罗哌卡因局部浸润联合右美托咪啶预防性镇痛用于膝关节镜手术后镇痛效果观察

鲁银虎

罗哌卡因局部浸润联合右美托咪啶预防性镇痛用于膝关节镜手术后镇痛效果观察

鲁银虎

目的钼观察罗哌卡因局部浸润联合右美托咪啶预防性镇痛用于膝关节镜手术后镇痛的有效性和安全性。方法钼将90例择期膝关节镜手术患者按随机数字表法分为对照组（Ⅰ组）、静脉自控镇痛（PCIA）组（Ⅱ组）和预防性镇痛组（Ⅲ组），每组各30例。Ⅰ组手术结束时不给予任何镇痛药物；Ⅱ组手术结束前10min予PCIA（芬太尼1 000μg以0.9%氯化钠溶液稀释至100ml）；Ⅲ组手术前皮肤消毒后，由手术者以0.5%罗哌卡因24ml于切口处分别浸润，手术结束前10min静脉泵注右美托咪啶0.5μg/kg。患者回病房后如静止相（患侧膝关节保持静止时）视觉模拟评分（VAS）≥5分，予哌替啶1mg/kg肌肉注射。测定患者术后1、4、8、12、24、48h静止相和运动相（患侧膝关节活动时）VAS评分；记录各组使用哌替啶的例数和剂量；记录各组患者苏醒期躁动、术后48h内深度镇静及恶心、呕吐等不良反应的发生情况。 结果 Ⅱ组静止相各时点VAS评分均明显低于Ⅰ组（均P＜0.05）；Ⅲ组静止相及运动相各时点VAS评分均明显低于Ⅰ组（均P＜0.05），运动相各时点均明显低于Ⅱ组（均P＜0.05）。Ⅱ组、Ⅲ组苏醒期躁动发生率均低于Ⅰ组（均P＜0.05）；术后48h内恶心、呕吐发生率Ⅱ组高于Ⅰ、Ⅲ组（P＜0.05）。 结论 罗哌卡因局部浸润联合右美托咪啶预防性镇痛用于膝关节镜手术患者术后镇痛是有效和安全的，且优于术后PCIA。

罗哌卡因 局部麻醉 右美托咪啶 预防性镇痛 膝关节镜

膝关节镜手术虽是一种微创手术，但仍存在不同程度的术后疼痛，该术后疼痛及因此导致的应激反应可影响手术效果甚至引发并发症[1]。预防性镇痛是源于超前镇痛的一种新颖镇痛模式，目前已逐渐被临床所接受[2-3]。笔者对膝关节镜手术患者分别采用罗哌卡因局部浸润联合右美托咪啶预防性镇痛和术后芬太尼静脉自控镇痛（PCIA），通过观察两种方法的镇痛效果及不良反应，比较两者的有效性和安全性，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 2015年1至6月在我院施行择期膝关节镜手术的患者90例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄23～68岁，平均（43.6±6.2）岁；体重45～92kg，平均（57.9±9.2）kg。采用随机数字表分为对照组（Ⅰ组）、静脉自控镇痛（PCIA）组（Ⅱ组）及预防性镇痛组（Ⅲ组），每组各30例。排除标准：既往有膝关节病史，术前有慢性疼痛病史或长期服用各类镇痛药，术后不能有效描述治疗反应。3组患者性别、年龄、体重、瑞芬太尼总用量、手术时间、失血量和输液量的比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。本研究经本院伦理委员会同意，所有患者均知情同意。

表1 3组患者一般资料的比较

1.2 麻醉方法 所有患者均采用气管插管全身麻醉，麻醉诱导为咪达唑仑0.05mg/kg、丙泊酚2mg/kg、顺苯磺酸阿曲库胺0.2mg/kg、瑞芬太尼4μg/kg，麻醉维持为丙泊酚4～10mg/（kg·h）静脉泵注于缝皮前停药、0.5%～2%七氟烷吸入于缝皮前停药、瑞芬太尼0.2～2μg/（kg· min）静脉泵注于缝皮结束时停药、顺苯磺酸阿曲库胺按需追加。术中维持BIS于40～60，手术结束前静脉推注托烷司琼5mg，手术结束后待患者完全清醒、自主呼吸良好，呛咳、吞咽反射恢复后拔除气管导管。术后若患者发生深度镇静（Ramsay镇静评分≥3分），予呼吸及循环监护，同时面罩吸氧。

1.3 镇痛措施 Ⅰ组手术结束时不给予任何镇痛药物。Ⅱ组手术结束前10min予PCIA：芬太尼1 000μg用0.9%氯化钠注射液稀释至100ml，内含托烷司琼5mg，持续量2ml/h，PCA量0.5ml/次，术后48h拔泵。Ⅲ组手术前皮肤消毒后，由术者以0.5%盐酸罗哌卡因于膝关节镜鞘卡及各个小切口处分别逐层浸润，每处各8ml；手术结束前10min，静脉泵注右美托咪啶0.5μg/ kg。所有患者回病房后如静止相（患侧膝关节保持静止时）视觉模拟评分（VAS）≥5分，予哌替啶1mg/kg肌肉注射，10min后若患者静止相仍VAS≥5分，再次给予哌替啶1mg/kg肌肉注射，直至静止相VAS＜5分[4]。

1.4 观察指标 由不清楚分组情况的1位麻醉医师于术后（完全清醒后）1、4、8、12、24、48h分别测定患者静止相和运动相（患侧膝关节活动时）的VAS评分。患侧膝关节完全无痛为0分，无法忍受之剧痛为10分。同时记录3组患者术后48h内肌肉注射哌替啶的例数和剂量。观察3组患者苏醒期躁动、术后48h内深度镇静及恶心、呕吐等不良反应的发生情况。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件。计量资料以表示，组内不同时点比较采用重复测量方差分析，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 3组患者术后不同时点镇痛效果的比较 Ⅱ组静止相各时点VAS评分均明显低于Ⅰ组（均P＜0.05），运动相仅术后1h VAS评分明显低于Ⅰ组（P＜0.05）；Ⅲ组静止相及运动相各时点VAS评分均明显低于Ⅰ组（均P＜0.05），静止相术后4、8、12、24h均低于Ⅱ组（均P＜0.05），运动相各时点均明显低于Ⅱ组（P＜0.05）。术后48h内哌替啶使用例数Ⅰ组、Ⅱ组比较差异无统计学意义（P＞0.05），Ⅲ组明显低于Ⅰ组和Ⅱ组（P＜0.05）；哌替啶使用剂量Ⅱ组、Ⅲ组均低于Ⅰ组（均P＜0.05），Ⅲ组低于Ⅱ组（P＜0.05），详见表2。

2.2 3组患者不良反应的比较 Ⅱ组、Ⅲ组苏醒期躁动发生率均低于Ⅰ组（P＜0.05）；术后48h内恶心、呕吐发生率Ⅱ组高于Ⅰ、Ⅲ组（P＜0.05），详见表3。

3 讨论

PCIA是目前膝关节镜手术常用的术后镇痛方式，芬太尼等阿片类药物是其常用药物。由于阿片类药物具有呼吸抑制、恶心、呕吐、激活体内促伤害机制诱发痛觉过敏、对运动痛疗效差等缺点，越来越多学者认为以阿片类为主的PCIA并非膝关节镜手术的理想术后镇痛方式。

表2 3组患者术后不同时点镇痛效果的比较（分）

表3 3组患者不良反应的比较[例（%）]

炎性反应在痛觉敏化的过程中起到了非常重要的作用，自1983年Woolf等提出“超前镇痛”概念以来，由于术后炎性反应可以重新激发中枢痛觉敏化从而抵消切皮前实施的“超前镇痛”效果，其有效性一直备受争议。为此，2000年Dionne等[5]在“超前镇痛”概念基础上提出了“预防性镇痛”概念，即从术前一直延续到术后的镇痛治疗，其特点是采用持续的、多模式镇痛方式，通过防止和抑制中枢及外周敏化，达到完全、长效、覆盖整个围术期的镇痛效果[2-3]。

罗哌卡因是目前最常用的局部麻醉药，通过阻断钠离子流入神经纤维细胞阻断冲动向中枢传导产生镇痛作用，具有感觉阻滞与运动阻滞分离、中枢神经系统和心脏毒性低及外周血管收缩作用等优点。右美托咪啶是一种高选择性α2受体激动剂，通过激动脑干蓝斑核内α2受体产生镇静、抗焦虑作用，通过激动脊髓、脊髓上甚至外周的α2a及α2c受体产生镇痛作用[6]。由于术后炎性反应高峰出现在术后2～4h，为了使右美托咪啶的作用尽可能覆盖该高峰，我们选择在手术结束前10min使用该药物[4，6]。

本研究采用术前罗哌卡因局部浸润麻醉联合术终右美托咪啶静脉泵注行预防性镇痛，结果显示Ⅲ组VAS评分静止相大多数观察时点明显低于Ⅱ组，运动相所有时点均明显低于Ⅱ组；同时术后48h内哌替啶使用例数和剂量Ⅲ组均明显低于Ⅱ组。上述结果说明罗哌卡因局部浸润联合右美托咪啶预防性镇痛用于膝关节镜手术患者术后镇痛时，其镇痛效果明显优于以阿片类药物为主的PCIA。笔者认为其机制可能为：（1）罗哌卡因及右美托咪啶本身的镇痛作用；（2）右美托咪啶的镇静作用消除了患者由于疼痛引起的焦虑、恐惧等情绪反应，从而提高了对疼痛的耐受力；（3）罗哌卡因与右美托咪啶的协同作用，增强各自镇痛效果，延长各自镇痛时间；（4）两者联合应用，防止和抑制中枢及外周痛觉敏化，从而减轻患者对术后疼痛的感知。此外，本研究中Ⅲ组术后48h内恶心、呕吐发生率明显低于Ⅱ组，苏醒期躁动发生率不高于Ⅱ组，说明罗哌卡因局部浸润联合右美托咪啶预防性镇痛用于膝关节镜手术患者术后镇痛，其安全性也优于PCIA。

在预防性镇痛的临床研究中，为确保所观察到的镇痛效果是预防性镇痛作用而不是药物的直接镇痛作用，设计方案中的观察时间必须超过药物作用持续时间。目前广泛接受的观察时间标准是长于5.5个药物半衰期[7]，因为此时可以认为药物的药理作用已经消失。0.5%罗哌卡因局部浸润麻醉作用持续时间为692～720min[8]，右美托咪啶消除半衰期为120min[6]。本研究观察时间达术后48h，已大大超过上述5.5个药物半衰期的范围，因此可以认为Ⅲ组所观察到的镇痛效果是预防性镇痛作用而不是药物的直接镇痛作用。

综上所述，罗哌卡因局部浸润联合右美托咪啶预防性镇痛用于膝关节镜手术患者术后镇痛是有效的和安全的，且优于术后PCIA。

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[4] 何国栋,周日永,朱天琦,等.帕瑞昔布钠预防性镇痛应用于腹腔镜妇科手术的疗效[J].中国临床药学杂志,2015,24(2):77-80.

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Comparison ofpreventive analgesia ofropivacaine localinfiltration analgesia in combination with dexmedetomidine and patient-controlled intravenous analgesia as postoperative analgesia following arthroscopic knee surgery

LU Yinhu.Department of Anesthesiology,Third Hospital of Xiaoshan District,Hangzhou 311251,China

【 Abstract】 Objective To compare the effectiveness and safety of preventive analgesia of ropivacaine local infiltration analgesia in combination with dexmedetomidine and patient-controlled intravenous analgesia(PCIA)for postoperative analgesia following arthroscopic knee surgery. Methods Ninety patients scheduled for arthroscopic knee surgery were randomly assigned to 3 groups:control group(groupⅠ),patient controlled intravenous analgesia group(groupⅡ)and preventive analgesia group(groupⅢ)with 30 in each.In groupⅡ,patients accepted PCIA(fentanyl 1 000μg diluted with 0.9%normal saline to 100 ml)10min before the end of operation;in groupⅢ,incision infiltration with 0.25%ropivacaine 24 ml was given before operation and dexmedetomidine 0.5μg/kg was injected intravenously 10min before the end of operation;patients in group I were not given any analgesia after surgery.Degree of pain at resting and motion were estimated using the visual analogue scale(VAS)at 1h,4h, 8h,12h,24h,48h after operation.The incidence of dysphoria during recovery period,throat pain,lethargy,nausea,vomiting after operation were recorded. Results Both in the groupⅡand groupⅢthe resting VAS score in all time points were significantly lower than that in groupⅠ (P＜0.05);in groupⅢthe resting VAS score at most time points and the motion VAS score in all time points were significantly lower than those in groupⅡ (P＜0.05).Both in the groupⅡand groupⅢthe incidence of dysphoria during recovery period and throat pain after operation were significantly lower than those in groupⅠ (P＜0.05);the incidence of nausea and vomiting in groupⅡwere significantly higher than that in groupⅠand groupⅢ (P＜0.05). Conclusion Preventive analgesia of ropivacaine local infiltration analgesia in combination with dexmedetomidine for postoperative analgesia following arthroscopic knee surgery is effective and safe,and superior to PCIA.

Ropivacaine Local anesthesia Dexmedetomidine Preventive analgesia Arthroscopic Knee surgery

2014-12-04）

（本文编辑：严玮雯）

311251 杭州市萧山区第三人民医院麻醉科