关节镜辅助下三钉内固定踝关节融合术治疗晚期踝关节炎疗效观察

苏忠良 阮国模 杨杰 郑元波 鲁建作

关节镜辅助下三钉内固定踝关节融合术治疗晚期踝关节炎疗效观察

苏忠良 阮国模 杨杰 郑元波 鲁建作

目的钼探讨关节镜辅助下三钉内固定踝关节融合术治疗晚期踝关节炎的临床疗效。方法钼2010年4月至2014年4月，采用关节镜辅助下三钉内固定踝关节融合术治疗晚期踝关节炎患者20例。观察手术时间、踝关节的融合时间、关节融合率、术中及术后并发症，比较分析术前及末次随访时的疼痛视觉模拟评分（VAS评分）、AOFAS踝-后足功能评分。 结果 所有患者均获得随访，随访时间（26.3±7.4）个月。手术时间（109.4±22.6）min，均获得骨性融合，平均融合时间（10.3±2.1）周。仅1例患者发生1枚螺钉断裂，给予石膏固定后获得骨性融合。所有患者均未出现神经血管损伤、创口感染等并发症。术前及末次随访VAS评分分别为（5.80±1.67）、（1.70±1.03）分，差异有统计学意义（P=0.000）。术前及末次随访AOFAS评分分别为（54.55±7.02）、（78.95±5.59）分，差异有统计学意义（P=0.000）。 结论 关节镜辅助下三钉内固定踝关节融合术治疗晚期踝关节炎具有创伤小，并发症少，融合时间短，功能恢复好等优点。对于踝部无严重畸形的患者，该方法具有一定优势。

关节镜 微创 踝关节炎 关节融合术

【 Abstract】 Objective To evaluate the clinical efficacy of arthroscopic arthrodesis with three screws for severe ankle arthritis. Methods Twenty patients with severe ankle arthritis were treated with arthroscopic ankle arthrodesis from April 2010 to April 2014.Data of operating time,time to fusion,rate of fusion,intraoperative and postoperative complications,VAS scores and AOFAS scores before and at last follow up were collected. Results Patients were followed up for 26.3±7.4 months.All cases obtained bony fusion of the ankle with a fusion rate of 100.0%.The time to fusion was 10.3±2.1 weeks.The screw was broken in one case,and bony fusion was obtained after plastered.There was no injury of nerve and vessel,no wound infection in this study. The VAS scores were decreased from 5.80±1.67 before operation to 1.70±1.03 at the last follow-up（P=0.000）.The AOFAS scores were increased from 54.55±7.02 before operation to 78.95±5.59 at the last follow-up（P=0.000）. Conclusion Arthroscopic ankle arthrodesis would be the first choice for patients with severe ankle arthritis and limited angular deformities.

目前对于保守治疗无效的晚期踝关节炎，踝关节融合术仍是一种有效的治疗选择[1]。传统的开放手术存在创伤大、关节融合时间长等缺点。为此我们近年来对保守治疗无效的严重晚期踝关节炎患者行关节镜辅助下三钉内固定踝关节融合术，取得良好效果，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2010年4月至2014年4月，我院施行关节镜辅助下三钉内固定踝关节融合术治疗严重晚期踝关节炎患者20例，其中男12例，女8例；年龄31～72岁，平均44.3岁；创伤性关节炎6例，骨关节炎10例，类风湿关节炎4例；均为单侧病变，Kellgren-Lawrence分级Ⅲ级；均有明显的行走疼痛，影响正常生活；X线片上无明显的骨质缺损，内踝关节外翻畸形均＜15°。

1.2 手术方法 使用Smith&Nephew公司生产的4mm、30°关节镜。患者仰卧位，跟骨骨钉牵引保持踝关节间隙。取前内侧和前外侧入路。使用电动刨刀清除滑膜组织和纤维瘢痕组织，球形磨削器及刮匙去除骨赘、软骨面及软骨下骨至新鲜松质骨裸露。撤下关节镜。调整骨钉牵引保持踝关节于背屈0°、外翻0°～5°、外旋5°～10°位，并保持距骨轻度后移[2]。C臂X线机监视下，第1枚导针从胫骨后面内侧经融合区进入距骨头的内侧，进针点位于踝关节线上方2cm处紧靠胫后肌腱的内侧。第2枚导针从胫骨后面外侧经融合区进入距骨头的外侧，进针点位于踝关节线上方2cm处紧靠跟腱的外侧。第3枚导针从胫骨前缘指向距骨后突的前方，进针点位于踝关节线上方5cm处的胫骨前缘。各导针位置满意后，在导针穿入皮肤处做0.7cm纵形皮肤切口，钝性分离软组织至胫骨，用骨钻钻孔后拧入直径7.3mm空心螺钉固定，螺钉长55～85mm。缝合切口，弹力绷带加压包扎。手术前后踝关节的X线正侧位片见图1、2。

图1 1例严重晚期踝关节炎术前正侧位X线片

图2 图1患者术后正侧位X线片

1.3 术后处理及观察项目 术后予抗生素预防感染治疗3～5d。术后第1天或第2天复查X线片，第3天开始扶拐患肢不负重行走，2周后拆线，6周后开始部分负重行走。术后第6周开始，每周复查1次X线片直至观察到骨融合发生。观察本组患者的手术时间、关节融合时间、关节融合率、术中及术后并发症，并比较分析术前及末次随访时的疼痛视觉模拟评分（VAS评分）、美国足踝外科医师协会 (American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足功能评分[3]。

1.4 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件。计量资料以表达，术前与末次随访时的VAS评分、AOFAS评分比较采用配对t检验。

2 结果

本组患者平均手术时间（109.4±22.6）min。所有患者术后均获得随访，平均随访时间（26.3±7.4）个月。踝关节平均融合时间（10.3±2.1）周，均获得骨性融合。术前及末次随访平均VAS评分分别为（5.80±1.67）、（1.70±1.03）分，差异有统计学意义（t=14.173，P=0.000）；术前及末次随访平均AOFAS评分分别为（54.55±7.02）、（78.95± 5.59）分，差异也有统计学意义（t=-17.290，P=0.000）。本组仅1例患者出现1枚螺钉断裂，经石膏外固定后获得骨性融合。所有患者均未出现神经、血管损伤及创口感染等并发症。

3 讨论

1879年Albert报道了首例踝关节融合术[4]，之后该手术得到广泛应用，手术技术及固定方法不断更新。我们近4年来采用关节镜辅助下三钉内固定踝关节融合术治疗重度晚期踝关节炎患者20例，术后临床效果满意，对此笔者有如下体会。

3.1 关节镜辅助下踝关节融合术的优势 笔者认为关节镜辅助下踝关节融合术较传统手术可缩短手术时间，原因如下：（1）传统手术需逐层切开，并行外踝截骨，手术完成后需逐层缝合；而关节镜手术仅需作前内侧和前外侧各0.7cm的小切口，大大节省了时间。（2）在处理关节面时，传统手术用骨刀切骨；而关节镜手术用电动刨削器可以轻松地均匀地清除软骨和软骨下骨质，两者耗时相差不大。（3）如果传统手术截骨不精确，可造成骨端对位困难，关节融合的角度不理想，需反复调整，可大大延长手术时间。除此之外，更重要的是关节镜辅助下踝关节融合术可取得更好的疗效，其原因有以下几个方面：（1）关节镜辅助下踝关节融合术创伤小、视野清晰，对踝关节周围软组织干扰少，不破坏局部组织结构和血运，有利于骨性融合[5]，并减少并发症的发生。（2）采用关节镜下关节清理，保留了相应各骨的骨性轮廓，使融合处有较大面积的松质骨相接触，并能良好匹配，进而提高了融合处的稳定性，并为坚强的内固定提供了条件[6]。而传统开放手术往往需要行水平截骨，距骨和胫骨行水平截骨时，如果截骨不够精确，会降低距骨和胫骨远端接触的稳定性。本组患者采用关节镜辅助下手术，足部对线的AFOAS得分较高。O′Brien等[7]的研究也表明，开放手术踝关节的融合位置不如关节镜手术精确。精确的融合位置是术后患肢取得良好功能的关键。不管用什么样的显露和固定方法，足应当融合于踝关节背屈0°、外翻0°～5°、外旋5°～10°位，并保持距骨轻度后移[2，8]。若将踝关节固定在背伸15°位，就会造成患者行走如木制假腿样步态和严重病废；如于跖屈位融合，则跖骨头承重过大，后期可造成尖足、小步跛行步态，并导致前足诸多骨性关节炎[9]。

3.2 注意事项 对于术前没有明显的踝关节畸形，经关节镜下处理后胫骨远端和距骨顶能很好匹配的患者，笔者主张术后患肢早期部分负重行走以促进骨愈合。周建波等[10]对12例无明显踝部畸形的患者行经皮空心螺钉加压固定踝关节融合术，术后6周开始部分负重，也取得了良好的效果。对于胫骨和距骨匹配不够满意的患者，早期负重螺钉承受的应力大，有断钉的风险。本组1例断钉就属于这种情况。所以对于胫骨远端和距骨不能满意匹配的患者，早期负重要慎重。

虽然关节镜辅助下踝关节融合术有诸多的优点，但其应用却有一定的限制。有研究提示如果踝关节的力线不正超过10°到15°，施行关节镜辅助下踝关节融合术纠正畸形将很困难[11]。有学者认为，存在明显踝内翻或外翻畸形的患者，更适合开放手术；而那些无明显畸形，仅需行原位融合术的患者，则更适合关节镜下手术[12]。

3.3 操作技巧 严重晚期踝关节炎患者，踝关节的骨性间隙往往比较狭窄，我们采用跟骨骨钉牵引以扩大关节镜的操作空间，并在进镜后首先用磨钻清除胫骨远端前唇的骨赘及距骨顶的软骨与软骨下骨，使操作空间进一步扩大[5]。然后用刨刀、磨钻和刮匙彻底清除关节内的滑膜、软骨和软骨下骨，直至松质骨裸露。

为了达到坚强的固定，我们采用7.3mm的空心螺钉固定。距骨为不规则骨，且体积有限。为了旋入3枚较粗的螺钉，又使螺钉互不碰撞，需要精确规划3枚导针的进针点和方向。我们采用在C臂X线机监视下，由主刀手持电钻并调整导针在矢状面上的方向，由助手在另一个方向上观察并提示调整冠状面上的方向，以确保每枚导针进入理想位置。我们选择相对容易操作的胫骨远端后内侧至距骨头内侧的导针为第1枚导针，旋入第1枚导针前要注意向外侧推开胫骨后肌腱。第2枚导针贴着跟腱的外侧缘进入，进针点在踝关节线上方约2cm处，这样既可远离腓骨长短肌腱和腓肠神经，减少损伤这些组织的机会，又为第3枚螺钉留出足够的空间。第3枚导针在冠状面上位于距骨和胫骨的中部，在矢状面上从胫骨前缘走向距骨的后方，这样既可以避免第3枚螺钉与第1、第2枚螺钉碰撞，又使3枚螺钉成三角架样立体固定，大大提高了固定效果。第3枚导针的进针点不宜太靠近关节面，因为所用的7.3mm空心螺钉的长度最小为55mm，如太靠近关节面进针点到距骨内后方的距离＜55mm，将起不到加压作用。拧入空心螺钉时要注意螺钉头不能穿透距骨头关节面或距下关节面，以免术后发生距舟或距跟关节疼痛。

总之，关节镜辅助下三钉内固定踝关节融合术与传统开放手术相比具有创伤小，并发症少，关节融合时间短，患肢功能恢复好等优点。对于踝部无严重畸形的晚期踝关节炎患者，关节镜辅助下三钉内固定踝关节融合术是一种较好的选择。

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（本文编辑：沈叔洪）

《浙江医学》对医学论文中有关实验动物描述的要求

在医学论文的描述中，凡涉及实验动物者，在描述中应符合以下要求：（1）品种、品系描述清楚，（2）强调来源，（3）遗传背景，（4）微生物学质量，（5）明确等级，（6）明确饲养环境和实验环境，（7）明确性别，（8）有无质量合格证，（9）有对饲养的描述（如饲料型、营养水平、照明方式、温度、温度要求），（10）所有动物数量准确，（11）详细描述动物的健康状况，（12）对动物实验的处理方式有单独清楚的交代，（13）全部有对照，部分可采用双因素方差分析。

本刊编辑部

Arthroscopic arthrodesis fixed with three screws for severe ankle arthritis

SU Zhongliang,RUAN Guomo,YANG Jie,et al.Department of Orthopedics,the People's Hospital of Wenzhou,Wenzhou 325000,China

Arthroscopy Minimal invasive Ankle arthritis Arthrodesis.

2015-06-01）

325000 温州市人民医院骨科