降钙素原在神经外科重症患者术后合并感染中的表达及价值

朱丹化 叶盛 陈贤斌 苏志鹏 诸葛启钏

降钙素原在神经外科重症患者术后合并感染中的表达及价值

朱丹化 叶盛 陈贤斌 苏志鹏 诸葛启钏

目的 评价血清降钙素原（PCT）在神经外科重症患者术后合并各种感染中的临床意义。方法 收集2012年12月至2013年12月95例术后3d出现发热的患者，分别确诊（按确诊病例分组）为中枢性高热、肺部感染、颅内感染、尿路感染及败血症，回顾分析不同类型发热患者体温、血白细胞、中性粒细胞比例、C反应蛋白（CRP）、PCT和脑脊液检查、痰培养、尿培养和血培养之间的关系。结果 败血症组患者的PCT水平明显高于其他各组，均有统计学差异（均P＜0.05）；肺部感染组和尿路感染组高于颅内感染组，均有统计学差异（均P＜0.05）；细菌感染患者的PCT水平明显高于真菌感染，也有统计学差异（P＜0.05）。结论 当神经外科重症患者术后出现感染时，PCT对败血症的敏感性最强，肺部感染和尿路感染中度敏感，颅内感染则不敏感；对于细菌感染的敏感性强于真菌。

血清降钙素原 肺部感染 颅内感染 败血症 神经外科

血清降钙素原（PCT）是无激素活性的降钙素前肽物质[1]，其水平不受体内激素的影响，现在作为感染的标志物之一被临床广泛应用，近几年来PCT被认为是一项有潜在诊断价值的新指标[2]。神经外科重症患者多进行过有创操作，如开颅手术、气管插管全身麻醉、气管切开、深静脉置管、留置导尿等，而且大部分患者术后处于昏迷状态，没有自主翻身能力，咳痰能力差且免疫力低下，所以神经外科重症患者术后继发的各种感染一直困扰着临床医师。笔者收集温州医科大学附属第一医院神经外科重症监护室95例术后发热的患者，回顾分析患者体温、血白细胞计数、中性粒细胞比例、C反应蛋白（CRP）、PCT、脑脊液检查、痰培养、尿培养和血培养结果及其相互关系，进而总结和评价了PCT在神经外科重症患者术后感染诊断中的价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2012年12月至2013年12月本院神经外科重症监护室术后3d出现发热的患者95例，其中男52例，女43例，年龄32～77岁，平均（53.0±2.4）岁。经痰培养、尿培养、血培养、脑脊液检查等分别确诊（按确诊病例分组）为中枢性高热12例、肺部感染45例、颅内感染13例、尿路感染14例及败血症11例；其中细菌感染66例，真菌感染17例。所有患者均为单一部位感染，除外肺、心、脑、肝肾等基础疾病，且无严重休克、全身性炎症反应综合征和多器官功能衰竭。不同部位感染患者间比较，以及不同病原体感染的患者间比较年龄和性别均无统计学差异（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 标本采集方法 所有患者每天均监测体温、以血细胞分析仪测定血白细胞计数和中性粒细胞比例、高敏免疫比浊法测定CRP水平、发光免疫分析法定量测定血清PCT水平。根据病情送检痰培养、中段尿培养、血培养和脑脊液检查。正常参考值：血白细胞计数（3.50～9.50）×109/L、中性粒细胞比例40．00%～75．00%、CRP 0.00～10.00mg/L、PCT 0.000～0.500ng/ml。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件。计量资料以表示，多组间比较采用单因素方差分析F检验，两组间比较采用t检验。

2 结果

2.1 各组患者间感染指标比较 各组患者血白细胞计数及中性粒细胞比例比较均无统计学差异（均P＞0.05）。败血症组患者的CRP和PCT水平明显高于其他各组（均P＜0.05）。中枢性高热组及颅内感染组之间的PCT水平比较无统计学差异（P＞0.05），肺部感染组和尿路感染组患者的PCT水平均高于颅内感染组（均P＜0.05），见表1。

表1 各组患者间感染指标比较

2.2 不同病原体感染患者间感染指标比较 细菌感染组和真菌感染组两组间的血白细胞计数、中性粒细胞比例及CRP水平比较均无统计学差异（均P＞0.05），但细菌感染组的PCT水平明显高于真菌感染组，且有统计学差异（P＜0.05），见表2。

表2 不同病原体感染患者间感染指标比较

3 讨论

对于神经外科重症患者而言，术后感染是重大难关。大部分重症患者术后处于昏迷状态，不能主动翻身，且自主咳痰能力差，加上各种侵入性操作包括气管切开、各种引流管、导尿管、深静脉置管等管道留置，因此术后发生颅内感染、肺部感染、尿路感染，甚至败血症的风险很大。作为临床医师应掌握不同部位、不同病原体感染的特点，并及时准确地判断患者感染的严重程度，从而更好地评估病情，进行抗感染治疗。这时，选择适当可靠的指标对于患者感染部位、病原体以及感染严重程度的判断非常关键，既能避免抗生素滥用，又能及时合理控制病情。本研究分析比较了常用指标在神经外科重症患者术后感染中的指导意义。

目前临床上评估感染的常用指标有很多，如体温、血白细胞计数和中性粒细胞比例、CRP、PCT等，而痰培养、尿培养、脑脊液常规检查及培养、血培养等则是明确感染诊断的金标准，正确看待和评价上述指标非常重要。

神经外科患者如果合并下丘脑损伤会引起中枢性高热，术后还可能出现吸收热，所以体温不能作为判断患者有无感染的唯一指标。血白细胞计数特别是中性粒细胞比例是评价细菌感染的传统指标，但神经外科患者术后处于应激状态，且大部分患者应用糖皮质激素，仅仅通过血白细胞计数和中性粒细胞比例评估和判断感染程度容易造成误导。本研究中各组患者的血白细胞计数和中性粒细胞比例无统计学差异也正说明了这一点。

CRP是一种非特异性免疫应答组分，在各种病原体感染中均会有一定程度的升高[3]，但在手术、急性排异反应、心血管疾病等情况下也会显著上升，故缺乏特异性。本研究结果显示败血症组患者CRP水平较其他各组明显升高且有统计学差异，而在其他不同部位感染的患者间比较均无统计学差异，不同病原体感染的患者间比较也无统计学差异，再次证明CRP用于感染诊断缺乏特异性。

PCT是由甲状腺C细胞分泌的一种蛋白质，是血清降钙素的前体，在特异性蛋白酶作用下降解，产生具有生物活性的降钙素。正常人血清PCT水平低于0.1ng/ml，当发生严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒血症时，患者血清中PCT水平升高。感染性休克时，PCT水平可以上升至30～1 000ng/ml[4]。自身免疫性疾病、病毒感染和过敏时PCT水平不会升高，局限的细菌感染、轻微感染和慢性炎症也不会导致其升高。细菌内毒素在诱导PCT水平升高的过程中起了至关重要的作用。因为严重休克、全身性炎症反应综合征和多器官功能衰竭患者PCT有时也会升高，所以本研究在选取病例时排除了这些干扰因素。

既往研究显示血清PCT水平与感染严重程度相关[5]，特别在细菌感染及败血症的检测方面具有较高的特异性及敏感性，因此2001年国际脓毒血症会议已把PCT作为脓毒血症的诊断指标之一[6]。本研究中不同部位感染患者对比，败血症组的PCT水平明显高于其他各组，细菌感染组明显高于真菌感染组，均有统计学差异。朱红俊等[7]通过对老年重症肺炎的分析认为，动态监测PCT水平的变化趋势对患者病情和预后的判断非常有意义。Tomio等[8]研究认为虽然PCT是一种比较可靠的细菌感染指标，但在脑室感染患者中缺乏评估价值，这与本研究结果一致，颅内感染组患者的PCT水平升高不如其他各组明显。

感染诊断的金标准仍然是病原体培养。常见的如痰培养、尿培养及血培养，不仅能明确诊断而且药敏试验结果能够指导临床抗生素应用。但一般病原体培养需要3～7d，且跟临床标本采集操作以及标本采集前患者的抗生素应用密切相关，所以在感染早期的病情分析评估中意义不大。

综上所述，当神经外科重症患者术后出现感染时，PCT对败血症的敏感性最强，肺部感染和尿路感染中度敏感，颅内感染则不敏感，而且PCT对于细菌感染的敏感性强于真菌。作为临床医师必须正确看待血清PCT水平对于感染的指导价值，既不能盲目依赖也不能忽视，要充分认识不同部位感染和不同病原体感染时PCT水平变化的特点。

[1] Becker K L,Nylén E S,White J C,et al.Clinical review 167:Procalcitonin and the calcitonin gene family of peptide in inflammation,infection,and sepsis:a journey from calcitonin back to its precursors[J].J Clin EndocrinolMetab,2004,89(4):1512-1525.

[2] Kurata K,Kazuyori T,Shimizu K,et al.Usefulness of serum procalcitonin measurement in the diagnosis of respiratory infectious diseases[J].Nihon KokyukiGakkaiZasshi,2010,48(9):654-660.

[3] Windgassen E B,Funtowicz L,Lunsford T N,et al.C-reactive protein and high-sensitivity C-reactive protein:an update for clinicians[J].Postgrad Med,2011,123(1):114-119.

[4] Matthew D,Kieran H,Peter D.Antibiotics for community-acquired pneumonia[J].J Antimicrob Chemother,2009,64(6):1123-1125.

[5] Cuquemelle E,Soulis F,Villers D,et al.Can procalcitonin help identify associated bacterial infection in patients with severe influenza pneumonia?A multicentre study[J].Intensive Care Med, 2011,37(5):796-800.

[6] 胡可,刘文恩,梁湘辉.降钙素原在细菌感染中临床应用的研究[J].中华医院感染学杂志,2011,21(1):30-33.

[7] 朱红俊,徐俊龙,张剑.动态监测血清C反应蛋白、降钙素原在老年重症肺炎患者中的意义[J].浙江医学,2012,34(12):1015-1016,1017.

[8] Tomio R,Akiyama T,Shibao S,et al.Procalcitonin as an early diagnostic marker for ventriculoperitoneal shunt infections[J].Surg Infect(Larchmt),2013,14(5):433-436.

Serum procalcitonin levels in severe neurosurgical patients complicated with infection

ZHU Danhua,YE Sheng,CHEN Xianbin,et al.
Department of Neurosurgery,the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou 325000,China

【 Abstract】 Objective To evaluate the clinical value of serum procalcitonin(PCT)in severe neurosurgical patients complicated with infection. Methods The clinical data of 95 patients admitted in intensive care unit of neurosurgery for postoperative infection from December 2012 and December 2013 were collected.The diagnosis of patients included central high fever,lung infection,intracranial infection,urinary tract infection and sepsis.The temperatures,white blood cell count,ratio of neutrophile granulocyte,c-reactive protein(CRP),PCT and sputum culture,urine culture,blood cultures,cerebrospinal fluid examinations of patients were retrospective analyzed. Results The levels of serum PCT in sepsis group was significantly higher than those in other groups(P＜0.05).The levels of serum PCT in pulmonary infection and urinary tract infection group were higher than those in intracranial infection group(P＜0.05).The level of serum PCT in bacterial infection group was significantly higher than that in fungal infection group(P＜0.05). Conclusion Serum PCT levels are most sensitive for sepsis among all sites,and most sensitive for bacterial infections among all infectious agents in severe neurosurgical patients complicated with infection.

Serum procalcitonin Lung infection Intracranial infection Sepsis Neurosurgery

2014-12-08）

（本文编辑：胥昀）

325000 温州医科大学附属第一医院神经外科

诸葛启钏，E-mail：drzhuge@yahoo.com