下颌骨缺损修复重建的研究进展

米磊综述，刘怀勤审校

（榆林市第一医院口腔科陕西榆林719000）

下颌骨缺损修复重建的研究进展

米磊综述，刘怀勤审校

（榆林市第一医院口腔科陕西榆林719000）

下颌骨位于面部下1/3，形态较为复杂，依靠其上附着的肌肉行使生理功能。下颌骨缺损的患者在临床上较为常见，多因肿瘤切除导致，术后均会出现面部局部凹陷畸形，同时影响患者咀嚼，咬合及进食等正常生理功能，进而影响其生存质量［1］。修复下颌骨缺损的主要原则为保证缺损下颌骨的完整性、咀嚼功能和面部外形，并为牙列修复或牙种植创造条件。当前，修复下颌骨缺损的方法种类繁多，如：血管、非血管化骨瓣移植或骨代品等［2］。因此，下颌骨缺损的修复重建一直以来是口腔颌面外科的研究热点之一。在临床工作中，必须根据不同的患者采用最适合的修复方式，才能使修复效果达到令人满意的程度［3］。本文就目前下颌骨修复重建的研究进展综述如下。

1　骨移植修复重建

传统上将骨移植修复重建分为三种：①自体骨组织移植；②同种异体骨组织移植；③异种骨组织移植。现在将其分两类，即：血管化骨组织瓣移植、非血管化游离骨移植。

1.1血管化骨组织瓣移植

血管化骨组织瓣移植常见带蒂骨组织瓣移植和游离骨组织瓣移植两种［4］。在一些具备显微外科技术基础条件的单位，常将游离移植作为首选，年龄较大的老年患者，一般采用血管化组织瓣带蒂移植，另外可以作为游离骨组织瓣移植手术失败后的一种应急措施。血管化游离组织瓣移植大量的应用于下颌骨缺损修复重建，技术已相当成熟，其成功率较高。临床上修复重建下颌骨缺损较常选用骨皮瓣有腓骨肌皮瓣和髂骨肌皮瓣，因其各有利弊，所以根据自身条件及患者诉求选择不同的修复方式，腓骨能修复重建下颌骨大面积的骨缺损，可以带腓肠肌和皮瓣修复复合缺损，能承受较大的咀嚼压力，骨皮瓣制备简单，塑形容易。但也有其不足之处，如：对患者后期运动有一定影响，不能承受重体力活，腓骨的直径难以达到正常下颌骨的高度，当然也可以通过腓骨叠加或二期牵引成骨来改善和弥补。髂骨可以提供足够的骨组织量，满足二期种植或义齿修复，髂嵴前部的自然轮廓外形与下颌骨轮廓外形相似，但其蒂部血管较细，制备较复杂，技术水平要求高。

1.2非血管化游离骨移植

非血管化自体骨移植游离骨移植至受区由于移植骨块无血运支持，通过“爬行替代”与受区愈合，故对供区及受区有特别高的要求，有专家认为必须满足以下条件才能使植骨成功：游离骨须小于6cm；口内软组织或黏膜必须完整，无明显缺损，保证植骨区在一密闭环境中；受区无炎症；并在植骨前期未放疗及后期也无须放疗［5］。因此，受区感染有炎症，有显著瘢痕，周围软组织量不足或受区血液循环不良等，均会造成植骨失败，所以被认为是游离骨移植的绝对手术禁忌［6］。自体骨移植游离骨移植的显著优点是操作简便易行，手术创伤不大，易发生感染，术后并发症极少，对于软组织缺损的患者不适用，因植骨区不能被完全封闭，增加感染几率。同时根据经验其最常出现骨吸收，导致牙槽嵴高度下降，近年来临床病例证实骨吸收有快速吸收期和稳定期，通过延期种植修复对其成功率有较大的提升，显著改善了咀嚼功能［7］。经常所用游离骨移植的供区一般为髂骨或肋骨。髂骨骨量大，松质骨较多，常用来修复下颌骨体部和颏部的缺损，血运丰富，成功率高，术后轮廓外形恢复基本正常。对于下颌骨缺损包括髁状突缺损的病例，通常首选肋骨带肋软骨修复重建颞下颌关节，移植后肋软骨不被吸收，改建成髁状突，并很好地恢复外形、连续性，同时恢复其功能。

1.3异体骨组织修复

异体骨及异种骨的应用逐渐受到学者们的重视，一般通过三个方面进行研究，首先对骨来源及免疫排斥反应的研究，再者是如何保存的研究，其次是有效的骨库建立，方便临床医生使用。当前，口腔颌面外科临床上用于修复诸多颌骨缺损的异体骨有冷冻干燥骨、冷冻新鲜骨等，一般应用射线消毒并无菌保存。目前常采用的保存方式：低温冷藏与干燥冻骨。通过冷冻或冷冻干燥使异体骨的抗原性明显削弱，较易与宿主受区骨质相结合，容易形成新骨。但通过笔者临床实验证实，移植冷冻骨数月后，其中一种叫作蛋白聚糖的成分大量分解，导致血管再生缓慢，新骨形成减慢，甚至形成疏松骨。近年来，少数学者发现将异体骨脱钙后，能使大量抗原被消除，仍保持诱导、生成新骨的活力，其远期效果不确定。非血管化自体游离植骨和血管化游离植骨均不同程度增加患者创伤，所以异体骨移植是一种不错的选择。

2　牵引成骨

牵引成骨术因其创伤小、无须植骨、周围软组织同期牵张等优点，已成为在口腔颌面外科临床中大量应用的一项新型技术，它可矫治先天性以及后天性颅颌面部发育畸形及颌面部骨缺损，被认为是下颌骨缺损修复重建的重要进展之一，下颌骨缺损常采用自体骨移植修复重建，常因移植骨骨量不足或吸收导致术后牙槽嵴高度不足或接骨区局部缺损，需再次手术，如：牙槽嵴植骨重建或给予磨除修整。牵引成骨术对于此类患者提供了新的治疗手段，有效地增加了牙槽嵴骨量，为二期种植及义齿修复提供了良好的条件。有学者［8］临床中对下颌骨缺损腓骨修复重建术后，发现牙槽嵴高度较低，应用垂直牵引成骨，骨组织增量的同时软组织面积也伴骨段延长而增大，解决了移植骨量大但周围软组织覆盖少的问题，牵引成骨所新生骨质与正常骨质类似，满足种植体植入及义齿修复的骨量要求。对于下颌骨缺损可单纯应用牵引成骨术，部分学者［9］对传统牵引成骨方式进行改良，提出三焦点内置式，其主要特点为形态大小可控制，并成骨与颌骨组织结构几乎一致，牵张成骨区和压力成骨区局部应用重组人骨形态发生蛋白2可促进新骨的形成及钙化。也有学者采用标准重建板引导移动传送盘进行牵引成骨，利用这一改良方式可修复重建下颌骨体部及角部缺损［10］。关于牵引成骨术分子水平的机制，Li等［11］虽然牵引成骨术有其独特的优点，但也存在治疗周期较长，治疗费用较高，操作繁琐等缺点，同时不能使生理功能与外部形态达到完美结合。但随着牵引成骨术的不断成熟与发展，其优势会得到进一步发挥，使更多的下颌骨缺损患者获益。由此，国内外专家开展了大量的基础及临床研究，在牵引成骨过程中，对局部或全身应用的药物进行干预并取得了成效，一些学者将药物局部应用于压力成骨区及牵引成骨区，促进骨生长［12］。其他牵引成骨基础研究中将物理因素作用于成骨区［13］。还有一些专家学者通过改良牵引器获得了很好效果。对于颌面部恶性肿瘤造成下颌骨缺损行放疗的患者，虽然放疗会损伤下颌骨成骨细胞，并减少生长因子的分泌，但是放疗是否对牵引成骨影响，影响程度研究较少，暂无定论［14］。

3　引导骨再生

引导骨再生最早用来治疗有牙槽嵴吸收破坏的牙周病，使骨缺损的部位新生骨组织，其原理是利用生物膜阻挡上皮细胞、纤维组织细胞等干扰细胞长入，维持血块充填的间隙即骨引导环境，成骨细胞完成缺损处骨组织的再生与修复。生物膜一般分为两类：一种为可降解，顾名思义可降解生物膜、可自行降解，常见有聚乳酸膜、胶原膜等，此类生物膜无须再次手术取出；另外一种非降解生物膜，如：钛金属膜、聚四氟乙烯膜等，其明显的不足是须行二次手术，但其给予充分的时间成骨。生物膜的机械应力会显著影响骨愈合，研究证实非降解生物膜成骨作用强于可降解生物膜，故对于可降解生物膜来说首当其冲的任务是增强其强度，即提高机械应力。对于质地较软的生物膜来说，须植入支架材料给予支撑，使生物膜更好地发挥其功能，支架材料种类繁多，最常见的为牛骨通过化学提纯得到的有机成分（Bio-oss），为碳酸磷灰石，目前在口腔种植中发挥重要作用［15］。关于生物膜孔径与再生骨量之间是否关联，国内外均未达成共识。近年来国内外专家利用骨移植联合引导骨再生的方法来修复重建下颌骨缺损，联合引导骨再生较单一骨移植在长期稳定性方面有更大的优势，必然是今后研究的热点之一。

4　个体化钛修复体

反求工程是利用如激光或者CT扫描等三维扫描技术，把所扫描物体数据输入计算机软件，经过一系列复杂操作处理并制作数字化模型，借助镜像对称原理虚拟设计物体的一部分。颌面部诸骨均具有对称性，所以反求工程被广泛应用于口腔颌面外科，下颌骨缺损区可以通过健侧镜像翻转原理，制作下颌骨左右完全对称的缺损区个体化修复体。快速成形术是国际上出现的新技术，针对下颌骨节段性缺损的患者，利用快速成形术制作个体化钛修复体进行修复，已成为国内外颌面外科常规术式，并已规范化［16］。带血管蒂骨移植修复下颌骨缺损因技术要求高、操作复杂，且伴随诸多并发症，如：面部不对称，二期咬合重建复杂，甚至带血管蒂骨缺血坏死致移植失败等，相比带血管蒂骨移植，快速成形术可制作与缺损区骨质外形完全一致的个体化修复体，具有塑形简便、效率高等优点，不仅减少了患者的痛苦，也缩短了患者的住院时间，同时应用快速成形技术可以明显减少手术时间，减少手术误差，操作简单，手术风险小，适合小型医院开展［17-18］。

对于下颌骨缺损范围较大侵及髁状突患者的修复重建，通常采用带血管蒂自体骨移植或者人工关节进行修复，前者带血管蒂自体骨移植，须破坏正常骨，如腓骨或髂骨，创伤较大，会给患者以后的生活多多少少带来不便，同时术中不易塑形，存在骨坏死等缺点，后者人工关节存在费用高，适应证选择困难，技术操作水平要求高，并且人工关节凹容易磨损破坏。个体化钛修复体，顾名思义，根据患者缺损情况制作适合患者的修复体，也可根据患者经济收入、下颌骨缺损部位及患者要求，考虑是否植入自体髂骨松质骨，二期种植体植入，进而恢复咬合关系。个体化钛修复体精确地恢复了骨缺损的解剖外形，同时侧壁设计开孔，不仅使自体髂骨松质骨有充分血运，更有利于成骨，最大程度减少骨吸收，而且有利于周围咀嚼肌群的附着。

5　组织工程

组织工程是将组织细胞、诱导因子与载体结合，构建人体组织，进而恢复功能的方法。骨组织工程是生物学技术联合组织工程学技术，将体外培养的细胞与人工合成或天然载体相结合，并辅以诱导因子，后移植于骨缺损区，通过改建而形成新骨最终达到修复骨缺损的目的，改变了修复骨缺损的传统模式，被认为是目前较有前途的骨缺损的治疗方法［19-20］。载体材料、组织细胞及诱导因子是骨组织工程三个基本因素。目前所使用的组织细胞来源一般有骨膜细胞、骨松质细胞及间充质干细胞。载体材料作为组织细胞外基质替代品，其作用不得小觑，其生物学特性直接影响组织细胞功能发挥，如：影响组织细胞生长、发育、增殖、迁移及基础代谢，载体材料决定着构建骨组织的成败以及成骨质量。载体材料有两类：一类为人工合成材料，如钙磷陶瓷等；另一类为天然生物衍生材料，是由天然生物经过一系列物理及化学方法处理而得到，如：珊瑚骨等。国外学者［21］已经成功地将组织工程技术应用于修复重建下颌骨缺损。我国正处于动物实验阶段，应用组织工程三要素，分别为骨形成蛋白、犬骨髓基质干细胞、聚乳酸，充分发挥各自功能，成功修复重建犬下颌骨缺损区，且时间较短。随着基础研究的不断发展及修复重建材料研究的逐步深入，出现如：纳米羟基磷灰石，其与颌骨中的盐类无明显差别，骨中纳米羟基磷灰石与非纳米的体积基本一致，因纳米羟基磷灰石的独特性质，使其成为研究热点之一，极有可能成为理想的骨修复材料［22］。近年来，经过专家学者［23］的不断努力，复合材料因其有效的摒弃天然生物衍生材料和人工合成材料的不足，经过一系列的动物实验，获得了很好的修复效果，他们预测复合材料有望成为主要颌骨缺损修复材料。同时，一些专家学者们希望成骨细胞可以长期恒定地表达促骨生长因子，如：BMP-2、7、9，VEGF等，他们尝试应用基因强化组织工程骨进行颌骨缺损修复，取得了很好的效果［24-25］。总之，下颌骨为形态不规则骨，利用组织工程可以重建出一个与下颌骨缺损区形态一致的骨组织，有其独特优势。

6　结语

当前，对下颌骨缺损修复的研究相当活跃，一些学者采用两种或两种以上的复合方法修复重建下颌骨缺损，张陈平［26］将可行牵引成骨的牙种植体植入与血管化腓骨肌瓣下颌骨修复重建同期完成，减少患者手术次数及痛苦。但仍没有一种较理想的方法能同时兼顾解剖外形与生理功能。下颌骨缺损修复效果的影响因素有很多，有缺损修复部位及范围、手术时机、患者诉求、手术技巧等诸多因素，其中修复材料只是一个关键因素，故应根据患者的具体病情、经济收入、患者要求以及预计下颌骨修复后的生活质量来选择合理术式。因此，在执行该项手术时，应对患者的实际情况全面评估，以便获得期待的手术疗效。

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编辑/李阳利

The research progress of mandibular reconstruction and rehabilitation

2015-03-15［修回日期］2015-04-16