肺霉菌球CT征象评价及误诊原因分析

赵彦昭

肺霉菌球CT征象评价及误诊原因分析

赵彦昭

目的 通过CT扫描，分析误诊原因，加强对肺霉菌球CT征象的认识。方法 78例孤立肺结节患者，其中肺霉菌球10例，CT检查采用美国GE-Brightspeed16排螺旋系统常规扫描。结果 病灶周围可见磨玻璃样密度影(晕轮征)8例，病灶内可见新月形透光影3例，形态随体位改变而变化。结论 结节周围多发环状透光影及病灶远端新月形透光影对诊断有可靠价值。

肺霉菌球;孤立肺结节;X线计算机

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008至2014年行CT检查孤立肺结节病灶78例，男43例，女35例;年龄18～80岁，平均年龄48.6岁;病程1个月～5年。其中肺霉菌球10例，男7例，女3例;年龄18～76岁，平均年龄39.8岁。10例术前均误诊，其中1例诊断炎性结节，1例诊断结核球，8例诊断肺癌。手术病理证实:7例为曲霉菌，2例为隐球菌，1例为毛霉菌。其中2例有结核史，其余8例均有支气管扩张史或慢性支气管炎病史。临床表现:咳嗽、咳痰、咯血10例，发热4例，胸痛3例。10例均无免疫抑制剂及肿瘤药物治疗史。

1.2 方法 所有病例均行X线胸部平片及常规CT断层扫描，CT检查采用GE-Brightspeed 16排螺旋扫描仪，层厚5～10 mm。待发现病灶后行局部病灶1.25～3.0 mm薄层扫描，扫描范围包括全部病灶及周围肺组织，行CT平扫10例，其中增强扫描4例。10例后均行肺叶切除术，标本送检病理确诊。

2 结果

2.1 CT影像所见 (1)结节:10例均表现为圆形或椭圆形孤立结节，其中边界清楚、锐利6例或稍微模糊4例。结节直径1.9 cm×1.0 cm。其中位于肺上叶2例，位于肺下叶8例。(2)新月形透光影:本组3例有此征象，表现为结节远端新月形透光影，形态可随体位改变而变化。(3)磨玻璃样影:8例结节周围可见磨玻璃样密度增高影即晕轮征。见图1、2。

图1 同一病例，病灶为孤立结节，大小1.9 cm ×1.0 cm

图2 CT片显示病灶呈椭圆形，周围磨玻璃样密度增高影，晕轮征

2.2 病理切片所见 病理见肺霉菌球结节由霉菌丝、坏死组织等组成。本组病理见菌丝球位于扩张了的支气管腔内，可见支气管上皮鳞状上皮样化生。病灶周围有支气管扩张7例，结核空洞1例。

3 讨论

肺内真菌感染一般呈亚急性或慢性感染。感染的菌种有多种，国内最常见的病菌有念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、隐球菌、酵母菌等［2］。国外研究结果表明，在免疫功能正常者中，常见的真菌感染是组织包浆菌、酵母菌、曲霉菌、隐球菌，等。在免疫功能低下者中，感染菌种是曲霉菌、念珠菌、诺卡氏菌等［3］。由于艾滋病的传播，器官、细胞移植术的推广，免疫抑制剂、皮质激素及抗肿瘤药物的广泛应用，静脉置流管应用和抗生素的滥用，使真菌感染人群发病率有上升趋势［4］。本组中有2例长期服用糖皮质激素，1例有长期滥用抗生素史。本组3例有鼻窦真菌感染，表明身体其他部位的真菌感染是引起肺内真菌感染的重要因素之一，即使免疫功能正常者，也值得引起注意。肺霉菌病一般发生于局部免疫力或全身免疫力低下时，以及在免疫抑制剂治疗时。其影像表现缺乏特征性，既不能根据CT所见确定为何种霉菌病，也不能据此区分肺部霉菌病与肺炎、结核、脓肿、肿瘤等疾病。霉菌病CT征象概括起来可分为:(1)弥散性小结节影，大小不定，小至粟粒，大至蚕豆，但边界一般比较清楚，在病理上通常为肉芽肿性病变。(2)斑片状阴影，大小形状不一，边界可清楚或模糊，但以小叶性阴影或小叶融合性阴影常见，病理上多为渗出性病变。(3)肺叶或肺段实变。(4)肿块与空洞或不规则低密度区，代表伴有坏死的炎性肉芽肿类病变。

霉菌球是肺霉菌病的一种特殊表现类型，也是唯一在CT上有特征性表现的一种，其CT表现特征:(1)病灶周围磨玻璃样密度影(晕轮征)，霉菌感染早期，在肿块病灶周围可见一密度介于肿块与周围正常肺组织之间，并环绕肿块的阴影，在中央密度较高的肿块的衬托下，其周围密度相对较低的环形带状阴影似晕轮(2)结节远端新月形透光影，通常为结节位于肺内原已存在的空洞或空腔内，在球形灶与空腔壁之间常有气体密度的新月形空隙，称为空气半月征，菌球随体位改变而移动。(3)病灶周围多发环状头光影。症状有咳嗽、咳痰、咯血、发热等，常以咯血为主要症状就医，可反复迁延，故对以咳嗽、咯血为主要症状的孤立肺结节病例，应考虑到肺霉菌球的可能。文献证实CT，特别是高分辨CT对霉菌球的诊断很有价值［5］，这与本组病历所见一致。

3.1 肺霉菌球CT征象的病理基础 文献对典型的新月形透光影已有许多报道［6］。故对其形态特征本文不做更多阐述。本组病例中仅3例可见此影，推测该征象的出现可能与以下病理改变有关:(1)支扩等所形成囊腔的大小;(2)霉菌球的大小;(3)腔内有无出血及体液的渗出，从本组病例看，近期有咯血史的均未见新月形透光影;(4)病程的长短，病程长则菌球内的水分被吸收而体积变小，如明显小于扩张的囊腔则有新月形影出现，此时如并发有炎症或出血，则空腔被液体填充，新月影就不会出现。

3.2 霉菌球与病灶周围磨玻璃样密度增高影(晕轮征)的关系 该征象在普通X线及CT上均可显示，但CT更清楚。多家文献报道［7，8］认为晕征代表霉菌球病灶周围的出血、坏死。本组病例8例可见此征，其中有明显支扩病史6例，提示支扩与霉菌球有一定的内在联系。文献报道也证实支扩发生于霉菌患者［9］。由于本组病例数尚不多，不足以从统计学上证实其相关性，但从以上分析可以提示我们，支扩患者出现结节影要考虑到霉菌球的可能，而对孤立肺结节病例，如病灶周围见到磨玻璃样密度增高影，应考虑霉菌病可能。同时也应注意在不同的病程发展阶段，这种影像征象可能有不同的表现，如有急性炎症，扩张支气管内炎性渗出物及分泌物则多表现为磨玻璃样密度增高影(晕轮征)，如分泌物吸收或排出，则显示为新月形透光影。从本组病例看，该征象有极好的重复性，特异性亦较好，在CT上有更好的显示率。

3.3 关于霉菌病的诊断及误诊分析 本组所搜集的10例霉菌球，术前均误诊，回顾分析误诊原因如下:

3.3.1 对霉菌病的发病率缺乏足够的认识，由于新的广谱抗菌素的大量应用，免疫抑制剂的使用，霉菌病有增加的趋势，霉菌球也相应有所增加。

3.3.2 对霉菌球常见的一些X线及CT征象认识不足，回顾分析本组病例，其中3例可见到比较典型的新月形透光影，而X线及CT报告中均未见描述。

3.3.3 患者的临床表现未予以足够的重视，本组病例均有较突出的咯血史，病程迁延反复。这是霉菌球的一个比较特殊的表现。因此，为了提高对肺霉菌球的诊断率应重视临床表现，对咯血患者要高度警惕，仔细分析观察影像表现，不漏过任何有意义的征象，晕轮征是其早期常见的影像表现，新月形透光影是一重要征象，但不一定均出现，它的出现与病程有关。了解霉菌病与支扩的关系，对那些伴随支扩出现的结节影要注意霉菌球的可能，结节周围磨玻璃样密度增高影对霉菌球的诊断有可靠的价值。

综上所述，肺霉菌球虽然临床症状及体征无特异性，但有一定的CT表现特点，结合病史及药物使用时，大多数能作出诊断和鉴别诊断，特别对伴有鼻窦真菌感染者。

1 戴自英主编.实用内科学.上册.第9版.北京:人民卫生出版社，1996.1176-1177.

2 邬美惠，王娟，周义成，等.肺内真菌感染的影像学表现与鉴别诊断.临床放射学杂志，2013，11:1086.

3 McGuinness G，Beacher JR，Harkin TJ，et al.Hemoptysis:prospective high resolution CT/bronchoscopic correlation.Chest，2012，105:1155.

4 王俊恒，王建坤.神经内科肺部真菌感染的发生原因和菌种及耐药性分析.河北医药，2014，36:2200-2202.

5 夏新祥.肺部曲菌感染61例临床X线与病例对照分析.中华结核与呼吸杂志，2012，15:16.

6 Glimp RA.Pulmonary aspergilloma diagnostic and theraperic considerations.Arch Inetern Med，2013，143:303.

7 Gefter WB，Albelds SM，Talbot GH，et al.Invasive pulmonary aspergillosis and acute leukemia.Radiology，1985，157:605.

8 Orr DP，Myerwetz RL，Dubois PT.Pathoradiologic correlation of invasive pulmonary aspergillosis in the compromised host.Cancer，1987，41:2028.

9 Angus RM，Davoes ML，Cowan MD，et al.Computed to mographic scanning of the lung in patients with allergic bronchopulmonary aspergillosis and in asthmatic patients with a positive skin test to a spergillus fumigatus.Thorax，1994，49:586.

R 814.42

A

1002－7386(2015)15－2305－03

10.3969/j.issn.1002 －7386.2015.15.021

052260 河北省晋州市人民医院CT室

霉菌性疾病乃霉菌引起的皮肤、黏膜、皮下组织和内脏的各种疾病。它们可以侵入组织，引起各种浅部和深部霉菌病。肺霉菌病可大致分为两大类:一是原发的吸入感染，另一类是条件致病。条件致病的诱发原因是呼吸道菌群的紊乱和人体免疫机能的降低［1］。由于新的广谱抗菌素的大量应用，肾上腺皮质激素、免疫抑制剂的使用，近十年来肺霉菌病有明显增加的趋势。肺霉菌球是肺霉菌病的一种特殊类型，是由菌丝体在破坏的组织中繁殖，聚集在空腔内与纤维蛋白和黏膜细胞而形成霉菌球，影像上多表现为孤立肺结节，其临床和影像表现与肺结核及肺癌等多种结节灶难以区别，诊断较为困难。本文回顾性分析近五年本院收集的肺霉菌球感染患者资料10例，分析其影像学特点，旨在提高对该病的诊断水平，并对误诊原因进行分析。

2014－12－28)