住院患者产气肠杆菌的分离情况及耐药性分析

刘美清 刘玉磊 李雅君 林玮

产气肠杆菌(enterobacter aerogenes，EAE)广泛分布于自然界，在土壤、水和日常食品中常见，属于肠杆菌科细菌，是肠道的常居菌，为重要的条件致病菌。在临床引起感染标本不断增加，成为引起院内感染的重要途径之一，给临床抗菌药物应用的有效治疗带来极大困难，应引起临床高度重视。对产气肠杆菌的耐药性进行统计分析，对指导临床准确用药提供参考依据。由于产气肠杆菌本身具有黏附性和侵袭性，因此预防和控制产气肠杆菌的播散有重要意义。通过对本院2013年1月至2014年12月产气肠杆菌的临床分离情况及对各类抗菌药物的耐药状况进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集各临床科室住院患者2013年1月至2014年12月送检标本，共分离出143例产气肠杆菌，男103例，占72.0%，年龄0.074～87岁;女40例，占28.0%，年龄0.334～85岁，60岁以上共81例占56.6%。并对菌株来源和临床科室分布及药敏试验结果进行统计分析。

1.2 方法

1.2.1 仪器与试剂:BD公司Phoenix100和法国梅里埃公司VITEK-Compact全自动细菌分析仪及仪器配套试剂，麦康凯平板和哥伦比亚血琼脂平板由Oxoid公司提供。

1.2.2 菌种分离与鉴定:严格按照《全国临床检验操作规程》(第3版)将待检标本接种于血琼脂平板和麦康凯平板培养基，经35℃培养18～24 h后，按照不同仪器的使用说明书进行上机鉴定和药敏试验。

1.3 常用19种抗菌药物 阿米卡星、阿莫西林/棒酸、氨苄西林、头孢噻肟、头孢吡肟、环丙沙星、复方新诺明、左氧氟沙星、美罗培南、亚胺培南、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦、头孢唑林、庆大霉素、氨曲南、头孢他啶、四环素、氯霉素。

1.4 质控菌株 大肠埃希菌ATCC25922，ATCC35218;阴沟肠杆菌ATCC700323。均由卫生部临床检验中心提供，每月进行室内质控检测。

2 结果

2.1 菌株来源和临床科室分布 2013年1月至2014年12月从各临床标本中检出的143株产气肠杆菌主要来源于痰液占70.6%，其次是血液和尿液，其他标本包括宫颈分泌物2株、腹腔引流液、羊膜腔、咽拭子各1株。菌株来源病区主要分布于重症监护病房(ICU)中，占46.2%。其次是心胸外科病房。见表1。

表1 143例产气肠杆菌菌株来源和临床科室分布构成比

2.2 细菌药敏结果 143株产气肠杆菌对多种抗生素呈现不同程度的耐药，尤其是对氨苄西林、头孢唑林、氨苄西林/舒巴坦和阿莫西林/棒酸耐药率均100%，对左氧氟沙星、庆大霉素、环丙沙星、头孢吡肟的耐药率较低为10%以下，对阿米卡星、亚胺培南、美罗培南的耐药率为0～1.4%。见表2。

表2 例产气肠杆菌对19种抗菌药物敏感试验结果 例(%)

3 讨论

产气肠杆菌是肠杆菌科细菌中常见的条件致病菌，当人体免疫力低下或细菌侵入肠道以外部位时可引起呼吸道感染、泌尿生殖道感染、伤口感染、血液感染等。随着广谱抗菌剂在临床中的广泛和不合理使用，使产气肠杆菌的分离率呈上升趋势，逐渐成为临床感染的主要病原菌。

本研究表明，分离出的143株产气肠杆菌的菌株来源前三名为痰液(70.6%)、血液(13.3%)和尿液(7.7%)标本，与文献报道［1］相符，充分表明呼吸道感染、菌血症和泌尿系统感染是产气肠杆菌引起临床感染的主要方式。本试验住院患者的标本分布以痰液标本为最多101株占70.6%，而60岁以上患者共81例占56.6%，由于老年患者各脏器功能减退，免疫功能降低，因此产气肠杆菌是老年或院内获得性肺炎的常见致病菌，具有病情重，致死率高的特点［2］，应引起临床高度重视。

产气肠杆菌临床科室分布主要以重症监护病房ICU 最多66株，占46.2%，与钱晓琴等［3］研究结果一致，其次为心胸外科病房38株占26.6%。可能是由于本院以心胸血管科为主，患者病情危重，基础性疾病复杂，尤其心胸外科手术后，患者机体抵抗力弱，应用抗菌药物时间久，各种导管留置时间长等因素，易导致院内感染的发生，需加强疾病控制部门对产气肠杆菌的耐药性的监测工作。

本次检测菌株药敏结果显示产气肠杆菌对常用抗菌药物的耐药率有所增加，尤其对β内酰胺类抗生素中氨苄西林、头孢唑林、氨苄西林/舒巴坦和阿莫西林/棒酸耐药率均达到100%，临应不宜使用此类药物。而青霉素类中哌拉西林耐药率也达到56.6%;对头孢菌素类中耐药率从低到高依次为头孢吡肟(4.2%)、头孢他啶(34.3%)、头孢噻肟(38.5%)、头孢唑啉(100%)，说明第四代头孢菌素的抗菌活性最强。对哌拉西林/他唑巴坦的耐药率较低，为19.6%，由于酶抑制剂复合药对ESBLs有效，对AMPC酶无效;而头孢吡肟对AMPC酶有效［4］，因此实验室必须加强对产气肠杆菌进行ESBLs和AMPC酶检测，为临床提供准确、合理的抗菌药物治疗。本研究结果氨曲南的耐药率为29.4%，但明显低于易富等［5］57.09% 的研究结果，近几年产气肠杆菌对氨曲南的耐药率不断增加，临床应用时需谨慎。

由于喹诺酮类抗生素具有抗菌谱广，抗菌活性强，不良反应少等优点，主要以左氧氟沙星在临床使用最为普遍，本研究中产气肠杆菌对左氧氟沙星(3.5%)、环丙沙星(6.3%)的耐药率低，可做为临床治疗用药，但应注意其抗菌药物不良反应的发生［6］。

氨基糖苷类药物为杀菌剂，多数作用于细菌核糖体A位点，引起mRNA序列翻译成氨基酸序列的错误导致异常蛋白质产生细菌死亡［7］。而半合成制剂中的阿米卡星的抗菌活性最强耐药率为0，明显高于蔡壬辛等［8］5.7%的研究结果，由于其毒副作用较大，用于治疗药物时应注意。对于目前较少使用的抗生素如复方新诺明、四环素、氯霉素也表现出良好的抗菌活性，耐药率均低于20%。

产气肠杆菌耐碳青霉烯类抗生素的主要耐药机制为产碳青霉烯酶、细菌外膜蛋白缺失或数量的减少而引起外膜通透性的改变［9］。本研究中，碳青霉烯类抗生素包括亚胺培南和美罗培南，目前共检测出2株碳青霉烯耐药菌株，分别来源于ICU病房和血管科病房的手术后患者的导管尖端和血液标本，说明耐碳青霉烯类抗生素的产气肠杆菌易引起重症患者的导管相关性血流感染。本研究中亚胺培南和美罗培南的耐药率均为1.4%，明显低于陈中举等［10］8.0%、7.1%的研究结果，由于其是目前所使用的抗菌药物中抗菌谱最广，抗菌活性最强，具有快速杀菌作用的一类抗菌药物，尤其是产ESBLs酶和(或)AMPC酶的多重耐药肠杆菌科细菌感染的最有效的抗菌药［11］，通常用于重度感染的一线经验治疗药物，随着耐药菌株的不断出现，应加强耐药性监测，阻断碳青霉烯耐药菌株在医院内的传播。

综上所述，产气肠杆菌对各类抗菌药物呈现不同程度耐药，其抗菌活性较高的药物包括阿米卡星、碳青霉烯类、头孢吡肟、喹诺酮类、庆大霉素的耐药率均保持在0～7.0%较低水平，可作为产气肠杆菌引起感染的经验性治疗药物。临床医生最好根据临床微生物室药敏检测结果，正确、合理地选择抗菌药物，提高疗效，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。目前有研究证实已发现携带NDM-1(新德里金属β-内酰胺酶)基因的产气肠杆菌［12］，因此应加强产气肠杆菌的耐药性监测管理工作，对临床治疗、预防和采取有效的控制措施具有十分重要的意义。

1 赵进良，冯乐，吴良娟，等.2008-2010年产气肠杆菌分布特征与耐药性分析.中华医院感染学杂志，2011，21:4578-4580.

2 周曦.42例产气肠杆菌肺炎临床分析.临床肺科杂志，2010，15:57-58.

3 钱晓琴，钱小毛，金海勇.产气肠杆菌的临床分布及耐药性分析.中华医院感染学杂志，2012，22:1939-1940.

4 林奇龙，陈琼娜，方国安，等.94株产气肠杆菌的临床分布与耐药性分析.中华医院感染学杂志，2012，22:3658-3660.易富，蔡敏琪，梁凯，等.医院肠杆菌科细菌耐药谱分析.中华医院感染学杂志，2013，23:3002-3003.

6 储洁琼，刘俊，汪魏平.400例抗菌药物不良反应报告分析.安 徽 医药，2013，17:1076-1078.

7 刘鹏，许小敏，许兆军.产气肠杆菌氨基糖苷类药物获得性耐药基因研究.中华医院感染学杂志，2014，24:3645-3647.

8 蔡壬辛，黄彬，陈树林，等.2008-2011年肠杆菌科细菌耐药性变迁及对碳青霉烯类抗生素的耐药机制.中国微生态学杂志，2013，25:800-804.

9 刘瑛，俞静，费奇力，等.产气肠杆菌对碳青霉烯类抗生素的耐药机制研究.上海交通大学学报(医学版)，2013，33:1320-1322.

10 陈中举，汪玥，孙自镛，等.2011年中国CHINET肠杆菌属细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志，2013，13:248-254.

11 李世杰，郭瑞娟，邢广栋，等.碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌的耐药机制探讨.中国抗生素杂志，2012，37:623-627.

12 程灿灿，芮勇宇.6株超级细菌NDM-1基因环境研究.实用医学杂志，20014，30:1820-1823.