无创正压通气治疗COPD合并肺源性心脏病的疗效及对血浆C反应蛋白和脑钠素水平的影响

钟小东 陈学清 王晨 娄林娟 冯棋佳

无创正压通气治疗COPD合并肺源性心脏病的疗效及对血浆C反应蛋白和脑钠素水平的影响

钟小东 陈学清 王晨 娄林娟 冯棋佳

目的钼探讨无创正压通气对慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并肺源性心脏病的疗效和对患者血浆C反应蛋白（CRP）和脑钠素（BNP）水平的影响。方法钼将2012年1月到2014年1月收治的120例COPD急性加重期合并肺源性心脏病患者随机分为观察组（60例）和对照组（60例），对照组给予常规治疗，观察组在此基础上给予无创正压通气治疗。治疗前和治疗3d后分别进行动脉血气分析，比较患者血pH值、PaO2、PaCO2和动脉血氧饱和度（SaO2）在治疗前后的改变，并监测治疗前后血浆CRP和BNP水平的改变。 结果 治疗3d后，两组患者的pH值、PaO2、SaO2均较治疗前明显升高，PaCO2较治疗前明显降低，而观察组患者治疗后的动态血气分析指标的改善情况明显优于对照组，均有统计学差异（均P＜0.05）。两组患者的血浆CRP和BNP水平均较治疗前明显降低，而观察组患者治疗后的血浆CRP和BNP水平明显低于对照组，均有统计学差异（均P＜0.05）。 结论 无创正压通气治疗COPD合并肺源性心脏病,能够有效改善血气指标，提高SaO2和PaO2，同时降低血浆CRP和BNP的水平，值得在临床推广应用。

无创正压通气 COPD 肺源性心脏病 CRP BNP

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的呼吸系统疾病，有着高发病率、高病死率和高并发症发生率的特点，急性加重期常合并肺源性心脏病，严重威胁患者的生命安全。因此，有效救治急性加重期COPD（AECOPD）合并肺源性心脏病患者，降低病死率并改善预后刻不容缓[1-2]。无创正压通气作为一种可行的辅助通气方法，目前已广泛应用于COPD合并肺源性心脏病的治疗，明显提高了抢救的成功率，消除了有创通气的弊端，避免了气管插管、呼吸机相关性肺炎等并发症的发生，取得了满意疗效。本研究分析研究了无创正压通气对COPD合并肺源性心脏病患者的疗效和对血浆C反应蛋白（CRP）和脑钠素（BNP）水平的影响，并报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2012年1月到2014年1月我院收治的120例COPD合并肺源性心脏病患者纳入本次研究，采用简单随机法分为观察组（60例）和对照组（60例）。观察组男31例，女29例，年龄36～78岁，平均（62.15±3.19）岁；对照组男34例，女26例，年龄35～76岁，平均（59.98±4.58）岁。所有患者临床基础疾病均为COPD，诊断符合中华医学会呼吸病学分会COPD学组制定的COPD诊治指南[3]。患者纳入标准：具有以下2项或以上者：（1）气促加重，伴胸闷、喘息；（2）咳嗽、咳痰加重，痰量增多呈脓性；（3）发热；（4）肺部听诊可闻及干啰音或哮鸣音。静息状态吸空气时PaO2＜8.0kPa（60mmHg）、PaCO2＞6.7kPa（50mmHg）。肺源性心脏病的诊断严格根据第8版《内科学》的诊断标准，所有患者心脏超声均符合以下标准：右心室流出道内径≥30mm、右心室内径≥20mm、右心室前壁厚度≥5mm、左、右心室内径比值＜2、右肺动脉内径≥18mm、肺动脉压力≥25mmHg。排除标准：排除急性左心功能衰竭、代谢性疾病、肝硬化、冠心病、肾功能不全等明显影响血浆BNP水平的疾病，并排除严重肺部感染、肿瘤等影响血浆CRP水平的疾病。两组患者的利尿剂使用剂量相同，年龄、血pH值、肺动脉压力、呼吸衰竭严重程度等比较均无统计学差异（均P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组患者给予常规治疗措施，如抗感染，解痉平喘，化痰，利尿，纠正电解质紊乱，持续低流量鼻导管吸氧等[4]，3d共静脉使用呋塞米30mg。其中21例患者使用头孢哌酮舒巴坦（美国辉瑞制药有限公司产品，商品名：舒普深，生产批号：J87635），3.0g/次静脉滴注，1次/8h；39例使用哌拉西林他唑巴坦（珠海联邦制药股份有限公司产品，生产批号：31208402），3.375g/次静脉滴注，1次/6h，疗程均为7～10d。

1.2.2 观察组 观察组患者利尿剂使用同对照组，其中20例使用头孢哌酮舒巴坦，40例使用哌拉西林他唑巴坦，生产批号及剂量用法同对照组，在常规治疗的基础上应用BiPAP Vision无创呼吸机（美国伟康公司产品）辅助通气，选用双水平气道内正压通气，呼吸模式（S/ T），呼吸频率设置为14～20次/min，吸气压力（IPAP）从4～8cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）开始，呼气压力（EPAP）从2～6cmH2O开始，吸入氧浓度（FiO2）为30%～40%，同时密切关注观察患者的病情变化，并根据患者临床症状及体征的改善情况和动脉血气分析的结果及时调整呼吸机参数，直至患者症状改善，符合撤机条件时才能撤除呼吸机。

1.3 观察指标 治疗前和治疗3d后分别抽取患者动脉血和静脉血，动脉血用于血气分析，以比较患者血pH值、PaO2、PaCO2和动脉血氧饱和度（SaO2）在治疗前后的改变，静脉血用于监测治疗前后血浆CRP和BNP水平的改变[5]。两组治疗前随机抽取能耐受肺功能检测者共20例行肺功能评估，检测治疗前、治疗2周后肺功能评估指标：第1秒用力呼气量（FEV1）、用力肺活量（FVC）和FEV1占预计值百分比（FEV1%pred），同时记录两组患者尿量情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件，计量资料用表示，组间比较应用t检验，计数资料组间比较应用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后血气分析指标的比较 治疗3d后，两组患者的血pH值、PaO2、SaO2均较治疗前明显升高，PaCO2较治疗前明显降低，均有统计学差异（均P＜0.05）；而观察组患者治疗后血气分析指标的改善情况均优于对照组，均有统计学差异（均P＜0.05），见表2。

2.2 两组患者治疗前后血浆CRP和BNP水平的比较 治疗3d后，两组患者的血浆CRP和BNP水平均较治疗前明显降低（均P＜0.05）；而观察组患者治疗后的血浆CRP和BNP水平明显低于对照组，均有统计学差异（均P＜0.05），见表3。

2.3 两组患者治疗前后肺功能比较 治疗前两组患者FEV1、FEV1/FVC（%）、FEV1%pred水平比较均无统计学差异（均P＞0.05），治疗后的各指标值均较治疗前有所提高；而观察组患者以上指标治疗前后对比均有统计学差异（均P＜0.05），见表4。

表2 两组患者治疗前后动脉血气分析指标比较

表3 两组患者治疗前后血浆BNP和CRP水平的比较

表4 两组患者治疗前后肺功能结果比较

2.4 不同FEV1水平的观察组患者疗效比较 观察组患者治疗前FEV1水平越高，无创正压通气治疗后胸闷、气促等临床症状减轻或血pH值、PaO2、SaO2改善所需时间越短，对治疗越敏感，同时治疗后FEV1水平提高较明显。而治疗前FEV1%pred＜50%患者治疗前后FEV1% pred有变化，但无统计学差异（P＞0.05），见表5。

表5 观察组患者治疗前后肺功能的变化情况

2.5 两组患者尿量结果比较 对照组3d平均每24h尿量为（1 755±120）ml，观察组为（1 980±115）ml，观察组平均每24h尿量多于对照组，具有统计学差异（P＜0.01）。

3 讨论

临床上公认，COPD最常见和最严重的并发症是肺动脉高压与肺源性心脏病。尸检发现，部分慢性肺源性心脏病急性加重期患者存在多发性肺微小动脉原位血栓形成，引起肺血管阻力增加，加重肺动脉高压。肺微小动脉原位血栓形成可使肺通气/血流比例发生异常，使PaO2下降，机体缺氧加重，触发肺血管形态学改变。由于长期低氧血症、二氧化碳潴留以及肺泡毛细血管床的破坏等因素，可导致COPD患者出现呼吸衰竭，引起慢性肺源性心脏病，进而导致右心衰竭，因此，有效的抗感染、纠正低氧血症和解决二氧化碳潴留是治疗的关键所在[6]。无创正压通气可提高患者对机械辅助通气的耐受性，配合药物治疗，显著改善患者的心肺功能，减轻临床症状及体征，操作简单，患者易接受，还避免了有创通气容易发生切口感染的弊端，已成为COPD合并肺源性心脏病的重要辅助治疗手段。

CRP为肝细胞产生的急性时相蛋白，是一种非特异性免疫应答组分，在组织炎症或损伤开始数小时便升高，在感染控制后急剧下降，是敏感的炎性指标之一[7]。BNP是一种主要由心室合成和分泌的神经激素，具有利钠、利尿、扩张血管、拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、抑制交感神经系统等效应。COPD合并肺源性心脏病急性加重时，缺氧和二氧化碳潴留使得肺动脉压力和右心室负荷显著增大，刺激BNP合成分泌增多，而患者肺毛细血管网严重受损，肺脏对BNP的降解明显降低，导致血浆BNP水平升高。

肺源性心脏病患者最突出的表现为缺氧，如何调整氧输送水平是治疗的关键环节，氧输送代表着呼吸和循环支持的总体效应。本研究发现，早期应用无创正压通气治疗COPD合并肺源性心脏病，能够迅速纠正低氧血症，有效改善血气指标，提高PaO2和SaO2，同时能够增加尿量，显著缓解患者的心脏负荷，降低血浆CRP和BNP的水平，能够较好地改善COPD患者血气分析指标和肺功能状况，有利于及早缓解临床症状。本研究中观察组效果明显好于对照组，且两组患者 FEV1、FEV1/ FVC和FEV1%pred和血气分析结果变化趋势一致。观察组通气治疗后 FVC、FEV1均较通气前显著改善，表明肺通气功能中流量-容量曲线呼气用力依赖部分的指标改变明显，这可能与通气治疗后缺氧较前明显改善、呼吸肌疲劳减轻有关。FEV1%pred＜50%患者通气前后比较有变化，但无统计学差异，表明呼气用力非依赖部分的指标改变不明显，考虑与患者治疗前小气道病变较重有关，为肺源性心脏病长期病理演变的结果，因此笔者认为，对于COPD患者应该早期使用无创正压通气治疗。

早期无创正压通气治疗能够显著改善肺通气功能和呼吸困难，有助于气体进入通气不良的肺泡，改善气体分布，增加肺泡通气和改善氧合，提高肺功能。同时能够尽快纠正酸碱失衡，维持内环境稳定，从而达到治疗COPD合并呼吸衰竭的目的。无创呼吸机通过辅助或控制患者的自主呼吸运动，促进患者肺内气体交换。患者在自主呼吸减弱或消失的情况下，系统会按照预设的IPAP和EPAP等参数协助患者改善呼吸，高流量低压力系统对漏气补偿能力好，治疗过程中IPAP较高能够克服气道阻力及内源性呼气末正压，呼气时能够对抗内源性呼气末正压，防止肺泡萎陷，提高肺泡通气量，促使肺泡中氧气向血液弥散，减少无效死腔，有效改善低氧血症及二氧化碳潴留，改善气体在肺内分布和呼吸肌疲劳。同时能够保持上呼吸道生理性湿化，可明显降低感染、气道切开并发症及呼吸机相关性肺炎等并发症的发生，缩短患者的住院时间，有利于患者的恢复。从而极大缓解了患者的痛苦，提高生活质量，值得在临床推广应用。

[1]刘峰,乔岩,黄光湖,等.无创机械通气在老年慢性阻塞性肺疾病中的实施效果分析[J].实用临床医药杂志,2012,16(13):93-94,97.

[2]熊小敏.无创通气对慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭的临床疗效[J].实用心脑肺血管病杂志,2012,20(7):1096-1097.

[3]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南 (2007年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志,2007,30(1): 8-17.

[4]方天舒.无创呼吸机治疗COPD并Ⅱ型呼吸衰竭的疗效研究[J].中国现代医生,2013,51(16):42-43.

[5]何艳.无创呼吸机治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭45例疗效观察[J].遵义医学院学报,2011,34(2):160-161.

[6]张守伟,王岩,刘涛,等.无创正压通气治疗AECOPD呼吸衰竭并肺性脑病的疗效观察[J].临床肺科杂志,2011,16(9):1455.

[7]周传麟,王学亮,卞明菊.无创正压通气对AECOPD并肺源性心脏病患者血浆CRP、BNP水平的影响[J].中国临床医生,2013,41(2): 26-28.

Noninvasive positive pressure ventilation in treatment of COPD with pulmonary heart disease and its relation to plasma C-reactive protein and brain natriuretic peptide

ZHONG Xiaodong,CHEN Xueqing,WANG Chen,et al.
Department of Critical Care Medicine, Lin'an People’s Hospital,Lin'an 311300,China

【 Abstract】 Objective To investigate noninvasive positive pressure ventilation(NPPV)in treatment of chronic obstructive pulmonary disease(COPD)with pulmonary heart disease and its relation of plasma C-reactive protein(CRP)and brain natriuretic peptide(BNP). Methods One hundred and twenty COPD patients with pulmonary heart disease admitted in our hospital from January 2012 to January 2014 were randomly divided into NPPV group(n=60)and control group(n=60).Conventional treatment was given to both groups,while NPPV group received additional noninvasive positive pressure ventilation.The blood gas was analyzed before and 3d after treatment,the pH,arterial oxygen pressure (PaO2),arterial carbon dioxide partial pressure (PaCO2)and arterial oxygen saturation(SaO2)changes were compared before and after treatment in both groups.Plasma CRP and BNP levels were measured before and after treatment. Results Three days after treatment,the pH,PaO2,SO2were significantly higher and PaCO2was significantly lower than before treatment in both groups;the dynamic improvement in blood gas analysis of the NPPV group was significantly better than that of control group(P＜0.05).Compared to pretreatment the plasma CRP and BNP levels were significantly lower after treatment in both groups;the post-treatment BNP plasma CRP levels of NPPV group were significantly lower than those of control group(P＜0.05). Conclusion Noninvasive positive pressure ventilation in treatment of COPD patients with pulmonary heart disease can improve blood indicators,arterial oxygen saturation and blood pressure,which is associated with the decrease of plasma CRP and BNP.

Noninvasive positive pressure ventilation COPD Pulmonary heart disease CRP BNP

2014-09-05）

（本文编辑：胥昀）

311300 临安市人民医院重症医学科