学龄期儿童近视进展的纵向性研究

林舟桥 林丹丹

学龄期儿童近视进展的纵向性研究

林舟桥 林丹丹

目的 2年随访期调查学龄期近视儿童屈光变化，获得近视进展状态和规律，探讨与近视进展相关的因素。 方法 120例8～13岁的近视儿童自愿入选本项研究，以睫状肌麻痹后自动电脑验光获得的屈光度数以及眼轴长度作为主要研究参数，跟踪随访测量，每6个月1次，至24个月，分析其近视进展的状况及年龄、初始度数、散光等因素在近视进展中所起的作用。 结果 （1）共92例完成随访，其中男54例，女38例，年龄（10.18±1.03）岁。初始度数：-（2.46±1.03）D，年平均进展度数-（0.69±0.29）D。眼轴的年平均变化值为（0.33±0.11）mm；（2）各个年龄组间的近视进展量有差异统计学意义（F=2.724，P=0.049）。年龄越小，近视进展得越快；（3）初始度数＞-2.00D的受试者近视进展量大于初始度数＜-2.00D的受试者（F=8.168，P=0.006）；（4）初始有散光的受试者近视进展量比初始无散光的稍大（F=4.107，P=0.046）。 结论 学龄期近视儿童年近视进展量明显，近视度数年进展量0.50～1.00D,年龄小、初始度数高、存在散光是近视进展的相关因素。

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儿童近视发生率呈现日趋严重的趋势，1995年小学生近视眼患病率为20%，2000年已增至30.04%[1]。儿童近视通常从5岁开始，17岁以后便趋于稳定，患病率主要集中在学龄期。芬兰的一项调查[2]表明20世纪以来，7～8岁儿童的近视发生率没有明显的增高，而14～15岁儿童的近视发生率增加了近2倍。因此研究学龄期儿童近视进展的特征对探讨控制近视的发生及发展有着重要意义。许多研究认为，学龄期儿童一旦发生近视，近视即呈现快速进展趋势。Fan等[3]发现香港儿童的近视发生和近视进展要高于西方国家，其中，36.71%的学龄期儿童有近视，年平均进展度数为-0.63D，且11岁儿童的近视发生的可能性是7岁儿童的15倍。Braun等[4]则发现5～15岁近视儿童的年平均进展度数为-0.48D，且白色人种儿童和非白色人种儿童的近视进展无差异。虽然对于学龄期儿童的近视发生率高，近视进展快有一致的认可，但是各个研究对所得到的近视进展状况、相关因素等均存在不同的见解。Morgan等[5]认为儿童近视在6～14岁进展迅速，之后便逐渐减慢，直至生长发育停止而不再进展。Mutti等[6]认为，儿童的近视主要取决与内在的遗传因素；也有研究[7]认为环境因素对于进展进展的影响更大。这些研究结果和观点上的差异主要在于设计上的不同，如Mutti等[5]的研究是基于横断面上的调查；部分研究在方法上有较大差别[8-10]；另外，受试者的随访时间长短不一以及样本量的局限等也会引起结果的不同。

为了了解学龄期儿童近视进展的规律，本研究通过纵向性研究设计，采用客观的屈光检测和相关眼球参数检测，研究学龄期儿童近视进展的特征及其影响因素，对未来探讨控制近视进展提供基本资料。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2011年5月至2013年5月我院就诊的近视儿童。入选标准：年龄在8～13岁，等效球镜-0.50～-4.50D，散光值≤-1.50D，屈光参差≤-1.50D，双眼除屈光不正外无其他眼部疾病。根据入选标准，录用2011年5～9月前来我院视光中心就诊的近视儿童120例，该入选对象均为本城市内居民，并在城市中心学校就读。监护人及儿童在认真阅读知情同意书后愿意参与本实验。本研究遵循赫尔辛基宣言。

1.2 方法 对受试者进行眼屈光和相关眼球参数检测，包括眼屈光和近视矫正处理、睫状肌麻痹验光及眼轴测量。每6个月随访1次，共24个月。每次随访的检测内容相同。

1.3 检测项目 眼屈光和近视矫正处理：采用全自动电脑验光仪（KR-8000型，日本Topcon公司生产），测量3次取平均值，确定初始度数后，采用综合验光仪，依次进行初次MPMVA（矫正之最佳视力）、JCC（交叉柱镜）确定散光轴向及度数、再次的MPMVA、双眼平衡，最后确定受试者的屈光度数，由同一位眼科医师完成。屈光度数记录以-0.25D为增量。镜片的验配以主觉验光的度数为准。初查后根据主觉验光的度数，给予全矫并配镜，镜片由本院统一提供。随访过程中发现屈光度变化超过0.50D时给予更换镜片。

睫状肌麻痹后验光：给予1%托吡卡胺点双眼麻痹睫状肌，每隔5min 1次，第二次滴完30min后，确认睫状肌麻痹后30～60min内进行电脑验光。电脑验光采用自动电脑验光仪，测量3次取平均值，屈光度数记录以-0.25D为增量。

测量眼轴：采用非接触式光学相干生物测量仪（IOL-MASTER Z.5，德国Carl Zeiss公司生产）进行测量，测量5次取平均值。保证每次测量所得的波形为一个独立的高峰波，且每次测量误差＜0.05mm。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件，取右眼睫状肌麻痹后的电脑验光数据。屈光度以等效球镜值（M）进行分析。M=S+C/2（S为球镜度数，C为散光度数）。两样本间的比较采用t检验，多样本间的比较采用χ分析。

2 结果

2.1 基本情况 共92例完成2年随访，其中男54人，女38例，年龄（10.18±1.03）岁。初始度数：-（2.46±1.03）D，经过2年的随访，屈光度数为-（3.86±1.15）D。总进展度数为-（1.39±0.57）D，年平均进展度数-（0.69±0.29）D。其中男性的近视进展量为-（1.42±0.57）D，女性的近视进展量为-（1.35±0.57）D，两者间差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 2年随访期各时间点的屈光值和屈光变化值比较 见表1。

表1 2年随访期患者各时间点的屈光值及屈光变化值比较

由表1可见，随着时间延长，与研究初始比较，患者屈光值进展性增大，且研究开始后的第一阶段（0～6个月）屈光变化值[-（0.53±0.37）D] 较大（t=-7.59，P＜0.001），第二阶段（6～12个月）屈光变化值明减小，第三阶段（12～18个月）和第四阶段（18～24个月）的屈光变化值差异无统计学意义。第1年度屈光变化值为-（0.65± 0.46）D，第2年度的屈光变化值为-（0.74±0.39）D，两者差异无统计学意义（P＞0.05）。各时间点屈光度的频数分布均符合正态分布。随着时间的推移，屈光度变异的范围增大，且正态分布的曲线峰值逐渐向左侧移动。

2.3 2年随访期各时间点患者眼轴测量值及眼轴变化值比较 见表2、图1。

表2 2年随访期各时间点患者眼轴测量值及眼轴变化值比较

图1 2年随访期各时间点患者眼轴变化曲线

由表2可见，眼轴初始值为（24.68±0.87）mm，总变化值为（0.67±0.23）mm（t=-26.69，P＜0.001），年平均变化值为（0.33±0.11）mm。

2.4 2年随访期不同年龄组各时间点的屈光值及总进展量比较 见表3、图2。由表3可见，8～9岁组的近视进展为-（1.50±0.54）D，10岁组为-（1.50±0.63）D，11岁组为-（1.42±0.54）D，12岁组为-（1.06±0.51）D，年龄越小，度数进展得越快。不同年龄组间的近视进展量差异有统计学意义（F=2.724，P=0.049）。

表3 2年随访期不同年龄组各时间点的屈光值及总进展量比较

图2 各年龄组2年随访期各时间点的屈光值变化曲线

2.4 初始度数和近视进展的关系 见表4。

表4 各年龄组中的初始度数及其2年内总的近视进展量比较

由表4可见，将近视度数2.00D作为初始度数的高低基本线，将各个年龄组中按照低于或高于2.00D近视分别分析，发现初始度数高者，同期近视进展快（F= 8.168，P=0.006），且这种改变在年龄小的组中表现得更加明显。初始度数＞-3.00D的受试者在各个组中的人数较少，尚未发现其初始度数和近视进展的关系。

2.5 散光和近视进展的关系 见表5。

表5 各年龄组的初始散光及其近视进展量比较

由表5可见，初查时的平均散光值为-（0.38±0.40）D，2年后平均散光值为：-（0.59±0.47）D，散光变化值为：-（0.21±0.37）D（t=5.32，P＜0.001）。近视进展量和散光的变化值存在正相关性（r=0.279，P=0.007），近视进展快的散光变化也大。以0.25D为基本线，将各个年龄组中按照初始散光高于或低于0.25D进行分别分析，发现初始有散光的受试者近视进展量比初始无散光的稍大（F=4.107，P=0.046）。

3 讨论

本研究的特点是：采用纵向性设计，针对较大样本学龄期儿童，跟踪随访观察；严格随访时间点，进行客观的屈光及眼部参数测量、规范的验光配镜，并给予统一的镜片，控制了未得到规范验配而影响近视进展的因素；采用睫状肌麻痹后电脑验光的方法测量得到客观屈光度值作为记录和分析依据。2年的随访观察定点、定时掌控良好，完整随访率达到77%。研究发现学龄期近视儿童近视进展量明显，年平均进展度数为-0.69D。在近视进展的过程中，年龄越小、初始度数越高，近视进展得越快；且初始有散光的受试者近视进展量较初始无散光的稍大。年龄、初始度数及散光是近视进展的相关因素。本研究中测得的学龄期儿童的近视度数在2年中从初始的-（2.46±1.03）D变化为-（3.86±1.15）D，总进展量0.82～1.96D，年进展量0.40～0.98D，较其他研究所测得的数值稍偏大。1999年香港地区近视儿童的研究发现[9]，6～17岁儿童的年平均近视进展量为-0.46D；2004年[3]该地区学龄期儿童的年平均近视进展量为-0.63D；至2011的一项研究 发现：欧洲城市儿童的近视度数年进展量为-0.55D，亚洲地区则达到了-0.82D。各研究之间因存在着时间、种族以及研究方法上的差异，而引起结果的不同。但是结合各研究结果，可发现亚洲地区学龄期儿童的近视进展较西方国家高[11]，且随着时间的推移，不仅学龄期儿童近视发生率升高，近视进展量也逐年增加，这可能与亚洲地区儿童的学业较重、近距离用眼时间较长及户外活动时间较短等环境因素有关。研究中得到的近视进展率还证明了现代儿童近视进展增高的趋势。

本研究在初始验配阶段，采用了全矫并在随访中随时调整至全矫的验配原则，尽量避免因欠矫或过矫造成的调节异常而对近视进展产生的影响。且所录用的近视儿童均为城市中生活人群，在城市中心的学校就读，学校规模和教学方式非常接近。从基础研究进展分析，环境因素诱导近视发展的主要机制是：离焦和形觉剥夺[12]。其中离焦的动物模型更接近于人眼近视。临床研究中观察到近视者在持续的近眼工作中会出现调节滞后，产生远视性的离焦，刺激眼轴增长，导致近视的进展[13]。本研究并未涉及测量学生学习或阅读状态对调节的影响，但作为相对处于相似学习环境的研究对象而言，我们推测，随着近距离用眼时间的增长，人眼的屈光状态向近距离工作时的需要发生改变，从而引起近视进展速度的加快，这或许是诱导近视发展的驱动因子。

年龄和初始度数影响近视的进展。近视初发年龄越小、初始度数越高，近视进展的速度越快[4，8，11]。Saw等[8]的研究发现7岁以下的儿童近视进展量为-0.85D，11岁以上的近视进展量为-0.36D，且SER＞-2.00D和SER≤-2.00D（spherical equivalent refraction，SER）的年平均近视进展分别为-0.65D和-0.56D，有统计学差异。Braun等[4]也有同样的结论：5～7岁的儿童年平均近视进展为-0.56D，11～15岁的近视儿童为-0.28D，两者有明显的差异，且初始度数高于-1.0D的近视儿童其近视进展得也更快。本研究中发现8～9岁近视儿童的年近视进展为-0.75D，而12岁近视儿童的年进展量为-0.53D；初始度数＞-2.00D的受试者近视进展量大于初始度数≤-2.00D的受试者，且初始度数的影响在年龄小的组里表现得更加明显，说明了年龄和初始度数对于近视发展的影响。本结果更赞同近视初发年龄的重要性，说明存在近视易感基因的可能[14]，这种易感基因所引发的近视和近视进展，超过了身体发育所引发的进展力度。本研究中近视儿童的初始平均屈光度为-2.46D，结合其频数分布情况，可知初始度数≤-1.00D的人数少，无法单独分析该组初始度数对近视进展的影响，因此以-2.00D为高低基本线，对于初始度数＞-3.00D的屈光组中，还未发初始度数对于近视进展的影响，可能与该屈光组中入选人数较少有关。高度近视同近视进展的相关性有待于进一步探讨。

散光的发生率与年龄相关[15]。在婴儿时期，散光的发生率有70%，且散光量＞1D，随着年龄的增长，散光的发生率降低，直至学龄期，儿童的散光量趋于稳定。对于散光和近视进展的关系一直存在着争论。早期研究中，并不支持散光会引起近视进展，但之后却更多地发现散光同近视发展相互影响[16]，散光量＞1D的近视儿童，近视进展较散光量≤1D的儿童大，尤其是高度散光（≥3D），会导致视觉模糊，从而刺激眼球增长，并引起近视的发生、发展。另外有研究发现儿童未矫正的散光会促进起近视的进展，特别是逆规散光。Tong等[17]发现近视者散光的发生率是非近视者的5倍。动物实验证实了用镜片人为造成散光可以改变眼球的正常发育模式[12]。本研究中学龄期儿童散光的变化量为（0.21±0.37）D（平均10.2岁）；近视进展量和散光的变化值存在正相关性，近视进展越快，散光变化量越大；且初始有散光的受试者近视进展量比初始无散光的稍大。可见学龄期儿童，即使散光量较小，散光变化相对比较稳定，但是同近视进展仍存在相关性。本研究中学龄期儿童的初始平均散光值为-0.38±0.40D，散光＞0.50D，特别是＞1D的人数少，因而以0.25D为参照进行分组分析。对于散光＞1.0D，甚至是＞3.0D的高度散光和近视进展的相关性还需要进一步的研究。

近视是一个受多因素影响的疾病。年龄小、初始度数高、散光的存在是近视进展的相关因素；种族、地域不同，近视的发生、发展状况也不同；环境因素在其中也起着一定的作用。本研究入选的近视儿童来自于本地区城市内的学龄期儿童，其生活、学习的环境基本相似，从而控制了学习、生活环境、种族及地域所带来的影响，更突出体现了年龄、初始度数及散光对于近视进展的影响。

本研究经过2年的随访调查，发现学龄期近视儿童的年进展度数0.50～1.0D，相较于其他研究结果偏大，推测近视进展速度在逐年加快，这种趋势可能和环境因素诱导近视发生、发展相关。研究还发现年龄越小、初始度数越高，儿童近视进展得越快。散光的存在也可能是近视进展的危险因素。

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Myopia progression among school children:a longitudinal study

LIN Zhouqiao,LIN Dandan.
Department of Ophthalmology,Yueqing Peolple's Hospital,Yueqing 325600,China

Objective To investigate the progression of myopia among school children and its related factors. Methods One hundred and twenty children aged 8～13 years were recruited into this study.Cycloplegic objective refraction was measured over a 24-month period with 6-month intervals.The correlation of myopia progression with age,initial refractive error and astigmatism was analyzed. Results The study was completed in 92 child subjects,including 54 boys and 38 girls.The average myopic increasing rate was-0.69±0.29D per year.The average increase of axial length was 0.33mm.The myopic progression was related to the ages of subjects:the younger children the more myopia progression(F=2.724,P=0.049).The subjects with initial myopia higher than-2.00D had more progression than those under-2.00D(F=8.168,P=0.006).Children with astigmatism at baseline had more myopic progression(F=4.107,P=0.046). Conclusion Myopia progresses fast in school children;age,initial myopia status and baseline astigmatism are responsible for this progression.

School children Myopia Related factor

2014-10-05）

（本文编辑：田云鹏）

325600 乐清市人民医院眼科

林舟桥，E-m ai l：l i nzhouqi ao.m ba72@163.com