卒中中心的组织化管理

韩 泉，张旭婷，楼 敏

卒中具有发病率高、死亡率高、致残率高的特点，严重影响人民群众的身体健康和生命安全。世界卫生组织近期公布的全球最大的心血管病10年协作研究（全球莫尼卡方案）结果显示，中国卒中发病率为250/10万，位居世界第二[1]。2008年我国第3次国民死因调查结果表明，卒中已经上升为中国国民的首要死亡原因[2]。专家预计，至2020年，中国每年死于卒中的人数将增长3倍[3]。目前，我国幸存的卒中患者约为700万，其中2/3存在永久残疾[4]。由此可见，在我国，卒中成为一个严重的公共卫生问题，当引起政府及全社会的高度关注。循证医学证据表明，组织化的卒中管理可使得各种类型的卒中患者获益，并显著提高患者的生存率和独立生活能力[5]。

组织化管理体现在卒中预防诊治的多个环节，包括院前急救、院内诊治、二级预防及多学科评估等。

1 院前急救的组织化管理

院前急救系统对患者的处理是急性卒中生存链的第一个环节。研究表明，密集有度的卒中症状和体征的公众教育有助于卒中的识别[6]。开展社会宣教，提高公众对急性卒中症状的认识，可充分发挥急救系统的活力，使更多患者更及时地获得正确、有效的卒中治疗。无论是5个S（突然无力、突然言语困难、突然视力缺损、突然头晕和突然严重头痛），还是FAST［面部（face）、肢体（arm）、言语（speech）、时间（time）］皆有助于提高公众对卒中的判识，树立卒中急救治疗的意识，及时拨打急救电话。加利福尼亚急性卒中登记研究（California Acute Stroke Pilot Registry，CASPR）报道[7]，如果患者在发病后尽快到院，发病3 h内静脉使用重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA）的比例将从4.3%增加到28.6%。卒中的大众教育可以促进患者早期识别并尽早到院，提高急性卒中患者的医疗干预率，改善患者预后。

组织化管理将有助于完善院前急救体系。资料显示，急性卒中患者能够积极呼叫急救车的仅27.2%，但6 h内能够到达医院的患者中却有79.9%使用了急救车[8]。转运中使用急救系统可以显著缩短至首次影像的时间，增加静脉rt-PA的使用率[9-10]。急救人员在人员派遣、患者识别、评估、分流和转运过程中所做出的每一个决定都可能会改变患者的治疗方案，影响其临床结局。因此，定期对急救派遣人员进行教育培训显得尤为重要，这将有助于急救人员快速、敏感地识别出卒中相关的症状、体征，提高其评估生命体征、神经功能的能力[11]。为了持续改进急救团队的院前急救质量，需要对派遣、准备、出动、抵达等各个环节制订明确的时间节点，并进行监测、回顾和改善，不断制订和改进院前干预目标，以提高院前急救系统的工作效率。

院前急救系统的组织化管理内容还应当包括明确卒中急救的优先权，确定转运流程，以便急救时根据流程结合患者的生命体征、发病时间，以及附近卒中中心的分布情况，合理选择转运医院；及时进行院前通知，提前预警，以提高接诊机构的应对能力。此外，在不延误转运的前提下，尽力改善患者整体生理状态，如维持正常血氧饱和度，控制血压、血糖和体温，开通静脉通路，采血等，同时注意询问重点病史、用药史，必要时留取家人的联系电话[12]。

以上组织化管理策略，有助于提高急性卒中患者的干预率，缩短患者发病-治疗的时间，提高时间依赖的rt-PA应用比例，改善患者的临床结局。

2 院内诊治的组织化管理

组织化管理的卒中中心能显著降低卒中患者的死亡率和致残率[12]。院内超急性期卒中治疗的关键在于，创建有急性卒中小组参与的、急诊至病房迅速转运的组织化流程。

急诊人员尽可能快地对患者进行评估分流，可使患者更早获得专科照护，改善卒中预后[13]。在急诊接受非卒中专科治疗的时间越长，住院患者的不良预后及死亡率越高[14]；而早期（2 d内）进入卒中中心接受治疗的患者，其发生并发症的风险较低[15]。从急诊到病房转运过程中任何不必要的耽搁都可能会对患者（特别是那些病情较重的患者）的治疗效果带来不利影响，为此，对急性卒中患者尽早评估、尽快分流和及时转运，具有重要意义。研究发现，经适当强化训练的护士可快速、准确和安全地识别急性卒中患者；利用急诊护士提供的24小时全天候护理服务，可以辅助完善转运流程，提前通知病房可能到来的卒中患者，保证患者顺利进入卒中单元，尽早接受专业治疗[16]。

尽管急诊医护人员对识别卒中有较高的敏感性和正确预测能力，但静脉溶栓治疗的转运效率仍较低[11]。因此，在识别急性卒中事件后，尽早咨询神经专科医师或启动卒中小组显得尤为重要。对于适宜静脉溶栓的急性缺血性卒中患者，从急诊就诊到开始给予药物溶栓的目标时间应当＜60 min［其中到达急诊至开始计算机断层扫描（computed tomography，CT）检查的时间≤25 min］，治疗每减少延迟15 min，可以获得1个月额外的无伤残寿命[17]。

而急性期卒中治疗的组织化管理措施主要为开设专门的卒中治疗病房，成立多学科协作团队[18]。专门的卒中治疗病房由富有卒中治疗和护理经验的医生和护士，以及持续性监护仪器和检查设备构成，可为患者提供急救、诊断、rt-PA用药、生命体征监护等规范处理，同时也能更好地把握外科处理的指征[8]。较普通病房而言，在专门的卒中病房接受治疗的患者，其死亡风险降低了近20%，重度残疾的风险降低了近5%[19]。专门的卒中病房在入院72 h内对发热、高血糖和吞咽功能障碍进行专科治疗，可以降低近16%的死亡率和残疾率[20]。此外，卒中病房可进行循证医学为证据的卒中照护、完善的临床路径和护理流程，对患者临床结局的改善起到了重要作用[21]；而其所采用的诸如洼田饮水试验、美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分[22]等一致性较高的评估手段，有助于判断功能障碍，早期识别病情变化，辅助病程管理，预防并发症的发生，缩短住院时间等[23]。

多学科协作团队应包括急诊科、神经内科、神经外科、心脏科、放射科、重症监护、康复科、营养科及药剂科等医师，可为患者及时提供专业而综合的治疗[8]。严重卒中患者可能需要有效的血管内治疗、监护和外科处理，学科之间的相互配合能降低致残率和致死率。近期发表的4项血管内治疗研究，包括血管内治疗急性缺血性卒中的多中心随机临床试验[24]（Multicenter Randomized Clinical Trials of Endovascular Treatment of Acute Ischemic Stroke in the Netherlands，MR CLEAN）、最小化CT血管再通时间[25]（Emphasis on minimizing CT to recanalization times，ESCAPE）试验、动脉内治疗延长急性神经功能缺损溶栓时间[26]（EXtending the time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits with Intra-Arterial therapy，EXTEND-IA）和SolitaireTM血管内机械取栓作为急性缺血性卒中血管内主要治疗[27]（SolitaireTMwith the Intention for Thrombectomy as Primary Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke，SWIFT PRIME），提示大血管闭塞的急性卒中患者受益于静脉溶栓的可能性更小，而通过血管内治疗恢复灌注更能改善结局，由此也对卒中的多学科合作提出了要求。研究发现，区域化卒中中心动脉介入团队的24小时/7天全天候应诊，可使动脉内治疗比例提高60%。此外，严重的卒中患者也需要多科联合诊治，如直径＞3 cm且伴有神经功能恶化或脑干受压或脑水肿的小脑出血患者要进行的减压手术；大脑半球大面积梗死者需要偏侧颅骨切除术，这些都需要神经内科、神经外科及麻醉科室等的团队合作[27-29]。

康复师的早期介入有助于实现卒中患者早运动、早复健的治疗原则。通常应在入院24～48 h完成初期评定，制订全面个体化的康复计划，并在2周内逐步完成全面的功能障碍评估[30]，同时为患者提供早期出院支持和转院计划，以便形成对患者的连续性诊治。较传统康复治疗而言，多学科协作制订的个体化康复治疗可显著改善存在吞咽障碍患者的吞咽功能，也能降低急性期并发症发生的风险，减少死亡和残疾发生的比例[31]。

3 二级预防的组织化管理

卒中患者10年内的累计复发率在43%，高复发率的特点决定了卒中治疗中二级预防的重要地位，合理完善的二级预防策略可将首次短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）/卒中发作后的平均年卒中风险降至3%～4%[32]。缺血性卒中的二级预防包括了生活方式改善、抗血小板治疗及在高血压、心房颤动、动脉狭窄和高脂血症等治疗领域的诸多有效干预措施。这些措施可降低80%的累积相对再发风险[33]。

二级预防的组织化管理包括明确发病机制，控制危险因素，监督定期用药，开设卒中门诊。卒中单元内确定卒中发病机制是后续二级预防的必要前提。研究结果显示，未完善影像学检查的卒中患者6个月内的死亡和严重致残风险增加近40%[19]。对患者血压、血脂、血糖等相关的生化检查，对心脏、颅内外大血管的超声和影像学检查，以及针对特殊病因的免疫学和影像学检查，对改善患者临床结局有重要意义，有助于明确患者此次卒中的病因，并可以此为依据制订相关二级预防策略。

尽管临床试验证实了强化药物治疗方案的重要性，但在临床实践中，药物治疗的依从性很差，尤其是长期的依从性更差。近来一项由10家医院参加的多中心研究发现，在2011年1月～2012年2月期间，1300例卒中患者中，降压治疗、抗血小板药和降脂药物的使用率仅为56.3%、48.9%和19.6%。依从性较好的患者预后更好。在心房颤动患者的二级预防中，长期较好的依从性是减少卒中再发的关键性步骤[34]。

开设卒中预防门诊有利于对患者进行长期随访，评定康复效果，预防病情恶化并优化功能恢复。患者定期到卒中预防门诊就诊进行二级预防，可将死亡风险降低25%[35]。卒中后3个月的改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）评分已成为评价缺血性卒中恢复情况的公认标准，有重要的随访意义[36]。对于在卒中中心接受静脉溶栓或血管内再通治疗的急性缺血性卒中患者，在3个月时采用标准化访谈方式进行mRS评分有助于转归评价。卒中6个月以后活动能力下降的患者应该接受评定，重新制订康复目标[30]。

卒中治疗的组织化管理涵盖了卒中发生后的院前急救系统、院内超急性期的快速诊治、急性期卒中专科病房和多学科团队的协作诊疗，以及二级预防和随访的每一个环节，是卒中治疗标准化和规范化的基础。建立在组织化管理基础上的卒中治疗体系较常规治疗体系而言，可显著提高患者的生存率和独立生活能力；卒中治疗的组织化管理给患者带来的获益胜过体系建立初期所付出的经费和精力，是值得推广的卒中治疗管理模式。

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【点睛】卒中中心的组织化管理是卒中治疗标准化和规范化的基础，有助于显著提高患者的生存率和独立生活能力。