变，可因邻近组织器官化脓性炎症扩散、外伤、血行感染所致。Nusbaum等[7]报道，儿童头颈部脓肿最常见的病因为化脓性淋巴结炎，其次为异物导致的贯通伤。本组15例颈部脓肿患儿，咽后脓肿9例，咽后脓肿合并咽旁脓肿6例，其中11例患儿起病前有呼吸道感染病史，有异物损伤病史4例，无1例结核性咽后或咽旁脓肿。其中，在儿内科及ICU住院10例，分别诊断为急性胃肠炎、支气管肺炎、化脓性扁桃体炎、脑炎等，经我科会诊，并行颈部CT或MRI后诊断为咽后脓肿或咽旁脓肿，转入我科手术治疗。咽后脓肿或咽旁脓肿治疗原则是一经诊断，尽早手术切开排脓。可根据患儿脓肿部位、范围选择经口或经颈侧切开。所有患儿均应根据药敏结果选用敏感抗生素抗炎治疗。在药敏结果未出前，可根据经验选药。基于儿科特点，氨基糖苷类抗生素、喹诺酮抗生素等属儿童慎用或禁用药物。颈深脓肿常常是需氧和厌氧菌混合感染，而且病情危重，应首选广谱抗生素及抗厌氧菌抗生素。使用抗生素应足量、足疗程。同时，应加强对症、支持疗法。影像学诊断对发现并发症至关重要，应定期复查了解病变进展情况。

快速而准确地诊断小儿喉梗阻，明确喉梗阻的性质、程度是有效救治的先决条件，及早确诊可减少不良后果。正确判断喉梗阻的程度，制订正确的治疗方案，避免因对病情判断不准、治疗措施不当致病情加重或迁延。对有明显吸气性呼吸困难、经一般治疗效果不佳者，应寻找有无其他病因，以免造成漏诊或误诊。

1 黄选兆，汪吉宝，孔维佳.实用耳鼻喉头颈外科学.第2版.北京:人民卫生出版社，2010:447.

2 徐恩明，徐忠强，王智楠.新生儿及婴儿会厌囊肿手术方式的探讨 [J].听力学及言语疾病杂志，2012，4（20）: 347-348.

3 黄选兆，汪吉宝，孔维佳.实用耳鼻喉头颈外科学.第2版.北京:人民卫生出版社，2010:560.

4 吴显阳，赵珑.多层螺旋CT和同层动态CT电影扫描对小儿气管异物的诊断价值 [J].中国医学影像技术，2010，1（26）:86-88.

5 黄选兆，汪吉宝，孔维佳.实用耳鼻喉头颈外科学.第2版.北京:人民卫生出版社，2010:483.

6 黄选兆，汪吉宝，孔维佳.实用耳鼻喉头颈外科学.第2版.北京:人民卫生出版社，2010.334.

7 Nusbaum AJ,smpm,rothschild MA,et at.Recurrence of a deep neck infection：a clinicalindication of an underlying congenital lesion[J].Arch0tolaryngol Head Neck Surg，1999，125：1379-1382.

(收稿:2014-08-01 修回：2014-08-20)

The clinical analysis of 1465 laryngeal obstruction in children

ZHAO Sijun,LI Yun,HUANG Min,LONG Songliang,PENG Xiangyue
Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery,Children’s Hospital of Human Province, Changsha,410007,China

ObjectiveTo evaluate the clinical etiopathogenisis，the characteristic，the diagnose and the treatment of laryngeal obstruction in children.Method1465 cases with laryngeal obstruction were reviewed.Result186 cases of congenital vallecular cyst and tongue base cyst were treated by undertaken endoscopic，459cases with foreign body in larynx or trachea removal of foreign body successfully，1 case dead because of bilateral pneumothorax，491cases with acute laryngitis or acute laryngotracheal bronchitis，among 489 cases were recovery who treated by antiinflammatory，atomization，detumescence and bronchoscopy，2cases dead.314 cases with laryngeal papilloma，among 312cases received surgery and improved laryngeal obstruction.15cases with abscess of neck，among 14 cases undertook purulent discharge were recoveryed.ConclusionThe early diagnosis and active treatment of laryngeal obstruction in children was important，and removal of laryngeal obstruction，lower incidence rate of severity complication.

Children；laryngeal obstruction

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.04.012

1 湖南省儿童医院耳鼻咽喉头颈外科（长沙，410007）

赵斯君，主任医师.Email:zhaosj3991@sohu.com