骨内输液的临床应用进展

蒋慧 王芳 胡兴录 张丹 姜颖 肖红

骨内输液的临床应用进展

蒋慧 王芳 胡兴录 张丹 姜颖 肖红

骨内输液已在国外急救中广泛使用，国内发展相对滞后，本文拟介绍骨内输液的临床应用进展，旨在引起国内对骨内输液技术的关注，为骨内输液在国内的实践奠定一定的理论基础。

骨内输液；应用进展；静脉输液

骨内输液(intraosseous infusion，IO)是利用骨髓腔内丰富的血管网，将液体和药物输入血液循环的一种紧急替代给药途径[1]。在急救中，外周静脉通路收缩塌陷的危重症者，建立静脉通道十分困难[2]，IO作为一种替代途径，由于其简单、耗时少、成功率高，已被国外急救组织广泛应用[3]，国内报道还不多见，主要原因可能是对IO认识不足。本文介绍了IO的发展、机制、适应证、禁忌证及护理等方面，为IO在国内的推广提供信息支持。

1 IO的发展历程

IO已有很长的历史。1922年Drinker[4]发现灌注到骨髓腔内的物质能很快被中枢循环系统吸收，提出了胸骨可作为输血部位的设想；1934年Josefson[5]首次报告了通过胸骨输液治疗恶性贫血的成功案例；1942年Papper[6]发现IO到达中央循环的速度与中心静脉输液速度相似。但随着材料的进步、气管内、心脏内，腹腔内等其他给药途径的开展，IO逐渐不被重视。后来在急救中发现，一些患者难以迅速建立静脉通道，死亡率较高，直至1984年JamesOrlowski博士发现印度广泛应用IO来挽救霍乱的患者，IO才重新引起人们的重视[7]，逐渐取得了较为完善的研究，目前IO已被多数欧美国家的医疗机构列为培训急救人员的基本内容之一[8]。

2 IO的机制

骨髓腔是由很多的非萎缩性静脉网组成，经中央管、滋养静脉和穿支静脉与血液循环相通[9]。骨髓腔因被骨性结构所包围，血流量相对恒定[10]，当外周静脉网发生塌陷或关闭时，骨髓腔内的静脉网不会塌陷，能像海绵一样快速吸收灌注到其周围的液体，并将其快速转运到体循环中[11]，有研究表明IO的药代学、药动学与静脉用药相似，其效果相当于中心静脉输液，能达到快速大量扩容的目的[12]。

3 适应证及禁忌证

IO主要用于不能快速建立静脉通道的紧急情况下，如心脏骤停、休克、大面积烧伤、败血症等[13-14]。IO较早主要应用于儿科，赵再召等[15]对15例危急症患儿采用IO，效果良好。近年来IO逐渐应用于成人抢救，欧洲复苏指南[16]提出，在无法快速建立血管通路的情况下，应立即行IO，以恢复正常循环。赖春晓等[17]对58例创伤所致低血容量性休克成年患者采用IO，有效降低了死亡率；龙辉[18]对23例有吸毒史的休克患者采用IO，取得了满意效果。

在紧急情况下，IO并无绝对的禁忌证。穿刺应避开骨折、蜂窝组织炎、烧伤、成骨不全的部位，骨质硬化症、骨质疏松症、菌血症等不能进行穿刺[19]。腹部外伤和骨盆骨折者，因下腔静脉通路受损，经胫骨或股骨穿刺的IO，可能不能达到有效的补液[20]。

4 并发症

IO的并发症不常见，主要的并发症有骨髓炎、皮下脓肿、脂肪栓塞等，最常见的并发症是液体外渗，严重可发生筋膜室综合征[21]，主要与穿刺技术和装置的选择等有关。最严重的并发症是长时间输液引起的骨髓炎，但发生率较低，有研究报道4 270例患者中仅27例发生骨髓炎，占0.6%[22]。

5 操作相关问题

5.1 穿刺部位 临床最多采用的是胫骨近端(胫骨粗隆下方1～3 cm的扁平前内侧面)，此位置表浅，有明显的体表标志且不影响心肺复苏。胸骨、胫骨远端、股骨远端、肱骨近端、髂骨等部位可作为备用位点，根据患者年龄、体形及病情等进行选择。Bielski RJ等[23]通过实验发现IO对骨骺几乎没得损害，Claudet I等[24]发现只要穿刺针妥善安置，对儿童胫骨的生长没有长期影响。

5.2 装置的选择 国内由于成本一般使用腰穿针或骨穿针进行穿刺，配以静脉输液装置。国外分为手动穿刺针和机械穿刺针，前者如Jamshidi针、Sur-fast针和Die&man改良针[9]等，多用于3岁以下幼儿。机械穿刺针常用的有FAST1(First Access for Shock and Trauma)输液器、骨输液枪(Bone Injection Gun，BIG)和EZ-IO。

5.2.1 FAST1 FAST1是用于胸骨的IO机械装置，专用的定位装置可以确定穿刺位点，通过手动加压将针头插入位点，针头底部的针床可控制穿刺的深度，最新的设备也不再需要特殊工具来移除[25]。

5.2.2 BIG BIG是一种利用弹簧加压设备的自动骨内注射器，深度可以在0.5～1.5cm进行调节，除了11个月以下的婴儿外，均可实现快速、安全的骨髓静脉穿刺[26]，穿刺位点为近端胫骨和近端肱骨。

5.2.3 EZ-IO EZ-IO是一种电动驱动的IO钻，可将空心针直接钻入骨内，但需注意固定穿刺位点，控制穿刺方向，以落空感作为进入骨髓的标志。穿刺部位有胫骨近端、胫骨远端和肱骨近端等[25]。

6 IO的护理

6.1 操作要点 严格遵循无菌操作原则，避免局部感染。动作迅速、用力适当，避免在同一部位反复穿刺，穿刺有落空感并能抽出少量骨髓，确定穿刺针在骨髓腔内方可连接输液器，妥善固定，避免移位、滑脱和污染。为了保证输液速度，一般常压下为40～100滴/min，加压下可达200滴/min[27]，甚至可以采用双侧输入。在输注过程中，注意观察穿刺部位有无肿胀或液体外渗，管道是否通畅，严密观察生命体征变化。

6.2 持续时间 IO一般不作为长期输液之用。待病情好转，静脉通道建立良好后应尽早停止IO，以免增加感染的机会。局部消毒拔针后用无菌纱布包扎，并注意观察局部有无出血、肿胀、感染以及下肢活动情况等。

7 小结

IO具有快捷安全、成功率高、便于掌握等特点，对于无法及时建立静脉通道的患者，不失为一种有效的抢救技术。国内此领域的研究明显滞后，应用并不多见，国内目前尚无生产IO设备的厂家，进口价钱昂贵，阻碍了IO在国内的发展，因此应当加强对这一领域的深入研究，加强人员培训，以促进我国IO技术的发展，对提高我国医疗急救水平有着积极的意义。

[1]Sommer A，Weiss M，Deanovic D，et al.Intraosseous infusion in the pediatric emergency medical service.Analysis of emergency medicalmissions1990-2009[J].Anaesthesist，2011，60(2)：125-131.

[2]Paxton JH，Knuth TE，KlausnerHA.Proximalhumerusintraosseous infusion：a preferred emergency venous access[J].J Trauma，2009，67(3)：606-611.

[3]Fowler R.，Gallagher JV，Isaacs SM.The role of intraosseous vascularaccess in the out-of-hospitalenvironment(resource document to NAEMSP position statement)[J].Prehosp Emerg Care，2007，11(1)：63-66.

[4]DrinderCk，DrinkerKR，Lurid CC.Thecirculation in the mammalian bone marrow[J].Am J Physiol，1922(62)：1-921.

[5]Josefson A.A new method of treatment：intraosseous injections[J].Acta Med Scand，1934(81)：550-564.

[6]PapperE.The bone marrow route forinjecting fluids and drugs into the general circulation[J].Anesthesiology，1942，3(3)：307-313.

[7]苏迅，李新华.骨髓腔内注射技术在灾难医学救援工作中应用展望[J].中国误诊学杂志，2008，8(32)：7825-7827.

[8]Sawyer RW，Bodai BI，Blaisdell FW，et al.The current status of in-traosseous infusion[J].Am Coll Surg，1994，179(3)：353-360.

[9]赵云飞，黄淦，禹宝庆.骨内输液及其在院前现场救治中的应用[J].创伤外科杂志，2014，16(3)：279-282.

[10]罗红艳，张春琴.骨髓腔输液在我国的临床应用进展[J].护理实践与研究，2012，9(8)：123-124.

[11]王贵波.骨内给药输液研究进展[J].中国急救医学，2001，21(8)：489-491.

[12]LarabeeTM，CampbellJA，Severyn FA，etal.Intraosseous infusion of ice cold saline islessefficaciousthan intravenous infusion for induction of mild therapeutic hypothermia in a swine model of cardiac arrest[J].Resuscitation，2011，82(5)：603-606.

[13]Lingner M，Niederer O，Majolk J，etal.Case report-Intraosseous infusion as an alternative solution in the therapy of septicaemia in an adult[J].Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther，2014，49(2)：100-103.

[14]Helm M，Schlechtriemen T，Haunstein B，et al.Intraosseous infusion in the German Air Rescue Service：Guideline recommendations versus mission reality[J].Anaesthesist，2013，62(12)：981-987.

[15]赵再召，凌云，倪萍，等.骨髓腔输液用于危急症患儿急救的效果观察[J].护理与康复，2011，10(7)：598-599.

[16]Biarent D，Bingham R，Eich C，et al.European Resuscitation CouncilGuidelinesforResuscitation 2010 Section 6.Paedi-atric life support[J].Resuscitation，2010，81(10)：1364-1388.

[17]赖春晓，侯霞，袁雪晖，等.创伤致低血容量性休克患者采用骨髓输液的急救护理[J].护理学报，2011，18(16)：53-54.

[18]龙辉.骨髓输液在有吸毒史急诊休克患者中的应用[J].齐鲁护理杂志，2011，17(9)：13-14.

[19]夏英华，朱建英.国外骨髓腔输液的发展与应用现状[J].护理管理杂志，2013，13(11)：798-799.

[20]鞠家玉，刘萍.骨髓内输液在儿科急救中的应用[J].中国民康医学杂志，2003，1(8)：485-486.

[21]Atanda A，Statter MB.Compartment syndrome of the leg after intraosseous infusion：guidelines for prevention，early detection，and treatment[J].Am J of Orthop(Belle Mead NJ)，2009，37(12)：E198-E200.

[22]Hurren JS，Dunn KW.Intraosseous infusion for burns resuscitation[J].Burns，1995，21(4)：285-287.

[23]Bielski RJ，Bassett GS，FidelerB，et al.Intraosseous infusions：effectsontheimmaturephysis——anexperimental model in rabbits[J].J Pediatr Orthop，1993，13(4)：511-515.

[24]Claudet I，Baunin C，Marcoux MO，et al.Long-term effects on tibialgrowth afterintraosseousinfusion：a prospective，radiographic analysis[J].Pediatr Emerg Care，2004，19(6)：397-401.

[25]Weiser G，Hoffmann Y，Galbraith R，etal.Currentadvances inintraosseous infusion-a systematic review[J].Resuscitation，2012，83(1)：20-26.

[26]Isayama K，NakataniT，Tsuda M，etal.Currentstatusof es-tablishing a venous line in CPA patients by emergency life-saving techniciansin the prehospitalsetting in Japan and aproposal for intraosseous infusion[J].Int J Emerg Med，2012，5(1)：2.

[27]王会凤，谭进会，程兴东.骨髓腔内输液及护理在小儿急救中的应用[J].海南医学，2009(S3)：321-323.

2014-09-17)

1005-619X(2015)01-0038-03

10.13517/j.cnki.ccm.2015.01.014

610072成都中医药大学护理学院