活化凝血时间监测指导鱼精蛋白剂量调整临床研究＊

冯润光，侯 萍，刘 莉，张伏生，李金玲

(河北省秦皇岛市第一医院，河北 秦皇岛 066000)

体外循环下冠状动脉旁路移植术(CABG)是指在体外循环下进行冠状动脉吻合，包括心脏停跳和不停跳2 种，常需使用肝素以防止血栓。肝素对术后患者伤口引流量会产生一定的影响，活化凝血时间(ACT)是最常用的肝素抗凝监测指标[1]。笔者观察了体外循环下CABG 术后患者进行ACT 监测对术后情况的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2012 年至2014 年接诊的体外循环下CABG 术后患者100 例，纳入标准:术前无严重心功能不全;无中度及以上二尖瓣关闭不全;凝血功能正常;血小板计数及肝肾功能正常;高血压、糖尿病等其他合并症控制稳定;对抗凝药物使用无禁忌。排除标准:对肝素过敏;有严重凝血障碍;以往曾发生肝素诱导血小板减少，高血压难以控制[收缩压(SBP) ＞200 mmHg 或舒张压(DBP) ＞120 mmHg];体重过轻(＜50 kg)或过重(＞100 kg)。本研究取得所有患者知情同意并签署知情同意书，经医院医学伦理委员会批准。按照是否行ACT 监测分为观察组和对照组，各50 例。对照组中，男39 例，女11 例;年龄48.0 ～71.0 岁，平均(62.1±8.5)岁;平均体重(68.0±17.2)kg;心功能分级Ⅱ级21 例，Ⅲ级29 例;左室射血分数(LVEF)45% ～73%，平均(54.5±10.7)% 。观察组中，男38 例，女12 例;年龄48.5 ～70.0 岁，平均(63.0 ±7.7)岁;平均体重(67.2 ±17.0)kg;心功能分级Ⅱ级20 例，Ⅲ级30 例;LVEF 46% ～72%，平均(53.2±9.9)%。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

麻醉及手术:采用气管插管内静脉复合全身麻醉。常规胸骨正中纵行切口，游离左侧乳内动脉及右下肢大隐静脉备用，如有必要游离左下肢大隐静脉。给予低分子肝素钠注射液3 mg/kg，将ACT 维持在300 ～500 s。于主动脉插管，右心房插腔房管，建立体外循环。待血流降温后，阻断主动脉，将冷血心肌保护液灌注入主动脉根部。右冠及钝缘支、对角支搭桥用大隐静脉，前降支搭桥用乳内动脉。移植术按右冠状动脉、左冠钝缘支、对角支、胸廓内动脉-前降支吻合进行。待完成远端吻合，开放主动脉后，在主动脉升支上打孔，孔直径为4.0 ～4.5 mm，吻合静脉桥的远心端与升主动脉，完成近端吻合[2-3]。

ACT 监测:采用JJY-1 型ACT 监测仪及配套试管(北京捷佳科技服务中心提供)。操作步骤，开机预热，打开ACT 监测仪，预热5 min，使机器温度升至37 ℃备用;检查ACT 监测仪配套试管的数量、质量，观察有无破损;用手指轻弹试管的底部，松动试管内的硅藻土，使其均匀蓬松;采用一次性注射器抽取患者静脉血2.5 ～3.0 mL，注意避免使用带有低分子肝素钠注射液的注射器;将注射器内0.5 ～1.0 mL 血样推弃，剩余静脉血注入含有硅藻土的配套试管内，推注时避免滴在试管侧壁上，准确注入2 mL 静脉血;手持试管，迅速将试管头尾颠倒数次，待硅藻土与血液充分混合，在60 s 内上机检测;将混匀的待测试管放入ACT 监测仪上检测试管处，按下检测键，试管开始转动;待试管停止转动时，表示完成检测，读取显示窗口的测定值[4-5]。

硫酸鱼精蛋白注射液使用:术中应用低分子肝素钠注射液(深圳市天道医药有限公司，国药准字H20056850，规格为每支1.0 mL ∶100 mg)0.8 ～1.5 mg/kg，维持ACT ＞300 s，手术结束时均以硫酸鱼精蛋白注射液1 ∶1 对抗低分子肝素钠注射液。当ACT ＞200 s 后应用硫酸鱼精蛋白注射液(上海第一生化药业有限公司，国药准字H31020515，规格为每支5 mL ∶50 mg)30 mg 加入5%葡萄糖注射液50 mL 静脉滴注(1 mL/min)中和低分子肝素钠注射液(此法可有效避免静脉注射硫酸鱼精蛋白注射液引起的不良反应)，随后复查ACT，若ACT ＞200 s，则重复上述用法，至ACT ＜200 s。之后每4 h 监测1 次ACT，维持ACT ＜200 s。

1.3 观察指标及疗效判定标准

观察患者引流量，共观察3 d，统计3 d 总引流量，评价临床疗效。显效:总引流量低于500 mL;有效:总引流量500 ～750 mL;无效:总引流量不低于750 mL。总有效=显效+有效。观察患者手术时间、重症天数、住院期间总输血量及不良反应发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

结果见表1 和表2。术后手术部位渗血等并发症对照组患者共发生8 例(16.00% )，而观察组患者共发生2 例(4.00% )，组间比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

表2 两组患者手术时间等相关指标比较( ± s，n=50)

表2 两组患者手术时间等相关指标比较( ± s，n=50)

引流量(mL)组别对照组观察组第1 天502.01±43.25 306.53±39.08△第2 天311.03±34.72 150.08±16.12△第3 天103.85±9.53 99.05±8.73总引流量916.86±87.50 555.66±63.93△悬浮红细胞输注量(U)8.01±0.45 6.08±0.52△手术时间(h)4.83±0.71 4.74±0.53重症天数(d)7.53±1.55 4.58±1.05△

3 讨论

体外循环下CABG 是疗效确切、应用广泛、技术成熟的手术方法，因其可提供一个无血、安静的术野，是治疗冠心病有效方法之一[6]。目前，临床用血紧张已成为限制心脏外科手术的重要原因。减少输血量、有效利用成分输血已经成为当前医疗工作的重要任务。应用ACT 监测，有效使用鱼精蛋白中和低分子肝素钠，减少术后出血，已成为心脏外科今后工作的重要内容[7]。

导致体外循环下CABG 术后出血增多的常见原因为低分子肝素钠中和不足或低分子肝素钠反跳，鱼精蛋白过量;肝脏功能减低、血小板减低、凝血因子减少等凝血功能障碍;体外循环使毛细血管功能和结构受到破坏，通透性增加，使血小板或各种凝血因子减少，纤溶亢进;手术操作问题;其中肝素影响是最常见引起出血量增多的原因[8]。本研究结果显示，观察组伤口引流量在术后第1 天和第2 天均明显低于对照组，术后第3 天两组引流量差异无统计学意义;观察组总引流量明显低于对照组;观察组悬浮红细胞输注量明显小于对照组(P ＜0.05);两组手术时间差异无统计学意义，但重症天数观察组明显少于对照组(P ＜0.05)。可见，ACT 监测能明显减少患者术后伤口引流量，减少临床用血量，缩短重症住院天数。

综上所述，体外循环下CABG 术后应用ACT 监测并有针对性地应用鱼精蛋白中和低分子肝素钠，能减少伤口引流量及术后用血量，缩短重症监护时间，且安全性好，有助于降低患者死亡率。

[1] 贾 翔，朱秀勤，王长华，等.PTCA 和支架置入术的ACT 监测[J]. 军医进修学院学报，2010，31(2):159 -160.

[2] 陈劲进，肖颖彬，陈柏成，等.395 例体外循环下冠状动脉旁路移植术临床分析[J]. 局部手术学杂志，2014，23(2):168 -169.

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[5] 吴 俊，王 军，邵文玉，等. 鱼精蛋白浓度对体外循环手术患者活化凝血时间影响的临床研究[J]. 中华临床医师杂志:电子版，2012，6(24):8 404 -8 405.

[6] 张继倬，韩 露，陈兴华，等. 老年冠心病患者中体外循环与非体外循环下冠状动脉旁路移植术的近期疗效及患者康复情况[J]. 中国医科大学学报，2014，43(3):255 -258.

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