Stanford B型主动脉穿透性粥样硬化性溃疡腔内治疗32例临床分析

李淑珍 单鸿伟 刘志平 朱宪明 王坚 李育敏 李伟

Stanford B型主动脉穿透性粥样硬化性溃疡腔内治疗32例临床分析

李淑珍 单鸿伟 刘志平 朱宪明 王坚 李育敏 李伟

作者单位:010059 内蒙古呼和浩特市，内蒙古医科大学附属医院心脏大血管外科（李淑珍、刘志平、朱宪明、王坚、李育敏、李伟），急诊内科（单鸿伟）

目的 总结Stanford B型主动脉穿透性粥样硬化性溃疡腔内治疗的手术时机及治疗效果。方法 回顾分析我院2009年1月至2014年6月共32例Stanford B型主动脉穿透性粥样硬化性溃疡临床资料，其中单纯性主动脉穿透性粥样硬化性溃疡4例，合并主动脉壁内血肿患者28例。所有患者均采用主动脉腔内覆膜支架术。结果 除1例（3%）患者术后3个月死亡，1例（3%）患者支架远端出现假性动脉瘤二次行支架植入术外，其余患者术后1、3、6、12个月及之后每年均行CTA复查，效果好。结论 对于主动脉穿透性粥样硬化性溃疡患者，应采取积极的治疗方案。单发型主动脉穿透性粥样硬化性溃疡早期采取覆膜支架腔内修复术效果佳；伴发主动脉内壁间血肿的主动脉穿透性粥样硬化性溃疡患者应控制血压、心率，治疗2周，复查CTA血肿吸收后，再行覆膜支架腔内修复术效果更佳。

主动脉穿透性粥样硬化性溃疡； 腔内修复术； 血管腔内支架

主动脉穿透性粥样硬化性溃疡（penetrating atherosclerotic aortic ulcer，PAU）在 1984 年由 Stanson首先定义，是指主动脉内膜粥样硬化斑块破裂形成溃疡，溃疡穿透内弹力层，可在主动脉壁中层形成局限性血肿，但不形成假腔[1]。过去该病发病率较低。近年来随着临床医生对该病认识的提高，主动脉穿透性粥样硬化性溃疡发病率并不低，对该病的诊断和治疗越来越受到重视。现对我院2009年1月至2014年6月32例Stanford B型主动脉穿透性粥样硬化性溃疡治疗经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院2009年1月至2014年6月共行覆膜支架腔内植入术治疗32例Stanford B型主动脉穿透性粥样硬化性溃疡，男性30例，女性2例，年龄56～64岁，平均57岁。其中28例（87.5%）伴发主动脉内壁间血肿，控制血压、心率治疗2周，复查CTA血肿吸收后行覆膜支架腔内植入术；4例（12.5%）单纯性主动脉穿透性粥样硬化性溃疡，确诊后立即行覆膜支架腔内植入术。32例患者中病变为1个溃疡的26例（81.25%），≥2个溃疡的6例（18.75%）。伴高血压31例。17例（53.1%）溃疡位于主动脉夹部，4例（12.5%）溃疡位置较低且为多发溃疡，4例（12.5%）位于左锁骨下动脉起始部，7例（21.9%）位于左心房、左心室水平。所有患者术后1、3、6、12个月及之后每年均行CTA复查，比较患者术后血肿吸收率、溃疡修复率、围手术期有无脊髓缺血及支架远端有无并发症。

1.2 手术方法 所有患者均采用局麻加强化，行右侧股动脉切开，左侧桡动脉放置金标猪尾。术中常规先经股动脉穿刺DSA下分别在肾动脉、胸降主动脉、升主动脉水平造影，根据造影结合术前全主动脉CTA确定溃疡所在位置。对溃疡距左锁骨下动脉开口近的患者行双侧椎动脉造影判断左锁骨下动脉是否可封闭，直径选择以左锁骨下动脉开口近端主动脉直径扩大10%～15%，这样就确定了支架远端直径，支架长度至少超过溃疡远端30 mm。支架的长度及支架的直径确定后，置换超硬长导丝，准确定位近端锚定区释放覆膜支架，再次造影确定支架放置情况。

2 结果

所有患者均成功植入覆膜支架，技术成功率100%。共植入36枚支架，其中4例患者溃疡位于膈肌水平且为多发溃疡，术中植入2枚支架，第2枚支架为渐细支架。4例患者溃疡位于左锁骨下动脉起始部，近端锚定区不足，2例术中椎动脉造影为右侧优势型直接封闭左侧锁骨下动脉，2例椎动脉造影为均衡型先行腋-腋转流后再行支架植入术。围术期无死亡。术后13例（40.6%）出现发热，给予对症治疗（激素+消炎痛），体温恢复正常；4例单纯性主动脉穿透性粥样硬化性溃疡术后复查效果佳；28例伴发主动脉壁内血肿患者，其中1例患者术后2周出现进食咽下困难（食管造影未见受压）3个月后因全身消耗死亡，26例血肿在1年左右完全吸收，1例患者术后12个月复查支架远端出现假性动脉瘤行二次支架植入术。术后复查效果好。所有患者无截瘫、支架内漏、支架移位，脑梗死及脏器缺血等并发症。

3 讨论

主动脉穿透性粥样硬化性溃疡、主动脉夹层、主动脉壁内血肿在临床上被称为急性主动脉综合征[2,3]。主动脉穿透性粥样硬化性溃疡在临床上容易漏诊，一旦出现临床症状，病情就比较凶险，会导致严重的不良后果[4]。大多数因为其他心血管病就诊发现，目前在治疗的时机及治疗方法上没有统一标准，所以目前对于主动脉穿透性粥样硬化性溃疡的治疗各单位都根据自己的经验处理。在诊断方面目前主要依据主动脉CTA检查，典型表现为主动脉广泛粥样硬化，局部有突出主动脉壁外的龛影，龛影与主动脉腔之间相交通，无内膜片间隔，也无夹层。由于广泛动脉粥样硬化，主动脉壁呈不同程度的增厚，多可见钙化，多伴有局限性主动脉壁内血肿[5]。如果伴有弥漫性主动脉壁内血肿，溃疡又比较小，诊断上就比较困难。本组患者中有28例（87.5%）以主动脉壁内血肿收入院，入院后给予镇静、止痛、降血脂，控制收缩压在100～120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），同时应用β受体阻滞剂控制心率在60次/min左右。治疗2周，复查CTA见血肿较前明显吸收，主动脉穿透性粥样硬化性溃疡明显，与报道的主动脉穿透性粥样硬化性溃疡是主动脉壁内血肿的发病原因相一致，所以近期我们对单纯主动脉壁内血肿患者行终身随访[5]。另外主动脉穿透性粥样硬化性溃疡在CTA上表现形状各异，如蘑菇状、乳头状、半圆形、狭颈状等多种不规则形状，大的主动脉穿透性溃疡在局部像主动脉夹层，甚至会伴有心包、胸腔积液，但是只有入口无出口，无内膜片间隔。有学者报道，采用MRI较CTA具有优势[6,7]。由于主动脉穿透性粥样硬化性溃疡多数为急诊患者，目前我们还没有广泛应用MRI来诊断，所有患者均采用CTA诊断及复查，尤其是目前高速增强CT对溃疡的诊断及复查已非常准确[8]。对于主动脉穿透性粥样硬化性溃疡在DSA的表现，除常规体位外，必须加照左前斜45°或右前斜30°，同时在行主动脉内覆膜支架植入术时也必须照这些体位。DSA主要表现为主动脉壁外造影剂呈囊袋样突出、龛影，但是不伴有主动脉内膜片和双腔影，较小的溃疡有时会漏诊[9]。本组患者均在术中行DSA并与术前CTA对照后进行治疗，这样以免漏掉较小的溃疡。本组32例主动脉穿透性粥样硬化性溃疡患者术后常规行全主动脉CTA定期复查评价治疗效果和及时发现并发症并给予补救治疗，其中1例患者术后12个月复查支架远端出现假性动脉瘤行二次支架植入术，术后复查效果好。

目前对于主动脉穿透性粥样硬化性溃疡的治疗没有统一标准。国内多中心研究报道主动脉穿透性粥样硬化性溃疡的转归有吸收、破裂、形成假性动脉瘤或主动脉夹层，所以对主动脉穿透性粥样硬化性溃疡治疗方案选择至关重要[4]。有学者认为，对于无临床症状偶然发现的主动脉穿透性粥样硬化性溃疡患者定期行CTA随访，无变化及好转患者继续随访，如溃疡较前加深、加大，行腔内修复术或外科手术；对于有症状患者，采取控制血压等药物保守治疗，行CTA随访有效患者继续保守治疗，无效者行腔内修复术或外科手术[10]。而有的学者认为一旦明确诊断，为了预防其破裂、形成假性动脉瘤或主动脉夹层，应采取积极的腔内修复术[11]。有的学者认为，由于目前腔内治疗技术较成熟，对于理想部位的主动脉穿透性粥样硬化性溃疡患者应采取积极的腔内治疗[8]。对于本组32例主动脉穿透性粥样硬化性溃疡我们的经验是：①单发型主动脉穿透性粥样硬化性溃疡，一旦确诊立即行覆膜支架腔内修复术。②伴发主动脉内壁间血肿患者，控制血压、心率治疗2周，复查CTA血肿吸收后，行覆膜支架腔内修复术；2周后复查CTA血肿吸收不满意，患者持续性胸痛不缓解、血压控制不满意，也立即行覆膜支架腔内修复术，术后会促进血肿吸收。③所有患者术后均应用降血脂药物，戒烟。本组患者的诊治过程参考北京安贞医院介入科黄连军教授的经验[12]。

总之，由于主动脉穿透性粥样硬化性溃疡患者年龄大，伴有高血压及全身多发动脉粥样硬化，常伴有其他脏器功能不全。由于支架腔内修复术创伤小、介入操作安全性好、成功率高，成为目前治疗主动脉穿透性粥样硬化性溃疡的最佳手段。由于目前报道病例数较少，把握好腔内修复术治疗的手术时机，做好术后定期随访，有待于长期效果观察，大样本量的佐证。

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Clinical analysis of 32 cases with B Stanford type of aortic penetrating atherosclerotic ulcer treated by endovascular therapy

LI Shu-zhen＊，SHAN Hong-wei，LIU Zhi-ping，et al.＊Department of Cardiac Vascular Surgery，Inner Mongolia Medical University Affiliated Hospital，Hohhot 010059，China

SHAN Hong-wei，E-mail：shw1602@163.com

Objective To summarize the surgical opportunity and effect of endovascular treatment for B Stanford aortic penetrating atherosclerotic ulcer.Methods Retrospective analysis of our hospital between January 2009 and June 2014，a total of 32 cases of Stanford type B aortic penetrating atherosclerotic ulcer clinical data，including simple aortic penetrating atherosclerotic ulcer in 4 cases，combined with aortic intramural hematoma 28 cases，all patients were treated with aortic lumen coated stent.Results Except for 1 case（3%）patients with postoperative death after 3 months，1 case（3%）with distal stent pseudoaneurysms and

secondary stent implantation，all of the patients after 1，3，6，12 months and after each line of CTA review effect were good.Conclusion For patients with aortic penetrating atherosclerotic ulcer，should take active treatment，early adopting coated stent showed better effects for a simple aortic penetrating atherosclerotic ulcer.With aortic wall hematoma in aortic penetrating atherosclerotic ulcer patients should control blood pressure and heart rate，and after treatment for 2 weeks，the effect of stent graft is better after review the CTA hematoma absorption.

Aortic penetrating atherosclerotic ulcer； Intracavitary repair； Intracavitary stents

单鸿伟，E-mail：shw1602@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．07．010

R654.2

B

1672-5301（2015）07-0614－03

2015-03-04）