超声检查对桥本甲状腺炎伴发结节良恶性的鉴别诊断价值

张魁 俞子东 俞远成 张琪荣 杨志刚 王斌

超声检查对桥本甲状腺炎伴发结节良恶性的鉴别诊断价值

张魁 俞子东 俞远成 张琪荣 杨志刚 王斌

目的 分析桥本甲状腺炎（HT）伴发结节的声像图特征，探讨超声弹性成像技术（UE）的甲状腺影像学报告及数据系统（TI-RADS）对甲状腺结节的定性诊断价值。方法 选取87例HT伴发结节患者共139个结节（恶性73个、良性66个），行常规超声及UE检查，对所有甲状腺结节进行TI-RADS分类，并按照UE改良5分法进行评分，结合UE结果对TI-RADS分类进行调整，得到新的分类方法。以病理结果为金标准，评价不同分类方法对甲状腺结节的鉴别诊断价值。 结果 TI-RADS分类诊断恶性结节的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值和阴性预测值分别为89.04%、87.88%、88.49%、89.04%、87.88%，UE评分的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值分别为63.01%、93.94%、77.70%、92.00%、69.66%，结合UE评分的改良TI-RADS分类的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值和阴性预测值分别为97.26%、87.88%、92.81%、89.87%、96.67%，3种方法间比较均有统计学差异（均P＜0.05）。结论 在HT伴发结节的良、恶性鉴别中，TI-RADS分类的准确性高于UE，而改良TI-RADS分类能提高恶性结节的检出率。

桥本甲状腺炎 甲状腺结节 弹性成像 甲状腺影像学报告及数据系统

桥本甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis，HT）是一种常见的自身免疫性疾病，其临床表现多样，诊断有一定的困难。HT常常合并各种类型的结节样病变，由于良、恶性结节的治疗方法及预后不同，甲状腺结节定性诊断显得尤为重要。甲状腺结节的超声诊断是根据超声形态学特征进行良、恶性的评估，但甲状腺良、恶性结节的二维声像图多有重叠[1]，而目前甲状腺的超声形态学评估尚无统一标准，声像图解读容易混淆，有学者提出了甲状腺影像学报告及数据系统（thyroid imaging reporting and data system，TI－RADS）[2]，期望对甲状腺结节进行规范化的评估。超声弹性成像技术（ultrasound elastography，UE）增加了组织硬度的相关信息，有利于鉴别病变性质。本研究通过比较常规超声TI－RADS分类与结合了UE评分的改良TI－RADS分类判断HT背景下结节良、恶性的诊断价值，期望找到一个更为有效的诊断方法。

1 对象和方法

1.1 对象 2012年1月至2014年2月我院就诊的HT伴发结节患者共87例，其中男3例，女84例，年龄24～74岁，平均（47.26±9.81）岁。共检出139个结节，结节直径1.60～60.10mm，平均（10.60±8.63）mm。所有患者术前均在我科进行常规超声及UE检查，发现甲状腺结节后住院手术，术后经病理确诊。

1.2 仪器和方法 采用Hitachi HIVision 900彩色多普勒超声诊断仪，探头频率6～13MHz。患者取仰卧位，对甲状腺腺体进行纵、横多切面多方位探查，测量甲状腺大小并观察甲状腺的回声特点，发现甲状腺结节后，主要观察探查结节部位、大小、数量、形态、纵横比、边界、边缘、内部回声、后方回声、钙化、淋巴结形态特征等指标。根据TI－RADS分类进行分级，然后进行弹性成像评分。所有检查图像摄片存档于图文工作站。

1.3 诊断标准 所有病例分别由2位超声医师检查，并与手术、病理结果对照分析。

1.3.1 TI－RADS分类[2]1类：无结节，正常甲状腺或弥漫性甲状腺肿大；2类：良性，单纯囊肿，结节界限清楚，以实性为主，等到高回声，回声均匀，蛋壳样钙化或粗钙化；3类：可能良性，结节边缘光整，回声均匀，实性，纵横比＜1，无其他提示恶性的超声图像；4类：可能恶性，有1～2项提示恶性的超声表现，如极低回声、微钙化、边缘不光整、纵横比＞1；5类：高度提示恶性，超过3项提示恶性的超声表现，如极低回声、微钙化、边缘不光整、边界不清、纵横比＞1，淋巴结异常等。1～3类评判为良性，4～5类评判为恶性。

1.3.2 UE评分 采用改良5分法[3]，1～3分为良性，4～5分为恶性。

1.3.3 结合UE评分的改良TI－RADS分类 如果UE评分为1～3分，TI－RADS分类保持不变；如果UE评分为4～5分，TI－RADS分类为1～3类的病灶升至4类，4～5类的保持不变。

1.4 统计学处理 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以表示；计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 病理学检查结果 术后病理学检查提示恶性结节73个，包括乳头状癌72个、淋巴瘤1个；良性结节66个，其中腺瘤8个、结节性甲状腺肿54个、肉芽肿性甲状腺炎1个、灶性慢性亚急性甲状腺炎1个、淋巴细胞性甲状腺肿伴结节状生长2个。

2.2 超声检查结果 本组51例患者甲状腺基础回声呈弥漫性改变，表现为甲状腺肿大，包膜不光整，内部回声改变，血供增多等。所有患者均可见不同回声类型的结节状病灶。

2.2.1 TI－RADS分类结果 1类0个，2类16个，3类50个，4类65个，5类8个。2～5类中经病理确诊的恶性结节所占比例分别为 6.25%（1/16）、14.00%（7/50）、87.69%（57/65）、100.00%（8/8）。

2.2.2 UE评分结果 1分6个，2分45个，3分38个，4分47个，5分3个。1～5分中经病理确诊的恶性结节所占比例分别为0.00%（0/6）、26.67%（12/45）、39.47%（15/38）、91.49%（43/47）、100.00%（3/3）。

2.2.3 结合UE评分的改良TI－RADS分类结果 1类0个，2类16个，3类44个，4类71个，5类8个。2～5类中经病理确诊的恶性结节所占比例分别为6.25%（1/ 16）、2.27%（1/44）、88.73%（63/71）、100.00%（8/8）。

2.3 3种诊断方法的诊断效能比较 以病理学检查结果为金标准，对3种方法诊断甲状腺结节良、恶性的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值和阴性预测值进行分析。3种方法诊断甲状腺结节良、恶性的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值和阴性预测值评定良好。TIRADS和改良TI－RADS分类诊断甲状腺恶性结节的灵敏度、准确率和阴性预测值高于UE评分，均有统计学差异（均P＜0.05）。改良TI－RADS分类诊断甲状腺恶性结节的灵敏度、阴性预测值高于TI－RADS分类，均有统计学差异（均P＜0.05），见表1。

表1 3种诊断方法的诊断效能比较（%）

3 讨论

随着高频超声的普及，以及甲状腺检查纳入普通体检范畴，近年来甲状腺疾病的检出率明显增加。HT又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是以甲状腺组织为自身抗原的自身免疫性疾病，是最常见的甲状腺炎性疾病，人群发病率以女性多于男性。病程早期甲状腺间质内大量淋巴细胞浸润，晚期纤维组织增生，滤泡萎缩。临床上诊断HT通常由血清学检查证实，包括甲状腺球蛋白抗体和甲状腺过氧化物酶抗体阳性。超声表现依据病理分型和病程发展各异，可分为弥漫型、局限型和结节型等，声像图表现复杂。本组36例患者术前仅显示甲状腺结节，而无甲状腺基础回声改变，术后病理学检查提示为HT。

HT病程中可因纤维组织增生分隔形成结节，鉴于超声对HT诊断率不高，如何对HT伴发的结节样病变进行良、恶性鉴别，是一个值得关注的问题。在甲状腺癌的超声鉴别诊断中，TI－RADS分类和UE评分是常用方法之一。TI－RADS分类是根据常规超声的形态学特征来进行良、恶性鉴别，对甲状腺结节进行标准化的分级评估。UE是通过不同组织间的硬度差异进行成像，评估组织相对硬度，以达到鉴别病变性质的目的，其临床价值在以往的研究中已得到证实[4]。本研究将UE评分结果作为一个参考因素归纳到TI－RADS分类中，以探讨改良TI－RADS分类在HT伴发的结节样病变良、恶性鉴别中的应用价值。

甲状腺癌多为乳头状癌，癌细胞呈乳头状生长，分支多，可见纤维血管间质，富含砂粒体，生物学上呈浸润状生长，可伴淋巴结转移。其组织学特性决定了形态学改变，二维超声表现为结节内低回声、回声不均匀、边界不清、形态不规整、纵横比＞1、微钙化等，TI－RADS分类多为4～5类。因结节内含有较多钙质和纤维组织成分，肿块质地较硬，弹性系数增大，弹性评分增高，UE评分为4～5分。以往的研究表明，UE评分鉴别结节良、恶性优于二维超声[4－6]，但本研究结果提示TI－RADS分类的诊断准确性高于UE评分，和Moon等[7]的研究结果相似，考虑与下列因素有关：（1）结节硬度：UE体现的是组织相对软硬度，由于HT伴有不同程度的纤维化，组织硬度增加，使恶性结节与周围甲状腺组织的硬度比下降，UE评分偏低；（2）结节的大小：过大或过小都会影响UE评分；（3）结节的位置：结节过于表浅或位于甲状腺深部，都会影响UE效果；（4）多种结节并存：HT常伴有不同程度的结节性甲状腺肿，多种结节并存，影响UE评分；（5）操作因素的影响：操作时施加的压力过轻或过重，会导致假阳性或假阴性结果出现。

由此，笔者认为对于HT伴发的结节样病变，良、恶性鉴别诊断主要取决于形态学改变，TI－RADS分类是一种重要的方法。但UE评分相对客观，提供了组织的硬度信息，在一定程度上弥补了二维超声的不足。UE能反映组织的力学特性，对传统的TI－RADS分类是一个重要的补充。本研究表明，结合了UE评分的改良TI－RADS分类诊断恶性结节的准确率高于传统的TIRADS分类，本组有6个恶性结节TI－RADS分类为3类，但UE评分为4～5分，改良TI－RADS分类中升级为4类（见图1），证明改良TI－RADS分类提高了恶性结节的检出率。

图1 HT伴右侧甲状腺下极结节，病理诊断为HT伴甲状腺微小乳头状癌[A：甲状腺弥漫性病变伴右侧甲状腺下极结节（TI-RADS分类3类）；B：同一患者，病灶显示为蓝色，病灶与周围组织的应变率比值6.55，UE评分4分，改良TI-RADS分类4类]

本组有2个恶性结节误诊为良性，1例误诊为结节性甲状腺肿，由于结节间相互挤压、融合，造成甲状腺癌结节声像图特征不典型导致误诊，提示在检查过程中应注意癌结节可能与其他结节混杂。在多发甲状腺肿的背景下，二维声像图中甲状腺肿的多结节易于显示，而其中的微小癌或结节内局灶性癌变却显示不清。另1例患者为淋巴瘤，淋巴瘤组织细胞成份丰富，质地软，肿块边界清，边缘规整，内部回声均匀，改良TIRADS分类为3类，提示甲状腺结节诊断中应注意其病理结构多源性的特点。本研究中另有8个良性结节误诊为恶性，其中腺瘤1个、结节性甲状腺肿4个、肉芽肿性甲状腺炎1个、灶性慢性亚急性甲状腺炎1个、淋巴细胞性甲状腺肿伴结节状生长1个。误诊原因可能与HT和结节性甲状腺肿背景下，多结节相互影响，形态和内部回声改变有关。结节内含有较多钙质和纤维组织成分，可使组织硬度增加；甲状腺炎性疾病时结节呈非均质低回声，形态不规则，边界欠清晰，边缘模糊，炎症导致滤泡结构被破坏，纤维增生，肉芽组织形成，也可能增加结节的组织硬度，最终引起TI-RADS分类和（或）UE评分增高而误诊。

超声已成为临床评估和处理甲状腺结节的常规检查[8]，对结节性质进行准确分类，指导临床作出定期观察或及时手术的治疗建议，对制定手术方案、判断预后及术后综合治疗都有重要意义。在HT伴发的结节样病变良、恶性鉴别中，TI-RADS分类的正确率高于UE评分，而结合UE评分的改良TI-RADS分类能提高恶性结节的检出率，但要注意与特殊病理类型的甲状腺癌、多结节病灶、炎性病灶等的鉴别诊断。

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Diagnostic value of ultrasonography in differentiating malignant and benign nodules of Hashimoto's thyroiditis

ZHANG Kui,YU Zidong,YU Yuancheng,et al.
Department of Ultrasonography,Xinchang People's Hospital,Xinchang 312500,China

【 Abstract】 Objective To evaluate the combined application of ultrasonography(US),ultrasound elastography(UE) and Thyroid Imaging Reporting and Data System (TI-RADS)in differential diagnosis of malignant and benign nodules of Hashimoto's thyroiditis(HT). Methods Eighty seven HT patients with 139 thyroid nodules (73 malignant,66 benign)underwent conventional UT and UE examination.The nodules were analyzed with TI-RADS and classified with UE five-grade method;a new sorting system was developed based on the combination of TI-RADS with UE results.The pathological results were used as gold standard to evaluate the diagnostic value in differentiating malignant and benign HT nodules of different methods. Results The sensibility of TI-RADS,UE and TI-RADS with UE for diagnose of malignant nodules was 89.04%, 63.01%and 97.26%,respectively;specificity was 87.88%,93.94%and 87.88%,respectively;the accurate rate was 88.49%, 77.70%and 92.81%,respectively;the positive predicted value was 89.04%,92.00%and 89.87%,respectively;and the negative predicted value was 87.88%,69.66%and 96.67%,respectively (P＜0.05). Conclusion In differential diagnosis of malignant HT nodules from benign,TI-RADS is more accurate than UE,and the combination TI-RADS with EU can further increase the diagnostic accuracy.

Hashimoto thyroiditis Thyroid nodules Elastography Thyroid imaging reporting and data system

2014-10-28）

（本文编辑：胥昀）

312500 新昌县人民医院超声科