综合家庭护理干预改善直肠癌根治术后造口患者性生活质量的疗效观察

诸葛林敏 傅凌雪 郑晨果 陈爱华 陈荣

●护理园地

综合家庭护理干预改善直肠癌根治术后造口患者性生活质量的疗效观察

诸葛林敏 傅凌雪 郑晨果 陈爱华 陈荣

传统开腹的直肠癌扩大根治术治疗直肠癌的效果已经得到一致认同，但不少学者认为因术中容易损伤盆腔自主神经丛，故术后患者泌尿生殖功能障碍的发生率较高[1]；加上部分患者由于术后初期对躯体形象的改变不适应、对造口护理不熟练、化疗药物的毒副反应和心理状态发生变化等，其术后生存质量和性生活质量受到极大的影响[1-3]。因此，近年来越来越多的学者提倡采用腹腔镜手术以保留盆腔自主神经丛。虽然腹腔镜手术相比较传统开放手术对泌尿生殖功能的影响更小[4-6]，但也存在一定的争议[7]。尤其是造口术后患者,其生理及心理都受到影响,加之我国性观念较为保守,一般忌讳在公开场合讨论性问题，因此这些患者术后性功能和生存质量的下降往往难以得到有效的改善。对此，我科近年来对行传统开腹和腹腔镜直肠癌根治并造口的特殊人群，采用通过配偶配合的综合家庭护理干预措施，试图改善和恢复患者的性生活质量[8]，从而提高其术后生存质量，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2009年7月至2013年12月在我院行直肠癌根治并造口的患者共80例，入选标准：术前均经纤维结肠镜及病理学检查确诊；术后随访1年以上；对诊断及术后的调查研究知情同意，能够独立或者在配偶帮助下完成本研究的调查问卷，术前性功能正常，配偶健在。排除随访期间死亡或复发、合并泌尿生殖系统其他疾病、术前存在器质性性功能障碍、单身或离异状态、伴有精神疾病、依从性差及年龄＞60岁的患者。其中传统开腹组44例，男27例，女17例；年龄34～58岁，平均（49.3±8.3）岁；文化程度大学及以上11例，高中17例，初中10例，小学及以下6例；配偶文化程度大学及以上8例，高中18例，初中12例，小学及以下6例。腹腔镜组36例，男21例，女15例；年龄37～60岁，平均（49.9±5.2）岁；文化程度大学及以上9例，高中14例，初中8例，小学及以下5例；配偶文化程度大学及以上6例，高中13例，初中9例，小学及以下8例。两组患者性别、年龄、文化程度及配偶文化程度比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 综合家庭护理干预措施 （1）常规的造口康复指导：指导患者掌握综合护理和自我护理的多种方法及治疗措施，教会患者造口护理的具体方法，同时赠送患者相关视频，使其能方便学习并回家观看。出院后患者定期到医院造口门诊复查人工肛门。医院组成了造口患者联谊会，方便造口患者相互交流护理体会。（2）对患者性生活的指导：注重配偶配合的性生活指导、患者性生活护理宣教和心理护理干预。强调并重视家庭治疗，特别是配偶的思想工作，使配偶担起性康复的重要角色。提供给患者及配偶关于直肠癌术后对性生活影响的医学资料和信息，甚至采取个别家庭交流指导方式，增强性康复的信心。（3）性健康教育：教育和指导造口患者及配偶建立正确的性爱观，使他们认识到即使不能正常性交，拥抱接触、抚摸、相互亲吻也是表达情爱的重要方式，这对于男性造口患者术后尤其重要[9]。注重对配偶的心理疏导，配偶应理解患者，避免心理、家庭因素影响双方性生活的质量，更不能嫌弃患者。使患者得到家庭的理解、关爱与支持，让患者在家庭中的自尊需求得到满足。

1.3 疗效观察方法 术后3个月、6个月和1年随访时对疗效进行评价，采用欧洲癌症研究与治疗组织（European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC）的生存质量核心问卷（Quality of life questionnaire-core 30，QLQ-C30）和直结肠癌专用问卷（EORTC colorectal cancer-specific quality of life Questionnairemodule，QLQ-CR38）[10]。

1.3.1 QLQ-C30量表 包括1个总体量表、5个功能量表、3个症状量表、6个单条项目；各领域得分均经过0～100分线性转换。总体5个功能维度（生理、角色、认知、情绪和社会），总体QOL和功能维度得分越高，表明QOL和功能越好。3个症状维度（疲乏、疼痛、恶心和呕吐）；单个症状（呼吸困难、食欲下降、睡眠紊乱、便秘和腹泻）及疾病对经济的影响；症状维度和单个项目得分越高，表明症状越严重。QOL-C30的各项心理学测量学特征均达到要求、具有较好的结构效度、内部一致性和实用性[11-12]。

1.3.2 QLQ-CR38量表[10，13]由38个问题组成，用来测试与直肠癌相关的问题。此表由38个项目组成。前19个问题包括了身体形象、性功能、性满意度和对预后的期望等四个功能量表。后19个问题包括性问题、泌尿道、胃肠道、化疗药物不良反应、大小便、体重和造口有关问题的8个症状维度。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用t检验：计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者QLQ-C30量表得分比较 在术后3个月时，两组患者的生存质量得分均较低于常模；其中开腹组为（45.3±18.6）分；腔镜组为（55.7±11.5）分，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。术后6个月逐渐好转，分别为（54.7±18.5）分和（65.5±17.1）分。1年时已经较稳定，分别为（60.5±18.0）分和（69.2±19.5）分，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组患者不同随访时点QLQ-CR38量表得分比较 见表1。

表1 两组患者不同随访时点QLQ-CR38量表得分比较（分）

由表1可见，术后1年随访时腔镜组患者在身体形象和性功能方面均优于开腹组患者（均P＜0.05），性乐趣方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）；胃肠道症状两组患者术后均呈逐渐减轻趋势；男性性问题腔镜组在6个月时已开始较开腹组明显减轻（均P＜0.05）。

3 讨论

根据WHO国际癌症研究机构公布的资料，2012年全球结直肠癌新发病例数男性为746 298人，占全部肿瘤患者的10%，居第3位，死亡率为8%；女性新发病例为 614 304人，占9.2%，居第2位，死亡率为9.2%[14]。我国自2005年开始结直肠癌的发病人数和死亡率已经超过了美国，每年新增结直肠癌手术造口患者约10万人[15]。越来越多的造口患者由于需要使用人工肛门，因此改变了正常的排便和生活方式，导致患者生理、心理、社会方面发生了较大的改变，最终影响患者的生存质量。国内外研究表明，肠造口患者术后如不能在半年内尽早回到术前的状态，将严重影响患者的生活质量[16]。

近年来，国内外许多研究证实造口患者的性生活质量不高，严重影响其生存质量，原因可能是受传统观念、心理因素、躯体因素等多方面的影响。国内外有研究表明，70%的术前有性功能障碍的结肠造口患者中，术后仅有31%～55%恢复性功能[17-18]。文献报道25%～70%的男性直肠癌根治术后患者发生勃起障碍。扩大的直肠癌根治术和广泛淋巴结清扫患者术后性功能障碍发生率更高。为了达到既根治肿瘤，又最大限度保留患者性功能的目的，1982年日本学者首先开展了保留盆腔自主神经的直肠癌根治术，期待最大限度地保护直肠癌患者术后的性生活[6]。该术式经国内外学者反复论证，并随着腹腔镜技术的不断提高，已经成为腹腔镜技术行直肠癌根治术的典范[5]。性功能主要是由盆腔自主神经进行支配，所以在行直肠癌根治术时须注意保护盆腔自主神经；另外血管损伤及精神心理因素也可能造成术后性功能障碍[19]。因此，医护人员应注意患者的生理和心理状态，采取积极、有效的干预措施，对患者进行针对性的性健康知识指导。

本研究在多位专业肠造口治疗师的指导下，利用配偶配合的家庭综合护理干预，告知患者直肠癌术后一系列创口和造口、化疗、消化道、家庭、医疗保险等等各方面的问题；注重患者的家庭和社会支持；加强造口护理的相关宣教，如注意造口袋的选择和使用，造口周围皮肤的保护和造口并发症的防治；对患者及配偶进行性知识健康教育和心理教育。在护理干预后，采用QLQ-C30量表评价患者的总体生存质量，QLQ-CR38量表评价直肠癌造口患者的生存质量，包括了身体形象、性功能、性满意度和对预后的期望等，以及男女的性问题。结果显示，与治疗前生存质量的参考值作比较，患者的生存质量在术后3个月时明显降低，而术后6个月时与参考值接近；功能维度的多数指标，包括生理功能、角色功能、认知功能、情感功能、社会功能，腔镜组的恢复明显较快，而且优于开腹组，这体现了腹腔镜直肠癌手术的优势[4，6]。QLQ-CR38量表中性功能的恢复腔镜组明显优于传统开腹组；在男性患者中更为明显。虽然两组患者在性功能方面有所差异，但在家庭护理干预后，两组患者的性乐趣差异并不明显。老年患者的性功能虽然随着年龄增长而下降，但是通过护理干预后，老年患者同样可有较高的性乐趣，从而有助于提高其生存质量[8，20-23]。

综上所述，性行为作为人类生活的一部分，它是心理、情感、婚姻家庭等多方面的有机结合，癌症患者性生活质量的提高，有助于提高其的生存质量。配偶参与的家庭综合护理干预，无论是对传统开腹还是腔镜直肠癌根治术造口患者术后性生活改善方面都有较为明显的作用，有助于提高其整体的生存质量。

[1]周玉洁,路潜,庞冬,等.直肠癌结肠造口病人生活质量调查分析[J].护理学杂志,2003,18(7):488-490.

[2]李长艳,陈亚红,胡海霞,等.直肠癌结肠造口患者生活质量及其影响因素的研究进展[J].护理学杂志,2008,23(2):79-81.

[3]Kasparek M S,Hassan I,Cima RR,eta l.Long-term quality of life and sexualand urinary function after abdom inoperineal resection fordistalrectalcancer[J].Dis Colon Rectum,2012,55(2):147-154.

[4]王超洋,洪剑波,徐浩雄,等.腹腔镜与开腹手术治疗低位直肠癌疗效比较[J].浙江医学,2007,29(6):606-607.

[5]姚学清,欧阳植安,林锋,等.影响直肠癌全直肠系膜切除术预后因素[J].中国临床解剖学杂志,2005,23(5):547-549.

[6]Pocard M,Zinzindohoue F,Haab F,et al.A p rospective study of sexualand urinary function before and after totalm esorectalexcision w ith autonom ic nerve p reservation for rectal cancer[J]. Surgery,2002,131(4):368-372.

[7]Lim R S,Yang T X,Chua TC.Postoperative b ladder and sexual function in patients undergoing surgery for rectal cancer:a systematic review and meta-analysis o f laparoscop ic versus open resection of rectalcancer[J].Tech Colop roctol,2014,18(11):993-1002.

[8]William s J.Sexualhea lth:case study of a patientwho has undergone stom a form ation[J].Br JNurs,2006,15(14):760-763.

[9]方文,陈永彤,诸蕊玉,等.直肠癌术后人工肛门患者生活质量调查研究[J].护士进修杂志,2002,17(7):560-561.

[10]Sp rangers M A,te Velde A,Aaronson N K.The construction and testing of the EORTC colorectal cancer-specific quality of life questionnairemodule(QLQ-CR38).European Organization for Research and Treatment of Cancer Study Group on Quality of Life[J].Eur JCancer,1999,35(2):238-247.

[11]王建平,陈仲庚,林文娟,等.中国癌症病人生活质量的测定──EORTCQLQ-C30在中国的试用[J].心理学报,2000,32(4):438-442.

[12]姜丹,杨铮,万崇华,等.大肠癌患者生命质量测定量表QLQ-CR68中文版的研制与应用评价[J].中国肿瘤,2007,16(11):862-865.

[13]张华,李峥.永久性结肠造口患者生存质量的调查分析[J].中华护理杂志,2006,41(7):594-597.

[14]李晓伟,蒋文慧.直肠癌永久性结肠造口患者生存质量及其影响因素研究进展[J].护理实践与研究,2015,12(1):16-18.

[15]王薇,牟旭红.直肠癌造口患者生活质量与自我效能相关性的研究进展[J].护理与康复,2011,10(7):577-579.

[16]Yazdanpanah Y,Klein O,Gambiez L,etal.Impacto fsurgery on quality of life in Crohn's d isease[J].Am JGastroentero l,1997,92 (10):1897-1900.

[17]Gemm ill R,Sun V,Ferrell B,et a l.Going w ith the flow:quality-of-life outcom es of cancer survivors with urinary d iversion[J]. JWound Ostom y Continence Nurs,2010,37(1):65-72.

[18]羡红涛,寇京莉,韩斌如.永久性结肠造口患者规律排便现状调查分析[J].中华护理杂志,2007,42(4):315-316.

[19]Hend ren SK,O'Connor B I,Liu M,eta l.Preva lence ofm ale and fema le sexual dysfunction is high fo llowing surgery for rectalcancer[J].Ann Surg,2005,242(2):212-223.

[20]荆淑红.护理干预对直肠癌术后肠造口患者生存质量的影响[J].齐鲁护理杂志,2010,16(21):22-23.

[21]余立群.综合护理干预对直肠癌结肠造口术患者的生存质量影响分析[J].吉林医学,2013,34(16):3220-3221.

[22]马雪玲,王玉珏.肠造口患者性生活的影响因素及护理进展[J].护士进修杂志,2014,29(22):2041-2043.

[23]蒋慧湘,黄婵好,黄巧宜,等.综合护理干预对结肠癌造口患者性生活质量的影响[J].现代临床护理,2008,7(1):6-8.

2015-02-11）

（本文编辑：沈叔洪）

温州市科技局2010年第二期科技计划项目（Y20100136）

325027温州医科大学附属第二医院肛肠外科