结直肠癌指南“争鸣”

王贵玉

●指南解读

结直肠癌指南“争鸣”

王贵玉

2015年美国临床肿瘤学会胃肠肿瘤研讨会（ASCO GI）的一个亮点就是美国国立综合癌症网络（NCCN）、英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）和欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南的制定者共议结直肠癌指南。

NCCN、NICE及ESMO指南概况

1 关于遗传性结直肠癌

大约20%的结直肠癌伴有家族聚集性，新诊断的腺瘤或者浸润性癌患者，其一级亲属患结直肠癌的风险增加。总之，欧美在遗传性结直肠癌的诊治意见中已基本达成一致，只是个别细节上稍有差异。

对于林奇（Lynch）综合征，NCCN指南要求，患者在进行基因测序前应先后进行基于家族史和肿瘤组织初始检测的两轮筛选。为了甄别那些可能属于Lynch综合征的结直肠癌个体，可以对结直肠癌标本进行两项初始检测：免疫组化检测MMR蛋白表达，因为突变致该蛋白表达缺失；分析微卫星不稳定性（MSI），MSI是MMR蛋白缺失的结果，可通过检测肿瘤组织中短的DNA重复序列的数量改变来判定。如果免疫组化结果显示MLH1基因缺失应检测BRAF基因，存在BRAF突变表明MLH1表达下降是由体细胞MLH1基因启动子区域甲基化引起，而并非是胚系突变所致。NCCN专家组推荐，应强烈建议在所有50岁以下的结直肠癌患者中开展MMR蛋白检测，原因在于该群体患Lynch综合征的可能性增加。

在ESMO指南中，推荐选择一种代替原有的对所有结直肠癌患者进行MMR缺陷检测的替代策略，即仅对小于70岁或大于70岁但符合贝塞斯达（Bethesda）标准的结直肠癌患者进行MMR缺陷检测，若确实发现存在MMR缺陷，但未能发现BRAF突变或MLH1启动子甲基化，则须进行胚系遗传检测以明确胚系突变。

NICE指南未单独列出遗传性结直肠癌推荐。

2 关于腹腔镜手术

随着腹腔镜技术在结直肠癌中的发展和应用，以损伤小、恢复快的优势也日益引起重视。总之，欧美医生比较倾向推荐腹腔镜技术用于结肠癌，但是在用于直肠癌的手术中较亚洲医生保守。

只有NICE指南明确推荐，将腹腔镜或腹腔镜辅助手术作为结直肠癌可选的手术方案。

NCCN指南相对谨慎，指出由经验丰富的外科医生实施的腹腔镜辅助结肠癌手术已被纳入结肠癌手术方式，但腹腔镜用于直肠癌手术虽然较之前有一定放宽，却仅限于临床研究，仍需要更高级别的证据来支持。

ESMO专家组对于腹腔镜技术特别推荐用于结肠癌特别是左半结肠癌，可以安全地开展腹腔镜下结肠切除术;而对于右半结肠癌来说，他们则认为腹腔镜手术的优势不太明显，因为吻合口必须通过手缝合，而这需要进行开腹手术。腹腔镜下结肠切除术的长期结果与传统开腹手术的结果相似。只有符合以下标准，才能实施腹腔镜手术：（1）技术熟练的外科医生；（2）没有过去的大手术引起的腹腔粘连；（3）没有局部晚期疾病、急性肠梗阻或穿孔。

3 关于直肠癌术前放化疗

NCCN指南建议，对于较高局部复发风险的直肠癌、Ⅱ期或Ⅲ期直肠癌，建议进行新辅助和（或）辅助治疗。鼓励采用改变体位或其他技术来最大程度减少小肠照射。5周半放化疗结束后间歇5～10周再行手术治疗，以便患者从术前放化疗毒性中恢复。

在NICE指南中，根据局部复发风险定义了3种直肠癌患者高危人群。局部复发风险度不同的人群术前治疗方案不同。对于中等风险的可切除直肠癌患者，可考虑给予短期术前放疗然后立即手术治疗;对于介于中、高危复发风险患者可考虑术前放化疗，待肿瘤缩小后再行手术治疗;对于高风险的可切除直肠癌患者，应予术前放化疗，待肿瘤缩小后再行手术治疗。

ESMO指南对于高风险的可切除直肠癌患者推荐术前放疗，即可采用小于1周的短程放疗，总剂量25Gy、每次5Gy或长程同步放化疗，总剂量45～50.4Gy、每次1.8～2Gy、联合或不联合5氟尿嘧啶（5-FU）。

4 关于转移性结直肠癌治疗药物的选择

3个指南均推荐联合化疗为基础+靶向药物治疗方案，采用西妥昔单抗或帕尼单抗抑制表皮生长因子受体（EGFR）的治疗只适用于野生型KRAS肿瘤，而无论KRAS突变状态如何，均可使用贝伐珠单抗，该原则同样适用二线治疗或三线治疗。

图 ESMO指南推荐瑞戈非尼作为三线或四线支持治疗（注：1联合化疗方案为氟尿嘧啶+奥沙利铂或伊立替康；2 RAS野生型；3阿柏西普仅与FOLFIRI联合应用）

3个指南也有细微差别。2015年NCCN结肠癌指南重新将含铂类药物的双药方案+西妥昔单抗作为治疗KRAS野生型的转移性结肠癌一线方案，与ESMO指南一致。而2014年NICE指南仍将西妥昔单抗作为唯一推荐的转移性结直肠癌的一线治疗靶向药物，联合FOLFOX或者FOLFIRI一线治疗晚期结直肠癌，而贝伐珠单抗、帕尼单抗作为二线治疗靶向药物。另外，ESMO指南推荐瑞戈非尼作为三线或四线支持治疗（如上图）。

5 关于术后随访

3个指南均推荐，每3～6个月随访一次，肝、肺CT检查，正电子发射体层摄影（PET）-CT不作为常规随访检查，术后1年内一定要复查肠镜。

6 总结

结直肠癌规范化治疗的理念已被广大临床医生所接受。各国的指南是根据本国的实际情况制定，同中存异。我国临床医生应结合我国国情，选择性地接受各方意见，制定出符合我国结直肠癌诊治实际需求的指南，使我国的结直肠癌诊治更加规范和科学。

（本文摘自《中国医学论坛报》2015-01-22第41卷4期总第1437期）

《浙江医学》对医学论文中有关实验动物描述的要求

在医学论文的描述中，凡涉及实验动物者，在描述中应符合以下要求：（1）品种、品系描述清楚，（2）强调来源，（3）遗传背景，（4）微生物学质量，（5）明确等级，（6）明确饲养环境和实验环境，（7）明确性别，（8）有无质量合格证，（9）有对饲养的描述（如饲料型、营养水平、照明方式、温度、温度要求），（10）所有动物数量准确，（11）详细描述动物的健康状况，（12）对动物实验的处理方式有单独清楚的交代，（13）全部有对照，部分可采用双因素方差分析。

本刊编辑部

150001 哈尔滨医科大学附属第二医院肿瘤中心结直肠肿瘤外科