膝部痛风石的手术治疗

李国新

膝部痛风石的手术治疗

李国新

目的 探讨膝部痛风石手术治疗效果及经验。方法 选择2008-09—2013-10在秦皇岛市北戴河医院骨科确诊的18例膝部痛风石患者，行单纯痛风石病灶清除术10例，痛风石切除并行肌腱或韧带修复术8例。结果 术后全部病例手术切口Ⅰ期愈合，关节功能得到改善，尿酸得到控制。术后随访14例患者6个月～3年，膝关节外形改善明显，能正常行走。结论 对膝部痛风石行手术为主的治疗效果良好。

膝部；痛风；痛风石；手术治疗

痛风是由尿酸盐沉积于关节内及关节周围亦或其他脏器组织中引起相应的病损及炎性反应的一组临床综合征，表现为反复发作的关节炎、关节畸形以及形成痛风石，尿酸增高是导致痛风的主要因子。近些年痛风石导致关节活动障碍的患者逐年增多，而膝部痛风石常反复发作，膝部活动障碍，出现行走困难，严重影响生活质量。2008-09—2013-10我院以手术为主治疗膝部痛风石18例，取得了令人满意的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组18例，男15例，女3例；病程

8～21年；年龄41～82岁，平均年龄59.3岁；左膝10例，右膝8例。涉及膝关节内外侧副韧带、半月板、关节软骨及滑膜等组织。患者均有形成凸起的痛风石，并伴有关节活动受限。术前给予患者血尿酸检查为445～786 μmol/L，均高于正常。影像学检查均有骨质侵蚀，典型的穿凿样骨破坏并致关节间隙狭窄。

1.2 术前准备 常规检查，碱化尿液，控制饮食，嘱多饮水，维持2 100 mL/d以上尿量，调整全身状况。患者均给予别嘌醇片100 mg/次，2次/d口服；扶他林片75 mg/次，1次/d口服，不超过7 d。对于长期服用别嘌醇的患者也可予非布索坦治疗，以降低尿酸浓度减少炎性刺激[1]。

1.3 膝部痛风石的特点及手术治疗 膝部痛风石大多以膝外侧及前侧居多，痛风石多且广泛，韧带及腱性组织、滑膜受侵蚀较常见，关节囊、副韧带往往侵蚀严重，关节周围痛风石包绕范围广，有时也侵蚀皮肤，极少有窦道形成。膝前外侧处痛风石手术采用侧方弧形或纵形切口，切开皮肤、皮下，直视下显露痛风石并对伸膝装置、外侧副韧带、肌腱及腓神经等组织加以保护，彻底地刮除痛风石，对痛风石较大采取分割切除，彻底清除韧带及腱性组织内的痛风石，松解局部腱性组织及韧带粘连，侵蚀严重的滑膜可予以切除，若侵蚀广泛且骨及关节软骨侵蚀严重时，可以刮匙去除骨表面及关节内的痛风石，尽量保护关节软骨，反复大量的生理盐水冲洗，局部隆起皮肤适当修整不宜过多去除，置负压引流，局部弹力绷带加压包扎，使皮肤与组织贴附，避免皮肤漂浮，若皮肤缺损可二期修复。若关节不稳，术后可行支具石膏固定。膝内侧由于内侧副韧带较外侧韧带紧，且膝内侧的神经血管较为丰富，皮肤张力较大，故此处痛风石较小，若此处形成痛风石往往也较表浅且痛风石较小，较易处理。膝后侧痛风石少见，切除时应注意避免损伤动静脉及胫神经。

1.4 术后处理 术后24 h给予患者抗炎药物治疗，一周内口服秋水仙碱0.5 mg/次，2次/d；别嘌醇片100 mg/次，1次/d，并给予患者保肾及改善微循环等药物治疗。监测血常规及肾功。切口处所置引流一般术后48 h拔除，特殊情况可适当延长拔除时间，切口一般14 d拆线，特殊情况可适当延长。嘱患者多饮水，多食碱性食物，给予患者心理辅导。术后辅以适当的关节功能训练、康复训练及康复治疗。对伴有糖尿病、高血压、心脑血管疾病的患者要请相关科室会诊并予治疗，调整全身状况。

2 结果

术后全部病例无皮肤坏死，切口均Ⅰ期愈合，膝部畸形得到矫正，能够行走，无明显疼痛感。随访6个月～3年，膝部外形较为满意，痛风急性发作较术前次数明显减少。

3 讨论

3.1 手术适应证 手术是治疗膝部痛风石的有效手段，可使患者关节功能障碍得到改善，减轻疼痛症状。手术适应证：长时间行走疼痛；药物治疗不能使疼痛减轻；关节组织破坏严重影响关节功能；神经受压致感觉运动异常；需病理明确诊断；降低尿酸，防止痛风继续发作。

3.2 痛风石手术的时机选择 ESR是痛风活动期的一个重要标志[2]，需使其降至正常的情况下进行手术；血尿酸尽量控制在正常或接近正常下进行手术；调整全身状况；痛风急性发作者待治疗后炎性症状消失后手术治疗；对于痛风石破损伴炎症或伴窦道形成的患者可行局部清创或局部创口扩大，在炎性症状得到控制后，再行手术。

3.3 膝部痛风石的沉积特点及术中重点 膝关节是人体最复杂的关节，对人体活动的重要性不言而喻，膝部腱性组织，滑膜较多，处理起来较为复杂，需主要保护伸膝装置，尽可能保护关节软骨。①膝关节深部的痛风石在内外侧韧带、髌韧带、内外半月板，膝关节软骨及骨均有沉积，膝关节深部的痛风石由于沉积时间长往往质硬，沉积于关节内及关节周围形成包绕性沉积，术中对关节内的痛风石要仔细清理，保护半月板及前后交叉韧带等重要组织，对软骨表面、韧带及周围腱性组织痛风石清理要耐心细致，散在小的痛风石清理时可边冲洗边清理，冲洗充分，止血彻底，留置引流。对于痛风石沉积广泛且对关节侵蚀较重的患者，清除痛风石后根据关节稳定性可酌情行外固定制动、克氏针内固定等。现阶段已有医师对膝关节深部小的痛风石应用膝关节镜行微创治疗，膝关节镜对关节内及滑膜组织等处痛风石的治疗效果较好，是今后值得研究的方向。②膝关节皮下表浅的痛风石主要沉积于皮下组织，腱性组织，有时累及膝关节内外侧副韧带，局部囊变形成，对关节韧带的侵蚀较轻，术中彻底清理痛风石，冲洗及止血要彻底，必要时留置引流条。

3.4 术后治疗 膝部痛风石患者行病灶清除术后，患者有高热及未行手术的关节红肿疼痛等表现，这些症状与手术创伤的诱发[3]有关，因此术后给予患者预防痛风急性发作的药物治疗是必要的。若术后引起患者其他关节痛风发作的可予以青鹏软膏外用，其作用明显，功能确切。术后常与患者交流，增强患者战胜疾病的信心，平抚患者的忧虑及紧张情绪。对于老年患者及肾脏功能受损患者，术后应给予患者保肾药物治疗，定期监测肾功。术后嘱患者应卧床休息[4]，指导并宣教，碱化尿液，控制饮食，多饮水，给予控制尿酸的药物治疗，伴有炎性症状的患者给予抗炎药物治疗，防止痛风石的复发，软骨有破坏并伴有骨关节炎患者待病情稳定后可行关节腔内注射玻璃酸钠来缓解疼痛[5]，使患者的生活质量得到提高，达到更好的治疗效果。

[1]张健.非布索坦与秋水仙碱、别嘌呤醇的治疗痛风性关节炎的疗效比较[J].河北医药，2011，33(24)：2759-2760.

[2]杨锦，杨晓东，丁建波，等.手部痛风石的手术治疗[J].中华手外科杂志，2014，30(1)：68-70.

[3]王仁崇.蒋电明，黄伟，等.痛风性关节炎的研究进展[J].中华风湿病学杂志，2011，15(9)：647-650.

[4]逄海东.关节镜手术诊治急性膝关节痛风性关节炎的临床价值[J].吉林医学，2011，32(10)：1976-1977.

[5]杨键午，唐志宏.痛风性关节炎外科治疗进展[J].医学综述，2010，16(12)：1828-1830.

2015-07-03)

1005-619X(2015)09-0956-02

10.13517/j.cnki.ccm.2015.09.038

066100 秦皇岛市北戴河医院