卒中中心的区域化建设

楼 敏，张旭婷

卒中是既急又重的脑血管疾病，因其发病率高、致残率高和病死率高的“三高”特点，给家庭、社会和国家带来沉重的精神与经济负担。世界卫生组织近来公布的全球最大的心血管病10年协作研究（全球莫尼卡方案）结果表明，中国卒中发病率为250/10万，仅次于前苏联西伯利亚地区（为300/10万），居世界第2位[1]。我国的数据也表明，近20年来，脑血管病已经成为我国所有疾病死亡原因的第1位，占总疾病死亡的22.45%[2]，其死亡率大大高于欧美发达国家，甚至高于泰国、印度等发展中国家。而且，每年卒中的直接费用不少于250亿元人民币，间接开支则更为庞大[3]。因此，积极干预缺血性卒中诊治的举措将对患者和整个社会带来巨大价值。

静脉应用重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA）是急性缺血性卒中治疗的基石，可明显改善急性缺血性卒中患者的临床预后。但即便在美国，急性缺血性卒中再灌注治疗（包括静脉和动脉）的应用仍受限[4]，在大多数社区医院，仅5%的急性缺血性卒中患者接受了静脉rt-PA治疗[4-5]。近期发表的4项血管内治疗研究，包括血管内治疗急性缺血性卒中的多中心随机临床试验[6]（Multicenter Randomized Clinical Trials of Endovascular Treatment of Acute Ischemic Stroke in the Netherlands，MR CLEAN）、动脉内治疗延长急性神经功能缺损溶栓时间[7]（EXtending the time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits with Intra-Arterial therapy，EXTEND-IA）、最小化CT血管再通时间[8]（Emphasis on minimizing CT to recanalization times，ESCAPE）试验和SolitaireTM血管内机械取栓作为急性缺血性卒中血管内主要治疗[9]（SolitaireTMwith the Intention for Thrombectomy as Primary Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke，SWIFT PRIME）研究均提示大血管闭塞的急性缺血性卒中患者静脉溶栓的受益可能小，而通过血管内治疗恢复灌注能改善结局，由此带来了卒中领域血管内治疗的春天。但是，血管内治疗涉及复杂的卒中管理，要求多学科交叉决策，包括急诊科、神经内科、神经外科、放射科、重症监护和康复科等，而且再灌注治疗的并发症——颅内出血，需要神经外科评估和颅内压的管理等。因此，严重卒中患者的及时分流、迅速转运至高级卒中中心（comprehensive stroke center，CSC）显得尤为重要，这样的卒中中心需要拥有神经内科血管评估、血管介入操作、神经外科手术、专科重症监护能力等，才能进行有效的血管内治疗、监护和外科处理等。

美国健康机构认证项目（Healthcare Facilities Accreditation Program，HFAP）将卒中中心归分3个级别：CSC、初级卒中中心（primary stroke center，PSC）和可收治卒中的医院（stroke ready hospital）。早在2000年，美国卒中联盟（Brain Attack Coalition，BAC）公布了发展PSC的提案，以提升全美的卒中照护水平，进而改善卒中结局[10]。基于大量文献检索及联盟会员的协商，提案要求PSC应具备卒中团队、卒中中心、固定的操作规程、整合的急诊应急系统、24 h的计算机断层扫描（computed tomography，CT）检查及影像解读、快速的实验室检查及强有力的行政支援。研究表明，和未使用程序化流程或无卒中中心的医院相比，采用程序化流程的PSC显著改善了卒中患者结局[11-15]。2005年，BAC发起了第2个提案，对CSC进行了主要医疗类型的标准限定[16]。通过循证医学，BAC确定了以下关键步骤：配备神经外科和神经血管专业知识的医护人员，高级神经系统成像能力，如脑血管造影，包括动脉瘤夹闭术、颈动脉内膜切除术、血管内治疗在内的手术和血管内操作技术，以及其他的基础设施，如神经重症监护病房等，这些举措可能会改善复杂脑血管病患者的预后。目前，美国已经有超过1000家PSC。预计未来几年内，有100～250家医院成为CSC[17]。

在美国，越来越多的医院寻求PSC认证，即便他们并没有足够的卒中患者就诊率。因为对多数医院而言，成为卒中中心可成为医院自身宣传之一，提高医院在公众中的地位。但是，当越来越多的医院进行卒中中心认证时，在一个区域内，卒中中心的数量是否应该受到限制呢？理论上，当小规模的医院也拥有足够的基础设施和手段来治疗急性缺血性卒中时，可能降低入院到静脉溶栓的时间、改善卒中结局。但是，如果原本卒中就诊率较低的医院仅仅是名义上符合卒中中心的基础设施要求，而未配备经验充足的卒中专家，并不能改善卒中结局。

尤为重要的是，既往的临床试验结果，如无症状性颈内动脉粥样硬化研究和国际蛛网膜下腔动脉瘤试验表明，手术人员需要完成一定的操作数量才能取得满意的操作结果，而且很多脑血管疾病的治疗需要足够多的患者数量才能显示整体治疗对结局的有效性[18-23]。Grigoryan[24]对全国卒中中心的住院患者进行了回顾分析，评估各个医院卒中相关操作的数量，结果表明只有少数医院满足了操作数量的要求。同样的研究也表明，病例资源越丰富的中心，血管内治疗或开放手术的并发症越低[18-20]，而且病例资源越丰富的中心，其卒中良好结局的比例也较患者量少的中心高[21-23]。这些结果强有力地提示：卒中治疗量的多寡对疾病的转归有影响。因此，专业化的区域卒中中心需要确保医护人员有充足经验，有足够多的操作，才能保证流程顺利有效地开展。过多地增加CSC，将导致到每家CSC就诊的严重卒中患者数量分散，可能并不利于改进医护人员的能力，从而整体降低CSC急救体系的长期应急能力。此外，随着CSC数量的增加，对脑血管病专科医师和神经介入医师培训的要求剧增，也许会出现一些潜在的不必要的程序[25]，就如同目前心脏支架置入一样[26-27]，最终可能会对卒中治疗结局产生负面影响。事实上，基于事件相关的流行病学分析，很多专家认为卒中中心应该有数量限制。

接踵而来的问题是，如果卒中中心的数量有限，那么又该如何实施卒中中心的建设及管理呢？卒中中心的区域化建设或是未来管理的方向又是怎么样的呢？试想，如果卒中中心的建设是零散的，有重叠或冗余，那么可能会出现如下情况：被分流去接受静脉溶栓或血管内治疗的中心缺乏专家指导，或者部分资源匮乏的医院在诊断、转运卒中患者时采用的措施不规范。卒中中心成立的目的是最大限度地规范诊治流程，优化医疗资源配置，使得每个卒中患者得到及时诊断和最佳治疗。因此，有必要整合多家机构和系统，建立协调的区域化网络。

近来有专家建议借鉴创伤患者的区域化治疗原则，推进卒中中心的区域化管理[28]。区域化创伤管理系统的重点是快速稳定病情；最优化伤员分类；对分类患者细化管理，因此，需要高级医疗资源的患者首先在低级医院稳定病情，然后转运至能提供最大照护能力的医院并提出了4个阶段的评估，包括：①生理功能（如呼吸频率、血压和Glasgow昏迷评分）；②损伤的解剖因素（如穿透伤、骨折和瘫痪）；③损伤机制（如高冲击断裂机制、高速撞击和高处坠落）；④患者个体因素（如怀孕、烧伤、年龄等）。对患者进行分类的目的在于，尽快筛查出高风险的多发伤患者，任何存在高风险的患者应即刻转运至区域内诊治创伤的最高级别中心，进一步评估、诊断和治疗。卒中和创伤的治疗都具有时间窗的概念，而且，两者对专业化和重症监护医师都有较高的需求。在美国，区域化原则已经彻底改变了创伤患者的治疗原则，而且改善了创伤患者的预后，因此，医疗工作者有理由相信，卒中中心的管理可借鉴创伤中心模型，让患者从中获益。

欧美国家的卒中中心已经运行多年，在增强公众意识、加强院前分流系统、医院卒中中心认证等方面进行了不断地改进，也意识到了零散的卒中中心系统带来的一系列问题。我们国家的卒中中心建设刚在起步阶段，随着《中国卒中中心建设指南》的发布，相信在这样一个卒中大国，面临的卒中中心管理问题将日益彰显。中国的医疗工作者需要根据我国国情来建立中国的卒中中心，更需要借鉴经验，尽早考虑卒中中心的需求和效益，提出区域化卒中中心建设的蓝图，通过整合多个机构和系统，包括患者宣教、卒中的组织化管理、卫生行政部门的协调等，系统地评估各个区域的卒中中心，利用区域化原则建立协调的区域化网络，将有限的资源合理配置到一定的需求中，最终提升我国的卒中医疗服务体系建设。

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