脑血管病与精神心理障碍

毕晓莹

神经病学与精神病学虽然被分为2个独立学科，但其疾病一直存在着相互交叉、相互交融的领域，如脑血管病、阿尔茨海默病、帕金森病、多发性硬化等常见的神经系统疾病病程中均可出现不同程度的精神心理障碍症状，在原有疾病的基础上给患者及其家人带来额外的痛苦和负担。精神心理障碍的发生大都与大脑高级中枢功能障碍有关，不同部位的神经损伤，往往可合并或伴随相应的精神和心理改变。脑血管病作为最常见的一类神经系统疾病，具有高发病率、高致残率、高致死率的特点，其中全球每年约有1600万新发卒中患者，而我国近5年全国人口卒中标准化发病率年增长率为13.19%，其所引起的脑组织器质性病变进而导致的精神障碍亦愈发普遍，并可显著影响卒中患者的预后和自理能力。因此，关注和研究脑血管病患者的精神心理障碍对提高疾病的预期治疗效果及改善患者的生活质量具有重要意义。本期专刊将针对脑血管病相关精神心理障碍的一系列研究，在神经病学和精神病学的共同平台上寻找新的突破。

1 脑血管病与抑郁

抑郁是脑血管疾病所伴发的精神心理障碍中常见的症状之一，同时也被认为很可能是导致卒中发生的一项独立危险因素。卒中后的精神障碍症状以卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）最为常见，来自两项有关PSD患病率的荟萃分析数据表明，约有1/3卒中后生存患者会发生PSD[1-2]。我国目前尚缺乏统一规范的PSD诊断方法，通常采用多种抑郁量表对患者进行评测来进行判断，但临床上卒中患者的失语、疾病感缺失、认知障碍等均会影响问卷和量表调查的实施，使量表测评结果的可靠性和全面性不足，因此检查的漏诊率较高，有报道PSD在非精神科医生诊断的漏诊率达50%～80%。此外，PSD与卒中较高的复发率密切相关，且在生存分析研究中伴有PSD患者的死亡风险较无PSD者显著升高[3-4]。因此，准确诊断和有效治疗PSD是卒中二级预防的一个重要方面。据此，来自美国和欧洲的有关卒中康复的指南均推荐对PSD患者采取抗抑郁药物治疗策略，包括使用5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin-reuptake inhibitors，SSRI）或杂环类抗抑郁药物[5-6]。但2项来自Cochrane实验室的有关抗抑郁药物在PSD中疗效的系统综述发现，包括SSRI在内的抗抑郁药物对其抑郁症状的改善并不十分明显[7-8]。提示PSD可能存在对抗抑郁药物疗效不甚敏感的现象，而使用抗抑郁药物治疗是否能降低卒中复发以及改善预后延长生存期尚不明确，仍有待进一步研究。

近年来的研究发现，抑郁症状还与脑小血管疾病（small-vessel disease，SVD）密切相关，且可能为患者的首发症状。由于SVD的主要特征为供应脑白质及皮质下灰质的小穿支终末动脉病变所致的腔隙性梗死和白质疏松，随着磁共振影像学研究的进展和不断深入，以磁共振T2序列高信号为特征的脑白质损伤（white matter lesions，WMLs）被认为是导致抑郁症状的重要病理基础。一项横断面研究发现，在没有肢体残疾等运动功能障碍条件下，SVD抑郁发生与磁共振弥散张力成像（diffusion tensor imaging，DTI）下的脑白质超微结构损伤相关，进一步证实了WMLs在脑血管疾病中抑郁发生的重要作用[9]。Alexopoulos和Krishnan等[10-11]所提出的血管性抑郁（vascular depression）假说也认为皮质与皮质下的信息联系通路破坏是缺血性损伤加重或促进抑郁症状发生的潜在因素。

目前有关脑血管病导致抑郁发生的机制尚不明确。Robinson等[12]首先提出卒中后脑内神经营养因子及5-羟色胺核团与皮质联系通路破坏所导致的单胺类神经递质传递减少在PSD的发生中起主要作用。随后Robinson等[13]在单胺理论基础上又提出了脑缺血所导致的多种炎性细胞因子产生过多是造成5-羟色胺耗竭的原因，即缺血性炎症反应是抑郁产生的主要病理生理机制。但无论是炎性假说还是神经递质假说仍有待更多的基础和临床实验研究进一步地验证和补充。

2 脑血管病与认知障碍

脑血管病所伴发的认知功能受损近年来成为新的研究热点，以WMLs为特征的SVD同样被认为是导致血管性认知障碍的最常见原因[14]。由于在临床中认知障碍的筛查方法目前并未普遍应用，故血管性认知障碍（vascular cognitive impairment，VCI）在脑血管病的诊治中极易被忽视，但VCI可进一步发展为血管性痴呆（vascular dementia，VD），给患者及其家庭带来额外的负担。蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）被认为是在脑血管病中筛查VCI的理想工具，与简易精神量表（mini mental state examination，MMSE）不同的是，它还包括了对注意力、精神运动速度以及执行能力方面的检测[15-17]。SVD中的脑白质微小损害与MoCA的评分密切相关[18]。SVD导致VCI的机制尚不明确，最新的研究对腔隙性脑梗死和脑白质疏松的DTI结果进行分析后认为，脑内神经网络结构破坏引起的信息传递效率降低是SVD中认知障碍的重要原因[19]。有研究通过阻断自发性高血压大鼠一侧颈动脉观察到了与SVD致血管性认知障碍相似的脑白质病变，术后通过连续给予米诺环素抗炎干预后动物的脑白质病变及认知行为均显著好转，提示缺血介导的神经炎症可能参与了脑白质病变的发生[20]。但其具体的信号通路等病理生理机制仍有待在接下来的研究中进一步予以解答。

认知障碍与卒中的发生关系同样十分密切。有荟萃分析对一系列队列研究分析后发现，认知障碍与卒中发病风险显著相关，特别是缺血性卒中与致死性卒中[21]。而卒中所导致的脑组织结构破坏也是导致血管性认知障碍发生的重要原因。据相关研究报道，卒中后认知功能障碍的发病率达30%～50%，荟萃分析后的结果显示，10%的患者在首次发生卒中后的第一年内发展为痴呆，而在复发性卒中有1/3患者出现痴呆[22]。患者如在卒中发病前已有脑白质损伤则卒中后更易出现认知功能损害[23]。此外，伴有血管性痴呆或执行功能障碍卒中患者的卒中后功能恢复也明显下降[24]。因此，认知障碍与卒中可互为因果，形成恶性循环，为临床的预防和治疗带来困难。越来越多的证据提示对卒中复发有效的二级预防策略可以减少卒中后的认知障碍及延缓其向痴呆的进展，早期的识别认知障碍并对脑血管危险因素进行积极地控制是目前重要的治疗策略。而在MoCA和MMSE等量表筛查检测基础上，建立更加方便可靠适合国人的检测工具，以快速准确发现临床脑血管病患者的认知损害，相关研究工作同样必要。

近年还有研究发现，在短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）的患者中，有超过1/3的患者在发病后3个月内出现超过一个认知域的功能障碍[25]。但目前导致TIA后出现认知障碍的原因不明，且这种认知障碍是否会不断进展或仅为暂时性也不十分清楚。有动物实验研究发现，短暂性的脑组织局灶缺血即可导致少突胶质细胞的损伤及髓鞘丢失[26]。因此，TIA后的认知功能障碍可能也与脑白质损伤所引起的神经元信息传递障碍有关，但仍有待通过对脑组织显微结构的损害及血管病变特点进行更深入的研究以及对TIA患者认知功能障碍长期的随访观察予以解答。

3 脑血管病与精神症状

精神病通常指思维内容的严重紊乱，常包括一种或多种妄想观念、幻觉和思维混乱症状。在脑血管病中，其主要发生于卒中患者，特别是脑梗死急性阶段以及皮层下梗死。研究者一般通常采用神经精神量表（neuropsychiatric inventory）来对卒中患者进行幻觉调查研究，而非使用阳性和阴性症状量表（positive and negative symptom scale）和简明精神症状评定量表（brief psychotic rating scale）。但并无文献报道何种量表更适用于卒中后精神症状的评估。国外的研究报道，约6.7%的患者在卒中后可出现精神症状，其中位发病时间为卒中发病后的6.1个月[27]。脑血管病并发精神障碍的临床表现多种多样，其中表现为单独的精神症状更为常见，卒中患者精神病症状可在局部缺血性损伤中持续被观察到，特别是右侧大脑半球缺血性损伤更易出现妄想[28-29]。右侧额下回损坏的卒中患者更易出现持续的精神症状[30]。而右侧颞叶后部的损害与幻觉更相关。因此，对于临床上右侧半球梗死的患者，其精神症状更应予以关注并及时地识别。卒中后的精神症状还要与非脑血管因素引起的精神障碍相关疾病进行鉴别，如低血糖症、低钠血症，还有药物副作用等，有报道提示第三代头孢菌素可导致以兴奋为特点的一过性精神症状。

与抑郁和认知障碍相类似，精神疾病也可影响患者卒中后的康复。研究发现，患者在发生卒中前患有精神疾病不易接受合理的康复治疗，从而影响其卒中后多方面的康复[31]。而卒中前存在精神疾病的患者更易在卒中后出现妄想症状[30]。另外，在一项回顾性队列研究中发现，精神病是与高死亡率显著相关的唯一神经精神疾患[27]。因此，对精神病及其相关症状早期有效地干预可能有助于卒中患者的预后，国内外研究认为对卒中后的精神症状早期介入康复护理，能够使患者最大限度地恢复躯体功能，可以为回归家庭和社会打好基础。但尚缺乏对卒中后精神症状预防和治疗的临床实验研究来提供可靠的证据。

4 其他

除了上述三类精神心理障碍外，焦虑、疲劳、情感淡漠、躁狂、人格障碍等精神心理障碍在脑血管疾病中均有报道。临床中这些症状可通过汉密尔顿焦虑量表、自我报告疲劳量表、淡漠评价评定量表等工具进行识别及评估预后。目前部分有关焦虑治疗的研究认为抗抑郁药物结合心理疗法可能有助于减少焦虑症状的发生，但尚缺乏足够来自荟萃分析的结论指导临床实践[32]。疲劳和情感淡漠常常被认为是与抑郁相关的症状，情感淡漠可加重卒中后的功能障碍，且使发生抑郁的风险增加，但同样缺少充足的证据来支持对卒中后情感淡漠的治疗。而在有关疲劳的预防和治疗的研究中，纳入3项随机对照实验的Cochrane协作组系统综述显示，针对卒中后疲劳的预防和治疗策略均未见显著效果[33]。因此，相关的临床研究亟待有效地开展以为临床治疗提供可靠的指导。

5 总结

近年来，越来越多的研究认识到脑血管病与精神心理障碍的密切联系，除肢体功能障碍外，脑血管病所伴的精神心理障碍逐步受到重视。研究还发现两者时而互为因果，部分精神心理症状与脑血管病的发病及预后密切相关[34]。此外，多种精神心理症状也相互影响，如抑郁常与焦虑同时存在、疲劳是抑郁和焦虑症状的一种表现、情感淡漠与抑郁和认知障碍有关。因此，临床上对精神心理症状的识别具有一定困难，目前已有多种精神心理量表作为筛查和识别这些症状的工具，利用这些量表能够早期快速地识别精神心理症状并评估治疗效果，具有重要的临床和科研意义。然而，有关精神症状的研究多为发病情况的流行病学研究以及治疗和预后的临床研究，还缺乏能够为指导临床决策提供可靠证据的高质量的大型临床实验。同时，有关精神心理障碍发病机制的基础性研究也较缺乏。随着临床上对脑血管病与精神心理障碍关系的理解和认识不断深入，相信未来会有更多跨学科的合作性研究来解决临床上的这些疑惑和需求。

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