二级医院急诊手术安全管理实施现状分析

杨高 王秀芳 孙丽静 李民 胡秋芳 王俊红 王迤

手术是治疗外科疾病的一种重要方法，但在治疗原发病的同时，也可能产生并发症、后遗症等医源性损害及不良后果［1］。因此，手术质量与安全一直倍受医院管理者的高度重视，而急诊手术更是安全管理的重中之重，是潜在风险和安全隐患的高发区。2008年WHO建立的世界患者安全联盟已将安全手术问题锁定为全球患者安全的第二大挑战［2］。本次调查对象为市内三家二级甲等综合医院(冀中能源峰峰集团邯郸医院手术室、邯郸市人民医院手术室、邯郸县医院手术室)，通过对二级医院2014年1月至2014年12月急诊手术的安全管理流程实施现状调查，找出流程中存在的问题、管理的关键点及对应的相关措施，保障急诊手术患者的安全，提高手术质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 急诊手术没有明确的时间界定，本文中所指的急诊手术包括已住院患者突发病情变化的和门、急诊就诊的经医生评估后为抢救患者生命、防止病情进一步恶化而采取手术治疗的患者。选择2014年1～12月三家医院共急诊手术950例为调查对象，其中创伤患者480例，非创伤患者470例;单个器官的手术750例，一侧身体或四肢手术部位的手术200例;全身麻醉手术335例。

1.2 方法 以术前、术中、术后为调查的三个维度进行数据分析。术前观察的5个影响因子包括:身份识别、麻醉风险评估、手术医护人员的分级是否符合手术分级的要求、对涉及需区分左右侧、单双侧、内外侧的手术部位是否有做标记、对涉及术中使用植入性器械是否有灭菌安全监测。术中观察的2个影响因子包括:手术安全核查执行率及核查记录。术后观察的影响因子为:全麻术后患者的复苏、途中转运的监测及急救设备。

2 结果

2.1 急诊手术安全术前相关因素比较 急诊手术前涉及患者安全的身份识别、麻醉评估的执行率为50%，术者与手术分级的符合率为69%，手术标记执行率与植入性手术器械的灭菌监测率为0。见表1。

表1 急诊手术安全术前相关因素比较 n=950

2.2 急诊手术安全术中相关因素比较 术中手术安全核查执行率中，麻醉前与离室前的核查执行率较高，而切皮前的执行率为0。见表2。

表2 急诊手术安全术中相关因素比较 n=950，例(%)

2.3 急诊手术安全术后相关因素比较 多数二级医院未设置麻醉复苏室或即便有此设置也因种种原因未使用，且都未配置转运途中的监测急救设备。见表3。

表3 急诊手术安全术后相关因素比较 n=3

3 讨论

在被调查的三家二级医院中急诊手术安全管理的现状存在较多隐患，在整个流程实施过程中，虽然手术医生最终未发生在错误的患者身上及在错误的手术部位进行手术的情况，但所暴露出来的问题与风险却不容忽视。

3.1 急诊手术安全术前相关因素比较中“身份识别”一项:被调查的3家医院中，1家医院未使用腕带，2家医院已使用腕带，腕带为手工书写无条码信息，易出现书写错误。所有腕带的佩戴都是在收住院后病区内执行，急诊患者无腕带核对项目。“术前麻醉评估”一项:所调查的3家医院在急诊手术前均未使用麻醉评估单。麻醉师对术前检查结果预示的风险无评估记录，对急诊手术术前检查的要求较低，原因均为病情急、等待结果时间长。“手术标记”一项:被调查的3家医院均未对涉及到双侧或多平面的手术部位做标记。原因:(1)无相关制度的约束。(2)漠视标记的意义。左、右上肢或下肢的急诊手术多是创伤性的，直观性强，不可能出错。对于不可直观的左、右肾等腹内手术，可以通过进入手术室后麻醉开始前的安全核查来查对，没必要再在进入手术室前做手术部位标记。(3)侥幸心理，急诊手术少，几乎没有同时来2名患者的情况，不可能出现手术做错的问题。“手术器械安全”一项:对涉及紧急情况下植入物的灭菌监测依卫生部 WS/T310.3.4.4.2.3.2 的要求:在紧急情况灭菌植入型器械时，可在生物PCD中加用5类化学指示物，5类化学指示物合格可作为提前放行的标志，生物监测的结果应及时通报使用部门。本次所调查的3家医院只使用化学指示物作为灭菌合格的监测而未使用生物监测，其中2家医院使用的是3类化学指示物，1家医院使用的是5类化学指示物，都未达到卫生部规范的要求，并且无可追溯记录。“手术授权及分级管理”一项执行不好的原因:以护士分级来说:二级医院手术种类较单纯，疑难复杂的手术基本都转往上级医院，若按手术种类或难易来安排分级护士，会造成工作量分配不合理、劳动资源浪费;另外若在平均工作量的基础上安排高级别护士从事较复杂手术，却又无相应的补偿或激励机制，亦或有相关制度却执行力度低，无法激发护士工作积极性及成就感。

3.2 急诊手术安全术中相关因素比较中“手术安全核查”一项:“切皮前(time out)核查率”为“0”。2008年原卫生部中心质量管理委员会颁布了《手术室安全核查制度》的实施细则和《手术安全核查表》，但在实际工作中却难按规定执行。执行率低的原因为:90%手术医生及80%的麻醉师认为已经对患者的病情掌握全面并核对过患者身份、手术部位、手术方式，再次核对的重复性较多存在抵触心理［3］。同时，核查执行率低也是造成术中检查记录不完整的主要因素。

3.3 急诊手术安全术后相关因素比较中“麻醉复苏”一项:依213年河北省二级综合医院评审标准规定:应有麻醉复苏室，与手术台比不低于1∶3。所调查的3家医院中，2家医院因房间建设限制未设立麻醉复苏室，1家医院虽设有麻醉复苏室，但因麻醉师人员少，无法满足实际要求而处于闲置状态，且在调查中发现所有全麻术后患者在转运途中只有手术护士及手术医生陪伴并未配备心电监测及急救设备，增加了麻醉并发症发生的风险，主因医护人员风险意识薄弱。

3.4 对策

3.4.1 应完善身份识别制度:对于手术室这样高风险的特殊科室一定要执行“腕带”核对制度，为确保腕带信息的准确性，腕带的内容尽量避免手工书写，如无法实现机器打印也应双人核对信息无误后再佩戴。

3.4.2 规范急诊手术的管理:急诊手术病情急、变化快、风险大，完善术前的评估和术前的准备非常重要。包括术前的检查;手术医生的授权分级并将授权分级公布，以便于手术室核对;建立手术护士的分级管理，制定可行的管理制度。对手术室人员还要加强交叉学科的培训，掌握不同手术器械应达到的灭菌标准，为患者用安全的手术器械做安全的手术把好关。

3.4.3 真正落实手术安全核查制度、增强安全意识:倡导患者安全活动，是21世纪WHO在全球的重要举措之一。急诊手术的安全管理最大的难点就是时间短、涉及部门多、交接繁复、时间要求连贯，因此相关人员的互相配合和协作才能达到最佳安全程度。手术患者的核查是一项多部门协作的工作，涉及麻醉师、手术护士、手术医生，因此人员的培训要全面［4］。应从院级的层面下发文件，组织全员学习、贯彻。现在的手术安全核查，大部分工作人员受定势思维的影响，过分相信自已的主观判断，缺乏准确、全面、客观的判断，缺乏医生、患者、护士之间的沟通，极易发生手术错误［5］。将手术患者安全核查作为核心制度落实，可提高核查的执行率。同时，管理机构应在实施的过程中进行有效的干预，增强实施手术三方的责任感和安全意识，使围手术期手术团队合作能力增强，提高围手术期工作质量，降低发生手术错误的风险，并且有可观可循的记录文书，切实保障了患者的安全［6］。

1 张勇，陈红，吴吴，等.围手术期系统的安全管理实践.中华医院管理杂志，2009，25:331-333.

2 World Health Organization.WHO Guidelines for Safe Surgery.Geneva:World Health Organization，2008.

3 李琳英，尚兰梅，陈俊英.手术室常见差错事故的分析与防范措施.中国医学理论与实践，2005，15:936-938.

4 颜小挺，林学正，王晓础，等.执行手术安全核查制度中的问题及对策.中国医院.2011，15:42-43.

5 许晨耘，符林秋，郑旭，等.手术确认表在患者安全管理中的应用.护理学杂志，2009，24:52-53.

6 郭胜利.手术安全核查表在手术室安全管理中的应用.健康必读杂志，2010，7:26-27.