CT引导下选择性神经根阻滞治疗退变性腰椎滑脱症的疗效观察

高肖波 汪政武 刘振东 翁岳嵩

CT引导下选择性神经根阻滞治疗退变性腰椎滑脱症的疗效观察

高肖波 汪政武 刘振东 翁岳嵩

退变性腰椎滑脱是腰腿痛的常见原因之一，我院采用CT引导下选择性神经根阻滞（selective nerve root block，SNRB）[1]治疗退变性腰椎滑脱症，取得较明显的保守治疗效果，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择病例标准：经X线片及CT检查确定为单节段，退变性腰椎滑移，按Megerding测量法，程度为Ⅰ～Ⅱ度的L4～5，L5S1腰椎滑脱，临床确定腰腿痛症状是由腰椎滑脱引起者；术前排除椎体结核、肿瘤、炎症、椎管内病变及禁忌证[2-3]（包括凝血病、糖尿病、系统性或局部皮肤感染、怀孕、对类固醇或麻醉剂、对比剂过敏）。根据以上标准，选择2008年1月至2012年12月在我院行CT引导下选择性神经根注射皮质类固醇治疗，并随访2～7个月（平均4个月）的退行性腰椎滑脱患者47例，其中男18例，女29例，年龄45～78岁，平均62.3岁。L4～5节段36例，L5S1节段11例，Ⅰ度滑移39例，Ⅱ度滑移8例。

1.2 方法 选取症状较重侧拟行神经根注射治疗，患者俯卧位下腹部垫一薄枕，于欲穿刺层面距正中线旁开5～7cm体表放置金属标记，先行CT扫描获得腰椎侧位定位影像及欲治疗层面图像，根据获得横轴面图像，选择合适进针层面、角度、进针点，并予以标记，消毒铺巾后，于局麻下将20G腰穿针导入神经根旁，再行CT扫描，确认针尖位置回抽无血后，注入碘海醇1ml、复方倍他米松注射液2ml，1%利多卡因针2ml和0.9%氯化钠溶液10ml的混合药液，CT再次扫描观察药物在神经根旁，椎管内的分布情况（图1），拔针后针孔用无菌敷料覆盖。

1.3 疗效评价 采用腰椎JOA评分标准，记录术前、术后的评分，改善指数=治疗后评分－治疗前评分。治疗后评分改善率=（[治疗后评分－治疗前评分）（/满分29－治疗前评分）] ×100%，改善率为100%时为治愈，改善率大于60%为显效，25%～60%为有效，＜25%为无效。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验，率的比较采用χ2检验。

图1 典型病例[患者，56岁。下腰痛伴右下肢放射痛7个月，间歇性跛行（a：L4椎体滑移定位像，b：CT引导下L4～5右侧选择性神经根阻滞）]

2 结果

本组47例患者选择性神经根注射均顺利完成，其中L4～5节段左侧神经根16例，右侧神经根20例，L5S1节段左侧神经根6例，右侧神经根5例。对治疗后JOA评分改善指数较好，但维持时间较短者，于2周后行第2次注射治疗[4]，47例患者共注射治疗73次，21例注射1次，26例注射2次，术前平均JOA评分（17.45±5.27）分，术后半个月平均JOA评分为（22.79±3.96）分，两者比较差异有统计学意义（P＜0.05），改善指数平均为（5.34±3.05）分，平均改善率为47.47%。

按照腰椎滑移位置，将本组患者分成两组，判断其滑移位置与疗效的关系，结果见表1。各组间比较差异无统计学意义（χ2=0.14，P＞0.05），可认为上2种不同滑移节段治疗效果无差异。

根据滑脱程度（Ⅰ、Ⅱ度）将本组患者分成两组，判断滑脱程度与疗效关系，结果见表2。

表1 不同腰椎滑移节段治疗后半个月疗效比较[例（%）]

表2 患者滑移程度与疗效的关系[例（%）]

由表2可见，各组间比较差异有统计学意义（χ2= 4.31，P＜0.05），可认为滑移程度与治疗效果有差异。

3 讨论

对于退行性腰椎滑脱症，许多学者认为椎间盘退变引起的前纵韧带松弛是主要原因，继发小关节肥大和黄韧带肥厚以阻止椎体进一步滑脱，脊柱后部结构的变化导致了椎管狭窄，然而，除了压迫外，炎症反应、神经根水肿及疼痛的敏感度增高也是重要的引起腰腿痛的原因[5]，甚至认为炎症介质在腰腿痛中较机械压迫起更重要的作用[6]。研究发现，在疼痛的神经根周围组织中存在磷脂酶A2、P物质、降钙素相关生成因子等[7]，皮质类固醇激素可抑制磷脂酶A2及其它炎症介质的生成[8]，病灶局部的集中用药能够达到较高的激素浓度，从而缓解无菌性炎症，促进炎症消退[9]。

CT引导下进行选择性神经根阻滞治疗，可引导穿刺针在不损伤神经根情况下进入椎间孔神经根旁，增加穿刺的准确性，同时可减少药物剂量，减少了药物不良反应及并发症的发生[10]，注射后还可观察药物的弥散情况，安全性高。本组47例患者，35例患者注射的药物沿神经根进入椎管内，在椎间神经根周围及椎管内硬膜外分布，12例患者药物局限分布在神经根周围，未进入硬膜外腔，选择性神经根注射具有一定程度的硬膜外注射作用，硬膜外的药物也起到减轻疼痛的作用。本组病例术后平均JOA评分改善率为47.47%，未出现相关操作并发症，且操作简便，体现了SNRB治疗的有效性和安全性。回顾本组的不同滑移位置及不同滑移程度的治疗效果，不同滑移位置的治疗效果无明显区别，Ⅱ度滑移SNRB的治疗效果差于Ⅰ度滑移。原因可能是Ⅱ度滑移患者的关节突增生、黄韧带肥厚及椎间孔变形均较明显，且受穿刺角度的影响，药液弥散不佳，难以进入硬膜外间隙。本组患者Ⅱ度滑移共8例，5例药物未进入硬膜外间隙，影响了SNRB的治疗效果。有研究认为单纯的硬膜外阻滞效果不受椎间盘突出程度的影响[11]，能否将2种方法结合使用来提高临床效果还需进一步证实。另外，中、重度滑移由于病程较长，神经根压迫严重、神经根变性或水肿明显等有关因素也可影响该治疗的临床效果[12]。

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[4] 汪政武,周立飞,林懿,等.CT引导下选择性神经根注射腰椎间盘突出症[J] .放射学实践,2009,24(3):320-323.

[5] 陈孝平,汪建平.外科学[M] .8版.北京:人民卫生出版社,2013:753-757. [6] 李松军,梁寒洁,柯楚群,等.腰椎间盘突出物及髓核炎性因子变化与症状性疼痛的关系[J] .中国组织工程研究与临床康复,2008,12(22): 4303-4307.

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[10] 马永强,袁慧书,柳晨.腰骶部选择性神经根阻滞研究现状和发展[J] .中国疼痛医学杂志,2011,17(7):436-439.

[11] Chatani K,Kawakami N,Weinstein J,et al.Characterization of thermal hyperalgesia,ephos expresstion,and alterations in neuropeptides after mechanical irritation of the dorsal root ganglion [J] .Spine,1995,20(3):277-289.

[12] Loy T T.Epidural Steroid Injection for Sciatica:An Analysis of 526 Consecutive Cases with Measurements and the Whistle Tese[J] .J Orthop Surg(Hong Kong),2000,8(1):39-44.

2014-10-20）

（本文编辑：田云鹏）

317000 临海市中医院骨科（高肖波、刘振东、翁岳嵩），放射科（汪政武）

汪政武，E-m ai l：296955008@qq.com