钼靶金属丝联合超声定位在不可触及乳腺钙化病灶手术中的应用价值

胡祖健 徐海滨 何俊玲 苏昆仑 罗华 杜芳 王晓晨

钼靶金属丝联合超声定位在不可触及乳腺钙化病灶手术中的应用价值

胡祖健 徐海滨 何俊玲 苏昆仑 罗华 杜芳 王晓晨

目的钼探讨钼靶金属丝和超声定位在不可触及乳腺钙化病灶（NPBC）手术中的应用价值。方法钼将2012年8月至2014年5月收治的135例NPBC患者随机分为钼靶金属丝定位组（MWG组）和钼靶金属丝联合术中超声定位组（CWUG组），MWG组60例患者行钼靶金属丝定位切除，CWUG组75例患者行钼靶金属丝和术中超声联合定位切除，比较两组患者手术成功切除率、手术时间、再次手术率、切除标本重量、术后乳房外形满意率。 结果 两种方法均成功切除了NPBC，MWG组有6例患者再次手术切除，再次手术率为10.0%（6/60），CWUG组没有再次手术切除患者，再次手术率0.0%（0/75）；两组患者平均手术时间分别为（25.20±3.70）min和（23.30±4.50）min，组间比较均无统计学差异（均P＞0.05）。两组手术切除标本平均重量分别为（27.68±6.97）g和（21.65± 7.89）g；MWG组术后乳房外形满意率为55.0%（33/60），CWUG组满意率为92.0%（69/75），组间比较均有统计学差异（均P＜0.05）。结论 联合应用钼靶金属丝和术中超声定位切除NPBC有较多优点，如病灶遗漏少，对乳房外形影响小等，值得临床推广。

术中超声 钼靶 不可触及乳腺钙化病灶

随着钼靶普查的广泛开展、设备的改进和患者健康意识的提高，钼靶发现临床不可触及的乳腺钙化病灶（non-palpable breast calcification，NPBC）所占的比例逐渐增加，这也是乳腺癌早期发现率提高、发病率增高但病死率下降的原因之一。国外报道大约25.0%～35.0%的乳腺癌病灶不可扪及，这些病灶就需要进行定位引导下手术切除[1-2]。如何精准定位这些病灶给外科医生带来了很大困惑，目前临床上常用的钼靶X线立体定位和超声引导定位各有优缺点，为了寻找更合理的定位方法，笔者对钼靶金属丝联合术中超声定位进行了一些探索，现总结报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 2012年8月至2014年5月手术治疗的NPBC患者共135例，其中杭州市中医院100例，浙江大学医学院附属第二医院35例，均为女性，年龄34～69岁，平均45岁。所有患者经乳腺专科医生体检，均未触及肿块，常规行钼靶X线片和B超检查。钼靶X线片检查结果根据美国放射影像学报告数据系统（BI-RADS）分级，评估患者恶性肿瘤风险分级。采用随机数字表法将患者分为钼靶金属丝定位组（MWG组）和钼靶金属丝联合术中超声定位组（CWUG组），两组患者年龄、钼靶和B超检查结果等情况均无统计学差异（均P＞0.05），见表1。33例患者B超检查发现钙化灶，18例同时发现肿块和钙化灶，102例患者B超检查未发现肿块和钙化灶，2例患者B超发现肿块和钙化灶与钼靶检查发现钙化灶位置不吻合。

表1 两组患者临床资料比较（例）

1.2 仪器设备 采用意大利GIOTTO全数字化乳腺X线钼靶机，摄影条件kV、mA及乳腺压迫厚度均为自动化设置。摄片位置常规采用轴位（CC）及内外侧斜位（MLO）；采用ALOKA prosound SSD-ɑ5超声诊断仪进行超声探查，探头频率4～13 MHz。

1.3 定位及切除方法

1.3.1 MWG组 MWG组60例患者行钼靶金属丝定位切除，钼靶金属丝定位患者常规行X线钼靶检查，初步判断钙化灶所在位置。应用意大利GIOTTO乳腺钼靶机及专用电脑立体定位仪，BARD Y型77mm和100mm乳腺定位导丝。金属丝粗细为20G，工作电压为28～40 kV，电流8～20mA。常规照射双侧乳腺头足位和斜位片，根据病变部位及大小，选择性加摄侧位片或点片放大摄影。穿刺定位时，患者取坐位，窗口式压迫板固定乳腺，将乳腺可疑病灶放在定位窗中央，球管分别左右倾斜15°，在同一胶片上2次曝光得到病灶的2个投影点定位片。选择合适的定位针，由电脑立体定位仪根据定位片计算X、Y、Z轴的数值（误差≤0.5 mm），自动生成穿刺点坐标（三维X、Y、Z轴的距离分别代表患者乳腺左右方向、前后方向及上下方向的进针点），释放定位针经皮肤刺入到达病灶区，再行乳腺轴位和15°斜位摄片，明确定位导丝到达病灶区，拔除定位导丝鞘，解除压迫，剪除过长定位导丝，包扎固定定位导丝。对于钼靶金属丝定位者通过触摸和挤压方式估计金属丝尖头位置，同时计算金属丝通过皮肤进针点至病灶位置距离，设计手术切口。

1.3.2 CWUG组 CWUG组75例患者行钼靶金属丝和术中B超联合定位切除，由同一组手术医生参与手术，钼靶定位方法同钼靶金属丝定位患者，60例患者钼靶检查发现乳腺钙化病灶，而B超未发现病灶，术中B超行纵横两个切面探查，明确金属丝尖头位置（术中B超先沿着金属丝纵行走向探查容易发现金属丝尖头，再行切面扫描明确金属丝尖位置；若术中先行横切面B超不易发现金属丝尖头位置），标记手术切口。根据B超和钼靶定位设计手术切口，估计切除乳腺组织范围。术前B超明确病灶者，切除病灶；术中B超检查后，再行钼靶检查明确是否切除钙化病灶，切除病灶行冰冻病理检查，根据病理结果决定下一步治疗方案（图1，见插页）。

1.4 术后乳房外形效果评定 术后乳房外形主要由患者主观感觉评定，分为满意和不满意。满意是指手术切口小，手术瘢痕不明显，以及手术切除组织量少对乳腺自然曲线破坏小，以上3者中任一条不符合为不满意。

1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验或方差分析。计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 手术结果 135例患者都成功切除乳腺钙化病灶，MWG组有6例再次手术切除，再次手术率为10.0%（6/60），CWUG组没有再次手术切除患者，再次手术率为0.0%（0/75），两组再次手术率比较无统计学差异（P＞0.05）。MWG组和CWUG组平均手术时间分别为（25.20±3.70）min和（23.30±4.50）min，组间比较无统计学差异（P＞0.05）。两组手术切除标本重量分别为（27.68±6.97）g和（21.65±7.89）g，组间比较有统计学差异（P＜0.05）。切除标本重量＜20g的患者51.0%。MWG组中33例患者对手术后乳房外形满意，满意率为55.0%（33/60），CWUG组满意率为92.0%（69/75），组间比较有统计学差异（P＜0.05）。

2.2 病理结果 MWG组患者中乳腺癌33例，其中包括12例导管内癌、3例小叶原位癌、15例浸润性导管癌、3例小管癌；良性患者27例，其中6例为乳腺慢性炎症、9例乳腺腺病伴钙化、3例乳腺硬化性腺病、3例乳腺纤维腺瘤伴钙化，6例患者为乳腺轻中度不典型增生。12例导管内癌患者均行保乳手术，3例小叶原位癌患者行单纯乳房切除术，18例浸润性癌中12例行保乳根治术，另外6例行单纯乳房切除术+前哨淋巴结活检术。3例患者因前哨淋巴结转移，改行腋窝淋巴结清扫术。

CWUG组患者中乳腺癌45例，其中包括12例导管内癌、27例浸润性导管癌、6例浸润性小叶癌；良性患者30例，其中3例乳腺慢性炎症、3例导管内乳头状瘤，6例乳腺腺病伴钙化、6例乳腺硬化性腺病、3例乳腺纤维腺瘤伴钙化、9例乳腺轻中度不典型增生。12例导管内癌患者中7例行保乳手术，其余行单纯乳房切除术，33例浸润性癌患者中18例行保乳根治术，其余行乳房单纯切除术+前扫淋巴结活检术。4例患者因前哨淋巴结转移，改行腋窝淋巴结清扫术。

3 讨论

目前，通过钼靶检查发现越来越多NPBC，超声检查仅能发现少量这类病灶[3]。对于NPBC的定位诊断，主要依靠钼靶定位下真空辅助旋切活检（stereotactic core needle breast biopsy，SCNB）和钼靶金属丝定位下开放活检（needle localized breast biopsy，NLBB）[4]。随着SCNB诊断能力的提高，NLBB单纯用于诊断已明显减少。但开展SCNB需要比较昂贵的设备和经过良好培训的操作人员，国内开展SCNB的医院较少，对于钼靶发现的NPBC，NLBB仍然是标准诊断方法。在钼靶立体定位引导下，将金属丝置入乳腺病灶，通过定位导丝和钼靶二维片判断切除病灶的位置和切除量[5]。金属丝要求在手术当天放置，需要放射科和外科医生协调，常常导致手术计划矛盾和延迟，手术中外科医生需要判断金属丝尖头的位置，通过二维钼靶确定切除组织量，经常导致乳腺癌切缘阳性率增高，可达45.0%～57.0%，且金属丝置入点与金属尖头位置往往距离比较远，容易切除过多正常乳腺组织，使得术后乳房外形不理想[6]。

由于NLBB具有上述不足之处，临床上急需探索新的定位活检手段。超声引导定位系无创性检查，操作简单方便，无电离辐射损伤，可长时间或反复操作，费用较低，术中可实时定位病灶，可直接确认是否切除。但术中超声定位仍然有一些缺点，例如要求手术医生有一定的超声经验，乳腺病灶能在超声下显影等。簇状钙化的乳腺病灶超声检查往往不显影，这些病灶钼靶能够检出而超声无法检出就无法在超声引导下切除。NLBB中的金属丝若能在超声下显影，则能通过超声定位金属丝尖头位置，从而能准确定位病灶位置。

为了探讨联合钼靶金属丝和术中超声定位切除NPBC的可行性和优缺点，笔者设计了本研究。结果发现术中B超能清晰显示金属丝尖头，保证病灶的完整切除，同时提高病理科医生取材的针对性和准确性。本研究中CWUG组75例患者术中B超均能清晰显示金属丝尖头，笔者的经验是超声检查要使穿刺针、探头在同一切面，先沿着金属丝纵行找到金属丝尖头位置，再横切面定位确定金属丝尖头确切位置，比较两种定位方法下患者的再次手术率、手术时间、手术切除标本重量和手术后乳房外形满意度等指标。在再次手术率和时间方面虽然CWUG组患者稍有优势，但没有统计学差异。关于患者手术活检标本的重量，国内尚无相关标准，英国肿瘤外科协会（BASO）指南认为，金属丝定位下的活检，至少80.0%的良性病变活检重量应当少于20g[7]。自从开展乳腺钼靶筛查以来，难以达到这个目标，1997至1998年，良性病变活检的平均重量是28g，仅47.0%患者的活检组织量＜20g[8]。在英国的部分地区，同时期活检组织重量有增加趋势，从25g增至31g，＜20g的比例从51.0%降至48.0%[9]，本研究中两组患者手术切除组织平均重量分别为（27.68±6.97）g和（21.65±7.89）g，＜20g的比例分别为13.3%和42.7%，平均重量与英国比较接近，但是比例低于英国。笔者认为主要与国内乳腺活检术中较于强调完整切除病灶，切除组织量大，较少强调外观有关，也与东西方外科医生对手术活检的意识差异相关，同时也不能忽视东方女性乳房小于西方，以及钼靶检查发现的乳腺钙化灶面积对于切除标本重量的影响。

联合影像学定位技术对于临床NPBC的切除活检术，与钼靶金属丝定位相比，在切除标本重量和乳腺术后美容效果方面存在一定的优势，手术时间和手术成功率也有满意效果，值得临床推广，由于该研究样本较少，特别是在活检为恶性肿瘤的患者中行保乳手术能否提高切缘的阴性率值得进一步研究。

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Clinical value of localization by combined mammography and intraoperative ultrasonography in resection of non-palpable breast calci-fication

HU Zujian,XU Haibin,HE Junling,et al.
Department of Breast Surgery,Hangzhou Traditional Chinese Medical Hospital, Hangzhou 310007,China.

【 Abstract】 Objective To assess the clinical value of localization by combined mammography and intraoperative ultrasound in resection of non-palpable breast calcification(NPBC). Methods One hundred and thirty five patients with NPBC undergoing surgical resection were randomly divided into mammography wire-guided localization group(MWG,n=60)and combined wire and intraoperative ultrasonography group(CWUG,n=75).The operation time,weight of resected samples and the satisfactory rate were compared between two group. Results The resections were performed successfully in all 135 cases.In MWG group 6 cases required second resection with a reoperation rate of 10.0%(6/60),while the reoperation rate in CWUG group was 0.0%(0/75,P＜0.05).The operative time in MWG and CWUG groups were(25.20±3.70)min and (23.30±4.50)min,respectively(P＞0.05).The weights of resected samples were(27.68±6.97)g and(21.65±7.89)g,respectively in two groups.The satisfactory rates in MWG and CWUG were 55.0%(33/60)and 92.0%(69/75)respectively(P＜0.05).Conclusion Combination of intraoperative ultrasonography and mammography localization has advantages for resection of NPBC.

Intraoperative ultrasound Mammography Nonpalpable breast calcification

2014-06-06）

（本文编辑：胥昀）

浙江省医学会临床科研基金（2013ZYC-A49）

310007 杭州市中医院乳腺外科（胡祖健、徐海滨、何俊玲、苏昆仑、罗华），放射科（杜芳）；浙江大学医学院附属第二医院肿瘤外科（王晓晨）

胡祖健，E-mail：hzj_56@hotmail.com