第50届美国胸外科医师学会年会普胸外科大数据外论文集锦

范梦颖支修益陈克能

第50届美国胸外科医师学会年会普胸外科大数据外论文集锦

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除大数据报告外，第50届美国胸外科医师学会（Society of Thoracic Surgeons，STS）年会还有44篇普胸外科的报告，其内容涵盖的领域正是目前胸外科，尤其是胸部肿瘤外科从外科学到肿瘤学的热点内容：①电视辅助胸腔镜手术（video－assisted thoracoscopic surgery，VATS）与开放肺切除术的全方位比较研究；②早期肺癌手术或放疗的争论；③临床Ⅲ－N2期淋巴结的病理诊断重要性；④多原发肺癌及转移性癌的治疗；⑤影像学对特殊早期肺癌的认识；⑥肺外科新技术的研究；⑦食管外科仍以胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）的治疗及食管腺癌的治疗为主。我们在此做一简介，供大家参考。

一、肺部疾病

1．VATS与开放手术

来自韩国的Kim等对“VATS肺叶切除术”作了报告。2012年至2013年该院行单孔VATS肺叶切除术60例，切口位于腋中线第5肋间3～5cm，其中4例术中附加第二切口，2例中转开胸。每例患者平均清扫淋巴结数为（21．3±10．1）个，术后胸管拔除时间为（4．7±1．8）d，围术期无并发症和死亡病例。该研究认为单孔VATS在肿瘤学及外科学上安全可行。

来自Duke的Berry等对“VATS与开胸手术治疗肺癌的疗效”作了研究。1996年至2008年该院前瞻性数据库收集病例1 198例，其中行VATS 614例，开胸584例。经匹配后多因素分析发现手术方式与生存无相关，而年龄梯度（HR为1．02／年）、病理分期（HR为1．57／期）和男性（HR为1．30）是预后不良因素。该研究认为VATS肺叶切除术治疗肺癌不差于传统开胸手术。

来自麻省总院的Zhou等对“VATS肺叶／肺段切除术中淋巴结切除形式”作了研究，总病例数550例。2006年至2012年该院收治肺叶切除术患者494例，肺段切除术患者56例，中位随访时间2．7年。多因素分析显示仅淋巴结站数≥3是无病生存期（disease－free survival，DFS）与总生存率（overall survival，OS）的独立预后因素。两组患者的阳性淋巴结数目与转移率均无统计学差异；切除淋巴结数≥10枚时DFS和OS也无统计学差异。该研究认为淋巴结清扫站数的预后意义大于淋巴结清扫个数。

来自斯隆－凯特琳肿瘤中心（Memorial Sloan－Kettering Cancer Center，MSKCC）的Rizk等对“VATS与传统开胸术后的疼痛与生活质量”作了比较，总病例数206例。2009年至2012年行VATS患者132例，开胸术患者74例。对围术期和术后12个月分4个时间点进行疼痛指数和SF－36健康调查，对于生活质量评估采用躯体评分和心理评分。结果显示两组评分相似，但VATS疼痛指数更低。该研究认为在术后1年内，VATS与开胸生活质量相当，但疼痛指数VATS手术稍好。

来自Sheba的Nun等对“传统开胸手术和VATS辅助小切口手术（video－assisted limited thoracotomy，VALO）治疗肺上沟瘤的术后恢复”作了对比研究。1990年至2013年该院收治肺上沟瘤19例，其中行传统开胸术10例，行VALO 9例。传统开胸术患者中2例因肺炎行机械通气，行VALO患者无并发症；两组患者的手术时间比较无统计学差异；VALO组住院时间短于开胸手术组［（9±2）d和（16±4）d］；VALO组疼痛评分低于传统开胸术组；两组患者5年生存率比较差异无统计学意义。该研究认为VATS辅助小切口治疗肺上沟瘤术后恢复好于传统开胸术。

来自Odense的Eckardt等就“VATS与开胸手术切除肺转移瘤”作了双盲对照研究，总病例数72例。CT共发现112个可疑转移结节，其中99个结节在VATS术中可触及并行开胸术进行证实。但开胸术额外发现50个新结节，其中20个为转移，29个为良性，1个为原发肺癌。该研究认为开胸术较VATS能发现更多的肺结节。

2．肺癌手术与放疗

来自美国的Gordon对“Ⅰ期非小细胞肺癌（non－small cell lung cancer，NSCLC）立体定向放射治疗（stereotactic body radiation therapy，SBRT）”作了研究。2007年至2010年，该院对因内科原因不能手术而接受SBRT的34例患者进行观察，中位随访时间为35．9个月（7～67个月）。其中19例（55．9%）存活，15例（44．1%）死亡；原发瘤疾病进展（progressive disease，PD）6例（17．6%），部分缓解（partial response，PR）／疾病稳定（stable disease，SD）28例（82．4%）；7例（20．6%）出现放射野外淋巴结转移，12例（35．3%）局部复发或远处转移。该研究认为SBRT在Ⅰ期NSCLC中的局部控制率较好，但随访中局部复发仍需关注。

来自于Weill Cornell的Port等对“楔形肺切除和SBRT治疗早期NSCLC”进行了匹配对比分析。2001年至2012年该院临床ⅠA期NSCLC患者99例，匹配后楔形切除（W）组38例，楔形切除＋近距离放疗（WB）组38例，SBRT组23例；中位随访时间为20个月。总复发率SBRT组（35%）显著高于W组（5%）或WB组（16%）。W组、WB组和SBRT组的3年OS分别为62%、72%和75%。单因素分析显示：男性、SBRT和肺功能差是死亡与复发的不良预后因素；多因素分析显示：男性和SBRT是死亡与复发的独立不良预后因素。该研究认为SBRT治疗ⅠA期NSCLC患者的总复发率高于楔形肺切除组，楔形切除联合近距离放疗不能降低复发率或提高总生存率。

来自Swedish的Vallieres等对“术前不同放射剂量在‘三联治疗’Ⅲ期NSCLC的疗效”做了对照研究。2004年至2011年该院对ⅢA－N2期行诱导放化疗后手术共61例，其中放射剂量60Gy组31例，＜60Gy （45～54Gy）组30例。结果显示60Gy组放疗并发症发生率于低剂量组，以放射性食管炎最明显；两组术后并发症发生率相似；两组在病理完全缓解（pathological complete responses，pCR）与纵隔淋巴结清除率（mediastinal nodal clearance，MNC）上差异无统计学意义（pCR分别为23%和26%，P＝0．41；MNC分别为57%和64%，P＝0．51）；两组间DFS和OS比较差异也无统计学意义。该研究认为N2术前进行放化疗，预后并不优于单一化疗。

3．纵隔淋巴结评估

来自Minnesota的Andrade等就“纵隔镜与EBUS－TBNA的成本”作了比较，总病例数148例。收集该院2007年至2009年行纵隔镜检查者39例，行EBUS－TBNA检查者89例，两项均检查者20例。比较两种检查的成本，结果发现行纵隔镜检查的成本（2 356美元）低于EBUS－TBNA（2 503美元），但每例产生的医疗废物（6．1磅）多于EBUSTBNA（1．9磅）。该研究认为两者均需要改进，以减少医疗成本和医疗垃圾。

来自Montreal的Frechet等对“纵隔淋巴结分期手段”进行了比较。收集该院2006年至2012年采用不同纵隔淋巴结分期手段的病例997例，结果发现CT与PET－CT检测纵隔淋巴结的敏感度分别为18．9%和33．8%，特异度分别为94．9%和93．8%；而超声内镜引导下经气管细针穿刺活检术（endobronchial ultrasound－guided fine－needle aspirations，EBUS－FNA）和超声内镜引导下经消化道细针穿刺活检术（endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration，EUS－FNA）的敏感度与特异度（72．7% 和100%，51．9%和100%）均优于CT和PET－CT。该研究认为应鼓励有创方式行纵隔淋巴结分期。

来自Alabama的Nasir等就“EBUS对新辅助治疗后NSCLC纵隔淋巴结（N2）重新分期的准确性”作了研究，总病例数38例，其中32例行EBUS再分期后手术。结果显示EBUS再分期的敏感度和阴性预测值分别为43%和86%。该研究认为EBUS对新辅助治疗后N2再分期的准确性较好。

4．多原发癌、转移瘤

来自MSKCC的Ripley等对“吸烟与非吸烟的Ⅰ期NSCLC术后第二原发肺癌（second primary lung cancer，SPLC）的发生率”作了研究，总病例数2 151。1995年至2012年非吸烟者308例（14．3%），未戒烟或既往吸烟者1 843例（85．7%），结果显示30例（9．7%）非吸烟者与145例（7．9%）吸烟者出现了SPLC，吸烟者与非吸烟者的SPLC累计复发率（cumulative recurrence rate，CIR）比较差异无统计学意义；10年CIR分别为17．9%与23．5%，差异也无统计学意义。该研究认为吸烟与非吸烟者的Ⅰ期NSCLC术后SPLC发生率相似，术后随访应在所有患者中进行。

来自中国的Zhang等就“同时性多发非小细胞肺癌（simultaneous multiple non small cell lung cancer，SMLC）的分子诊断及预后”作了研究，总病例数55例。发现组织学分析与基因突变分析结果完全一致，约98．2%的SMLC患者可通过这两种方法结合来诊断。原发性SMLC的预后与Ⅰ期肺癌相似，而转移性SMLC患者的预后与Ⅱ期肺癌相似。该研究认为可以用组织学及基因突变分析对SMLC患者进行分层以指导治疗。

来自Mayo Clinic的Cho等对“结直肠癌的位置是否影响结直肠癌肺转移瘤切除术后DFS”作了研究。收集该院1985年至2012年收治的结直肠癌626例，按原发瘤部位分为结肠癌组和直肠癌组，结果显示两组的OS比较差异无统计学意义，但5年DFS结肠癌组高于直肠癌组（67．2%和60．1%）。Cox多因素分析显示直肠癌（HR＝1．39）和多发转移（＞3个，HR＝1．41）是大肠癌肺转移瘤切除术后DFS的独立影响因素。该研究认为原发瘤部位与DFS相关，直肠癌肺转移预后较结肠癌肺转移差。

5．肺癌影像学

来自Montreal的Tahiri等就“外科医生术前B超诊断肺癌侵犯胸壁的准确性”作了研究。数据来源于加拿大的前瞻性随机研究NCT01206894，总病例数28例。术前由外科医生行B超诊断胸壁侵犯的敏感度为88．9%，特异度为87．8%；而CT诊断的敏感度和特异度分别为66．7%和78．6%。术前由外科医生行B超诊断胸壁侵犯的阳性及阴性预测值分别为80．0%和94．3%，而CT分别为66．7% 和78．6%。该研究认为术前由外科医生行B超检查可以准确地诊断胸壁侵犯。

来自Yamagata的Shiono等对“CT和PETCT在检测Ⅰ期肺癌的侵袭性”作了研究。2004至2013年行手术的315例临床Ⅰ期NSCLC患者，术前均行CT和PET－CT检查，将术后病理出现淋巴结转移、脉管受侵或胸膜侵犯定义为侵袭性肺癌，分析其与病理侵袭性及预后的关系。研究分为四组，A组84例，SUV值＜1．0，不伴实性成分；B组24例，SUV值＜1．0，伴实性成分；C组54例，SUV值≥1．0，不伴实性成分；D组153例，SUV值≥1．0，伴实性成分。术后病理检出侵袭性肺癌的比例分别为2．4%、4．2%、24．1%和37．9%，侵袭性肺癌的检出率随影像学表现的进展增高，5年DFS分别为100%、100%、90．3%和65．7%。该研究认为SUV值低、不伴实性成分者侵袭性小且不易复发，预后良好，可考虑亚肺叶切除。

来自意大利的Galetta等对“肺部小结节的放射性示踪定位技术”作了研究。2007年至2013年术前应用放射性示踪剂99mTc－MAA进行定位者112例，并发症包括无症状气胸23例（20．5%）、肺出血33例（29．4%）以及示踪剂轻度过敏1例（0．9%）。2例γ探针未探测到肺部病变。病变到胸膜的平均距离为12mm（0～39mm）；肺部小结节平均直径9mm（2～24mm）。VATS 70例（62．5%），传统开胸36例（32．1%），中转开胸6例（5．4%）；非实性58例（51．8%），部分实性38例（33．9%），实性16例（14．3%）；病理良性9例（8．1%），恶性103例（91．9%）（原发84例，转移19例）。该研究认为99mTc－MAA可作为肺部小结节术前定位的有效方法。

来自Juntendo的Hattori等对“磨玻璃样结节（ground－glass opacity，GGO）在薄层CT上表现为胸膜侵犯的预后”作了研究。2004年至2012年该院收治的446例患者，均为GGO直径＜30mm、病理为pN0者，其中薄层CT显示实性结节209例（46．9%），部分实性237例（53．1%）。79例（37．8%）例实性者发现胸膜侵犯。多因素分析示胸膜侵犯、结节最大直径、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）水平是纯实性者预后不良的因素。实性者中，无胸膜侵犯者较有侵犯者5年生存率高（81．3%和70．1%）；而部分实性者中，24例（10．1%）存在胸膜侵犯，但预后比较差异无统计学意义。该研究认为GGO是否伴胸膜侵犯与部分实性结节患者的预后无关，应谨慎评估胸膜侵犯在术后分期及辅助治疗中的价值。

来自Vanderbilt的Davis等对“初治肺孤立结节的诊治成本”作了研究。采用社会学分析模型评估导航支气管镜（navigation bronchoscopy，NB）、引导下细针穿刺术（computerized tomography－guided fine－needle aspirations，CT－FNA CT）、正电子发射电脑断层摄影（positron emission tomography imaging，FDG－PET）以及VATS作为初始治疗1．5～2．0cm的肺孤立性结节（solitary pulmonary nodules，SPN）、恶性可能为50%及65%者的检查手段的成本效益差别。对高风险SPN，可获得病灶组织的NB或CT－FNA的经济效益最高；对低风险SPN，NB、CT－FNA及FDG－PET的经济效益相似，VATS楔形切除成本高。该研究认为对高风险SPN，NB或CT－FNA为首选检查。

6．肺外科新技术

来自Louisville的Bousamra等就“呼出气体检测早期肺癌的可行性”作了研究。总研究对象98例，其中吸烟者45例，不吸烟者43例，肺癌者10例，对研究者呼出气体中的多种羟基挥发性有机化合物（carbonyl volatile organic compounds，VOCs）进行分析，结果发现≥3项VOCs升高时对肺癌的预测值为97%，无VOCs浓度升高对肺良性疾病的预测值为90%，所有肺癌患者术后VOCs浓度均降至健康对照组水平。该研究认为呼出气体中特异性VOCs可作为早期肺癌的辅助诊断手段，并可区分良恶性肺部结节。

来自Innsbruck的Vondrys等就“可降解生物气管支架在儿童中的应用”进行了研究。10例因先天或外压造成气管狭窄的患儿共植入20个定制的聚二氧六环酮支架，支架平均直径为9mm（6～14mm），平均长度为15mm（13～70mm），所有患者的气管狭窄均得以缓解，未发生与支架相关的出血或穿孔病例。仅1例患者死于与支架无关的疾病，其余9例患者从初次支架植入至随访满3年时一般状况均良好。该研究认为对于因先天或外压导致气管狭窄的患儿，聚二氧六环酮支架可安全替代金属或硅胶支架。

来自意大利的DAndrilli等对“自体肺静脉移植重建肺动脉”作了研究。作者对2009年至2012年因中央型肺癌接受肺动脉袖式切除的9例患者应用切除的肺静脉行肺动脉重建，结果术后无死亡病例，并发乳糜胸、房颤、肺不张各1例，未出现与动脉重建相关的并发症。术后每6个月行一次CT检查，平均随访时间为（32．6±12．4）个月（6～42个月），所有患者均存活。该研究认为自体肺静脉移植是行肺动脉重建的理想选择。

来自Juntendo的Banno等就“上腔静脉完全切除重建后抗凝剂的应用”进行了研究。2008年至2013年共12例患者接受了膨体聚四氟乙烯（expanded polytetrafluoroethylene，ePTFE）人造血管置换，共置入21条人造血管，术后患者均未使用抗凝剂。中位随访时间为474（7～1613）d，共3条（14．3%）人造血管发生了闭塞。该研究认为术后抗凝剂并非必需，并推荐行右侧胸腔内上腔静脉的重建。

来自Penn State的Reed等对“支气管内植入瓣膜治疗术后漏气”作了研究。2011年至2013年22例患者共植入25个瓣膜，均顺利拔除胸管。胸管拔除距离首次瓣膜植入的平均时间为23d（中位时间15d，0～86d）。末次瓣膜放置后的平均住院时间为7d（中位时间5d，0～37d）。该研究认为支气管内植入瓣膜是治疗复杂术后漏气的一种微创手段。

二、食管外科

来自Pittsburgh的Weksler等对“食管腺癌诱导治疗后病理完全缓解（ypT0N0）的预后意义”作了研究。收集该院1996至2011年收治的256例食管腺癌患者的临床资料，其中133例（52．0%）采用化放疗（chemoradiation therapy，CRT），122例（47．7%）采用单纯化疗，1例（0．3%）采用单纯放疗。pCR率为13．3%，高龄、临床Ⅱ期或N0、CRT患者的pCR率更高。pCR者中位生存期较非pCR组延长（46个月和21个月），pCR者的生存期与未诱导治疗的Ⅱ期食管腺癌相似。经匹配后多因素分析提示，pCR、术前CRT、术后化疗是预后较好的因素。术前CRT和较早的临床分期是pCR的预测因素。该研究认为pCR是预后良好的预测因素之一，其生存相当于未诱导治疗的Ⅱ期食管腺癌患者。早期食管腺癌患者可通过CRT治疗获得pCR，从而改善生存，建议对食管腺癌患者行诱导治疗。

来自Rochester的Nieman等对“接受新辅助治疗后行食管切除手术后的淋巴结状态”作了研究，总病例数90例。将术后淋巴结阴性但有坏死、中心型纤维化、钙化或黏蛋白缺乏视为原有转移的淋巴结（treatment response nodes，TRN），与真阴性淋巴结患者相比，TRN预后较差。该研究认为因TRN预后较差，需对可疑诱导治疗前阳性淋巴结术后转阴者另外看待。

来自Ottawa的Gilbert等对“食管癌术后吻合口并发症（AC）与术前放疗野的关系”作了研究，总病例数27例。奇静脉以上组患者术后吻合口并发症的发生率明显高于奇静脉以下组。该研究认为对于行术前放疗的食管癌患者，吻合口位置的选择应当慎重。

来自Swedish Cancer Institute的Louie等对“新型括约肌磁性增强装置（implantation of a magnetic sphincter，LINX）在治疗内科难治性胃食管反流疾病的应用”作了研究。总病例数56例，其中20例为LINX，36例为Nissen胃底折叠术（laparoscopic Nissen fundoplication，LNF），应用术后主观症状改善以及客观量表对两组患者进行比较，结果认为LINX的疗效不亚于LNF，但操作简单且更加安全。

来自Rochester的Nieman等对“结肠代食管术后的长期结果”作了报道。总病例数79例，其中61例患者完成调查。该研究评估了结肠代食管术后患者的营养状况、消化道舒适度以及生活质量，结果认为结肠是食管切除术后良好的替代器官，可推广应用。

来自中国的Wang等对“在食管微创食管切除术（Minimally invasive esophagectomy，MIE）手术时90°侧卧位（decubitus position，DP）与侧俯卧位（prone position，PP）对术者疲劳程度的影响”作了报道，总病例数67例。2012年至2013年进行的随机对照研究，其中PP组35例，DP组32例，对MIE前后术者的主观和客观疲劳程度做了比较，结果认为PP组较DP组而言术者疲劳程度更小。

来自Mayo Clinic的Makdisi等对“初次抗反流手术失败后腹腔镜二次手术的结果”作了报道。收集2000年至2012年该院数据库中初次抗反流手术失败后腹腔镜二次手术的患者83例，其中8例中转开腹；中位手术间隔时间42个月。所有患者术前均有疼痛、吞咽困难症状，术后中位住院时间3．3d，中位随访25个月。结果发现无论是早期术后随访还是长期术后随访，患者的症状均有改善。该研究认为在有经验的治疗中心，初次抗反流手术失败后腹腔镜二次手术是安全有效。

来自Michigan的Seo等对“食管穿孔急诊手术与择期手术”作了比较。3 015例病例资料来源于1977年至2013年该院前瞻性食管切除数据库，其中90例患者因食管穿孔行急诊食管切除术（良性52例，恶性38例）。急诊组较择期组平均住院时间长（13d和10d），并发症发生率高（51．1%和35．6%），术后30d生存率低（92．7%和97．3%），但1年和5年的OS比较差异无统计学意义（74%和75．2%，37．0%和35．8%）。该研究认为虽然急诊食管切除术并发症有所增加，但仍是食管穿孔安全可行的治疗方式。

来自Pittsburgh的Macke等对“MIE治疗食管中段和膈上憩室的长期疗效”作了报道。该研究分析了该中心行憩室切除术后15年的60例患者，包括VATS 34例、腹腔镜手术19例，VATS联合腹腔镜手术7例。其中4例中转开放。23例患者产生并发症，其中12例为瘘，但仅2例需手术干预。有1例患者于术后30d死亡（1．7%）。该研究认为虽然存在手术风险，但经验丰富的食管外科医生采用MIE治疗食管中段和膈上憩室是安全可行的。

三、纵隔疾病

来自Torino的Ruffini等对“经颈联合部分胸骨切开胸腺切除术（transcervical access with partial upper sternotomy，TC－US）治疗非胸腺瘤重症肌无力的远期疗效”作了研究。共入组238例非胸腺瘤的重症肌无力患者，平均手术时间55min （40～105min）。随访中发现6例患者死亡（2例死于重症肌无力）；84．0%（200／238）的患者症状获得改善，其中完全稳定缓解率为29．0%（69／238），药物缓解率为5．0%（12／238）。5、10、15年的累计缓解率分别为29．8%（71／238）、37．0%（88／238）和41．2%（98／238）。该研究认为与传统VATS和胸骨正中切开相比，TC－US手术时间短、缓解率满意。

来自Tokyo的Murakawa等就“胸腺瘤胸膜播散的手术疗效”作了研究。136例患者的病例资料来源于1991年至2012年该院胸腺瘤数据库，其中13例患者伴有胸膜播散（11例单纯行可见播散灶切除，2例行胸膜外全肺切除术）。结果1例患者因术后出血死亡，随访期间无肿瘤相关的死亡病例；5年OS和DFS分别为92．3%和33．3%。改研究认为对胸腺瘤患者行胸膜播散灶切除术具有良好的局部控制率和远期生存，适用于进展期胸腺瘤患者。

综上所述，不难看出在北美每年虽有美国胸心外科学会年会（American Association for Thoracic Surgery－Annual Meeting，AATS）与STS两大年会，但胸外科热点的原创性研究仍然十分活跃，这有赖于北美医师对胸外科热点的持续关注，更有赖于各中心对临床数据的保存，值得国内同道学习借鉴。

2015－05－05）

（本文编辑：周珠凤）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2015．02．016

北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划（2009－2－17）；国家“973”计划（2011CB504300）；教育部高等学校博士学科点专项科研基金（20130001110108）；教育部“创新团队发展计划”（IRT13003）；北京市医院管理局临床医学发展专项经费资助项目（ZYLX201509）

100142 北京大学肿瘤医院暨恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室胸外一科1；100053首都医科大学宣武医院肺癌诊疗中心2

支修益，E－mail：xiuyizhi＠aliyun．com；陈克能，E－mail：chenkeneng＠bjmu．edu．cn

范梦颖，支修益，陈克能．第50届美国胸外科医师学会年会普胸外科大数据外论文集锦［J／CD］．中华胸部外科电子杂志，2015，2（2）：137－142．