三壁微创眼眶减压术治疗重度甲状腺相关眼病的护理

陈俊 舒苏凤

●护理园地

三壁微创眼眶减压术治疗重度甲状腺相关眼病的护理

陈俊 舒苏凤

甲状腺相关眼病（TAO）是一种与Graves′病相关的自身免疫性疾病，发病率居眼眶病的首位[1]，发病机制不明，其特点为眼球突出、眼外肌肥大、眼睑退缩、暴露性角膜炎及伴有视神经病变等，严重者可致失明。当应用糖皮质激素进行冲击和球后注射等保守治疗无效时，手术治疗已成为一种有效的治疗手段。2012年1月至2014年2月我院采用三壁微创眼眶减压术治疗8例（11眼）重度TAO患者，疗效满意，现将护理经验总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组8例（11眼）患者，男3例，女5例；年龄24～59岁，平均42.3岁。所有患者均有甲状腺功能亢进病史，7例甲状腺功能正常已维持半年以上，1例甲状腺功能减退；按Wemer制定NOSPECS分级标准[2]均属于重度患者，其中纯高度眼球突出3例（4眼），合并复视2例（3眼），合并压迫性视神经病变2例（2眼），合并暴露性角膜炎、角膜溃疡1例（2眼）。

1.2 手术方法 本组病例均在静脉复合麻醉下手术，沿眼外眦水平切开皮肤，分离皮下组织，暴露眶外侧壁，切开眶骨骨膜，磨除眼眶外侧壁前部及下壁外侧骨质；在鼻内窥镜下切除钩突，开放上颌窦自然口并充分扩大，暴露眶底；开放筛窦，用磨钻磨去眼眶内壁及下壁内侧暴露眶骨膜，切开眶骨膜，使眶脂肪充分向筛窦和上颌窦疝出，术腔填塞明胶海绵及含抗生素的纱条。术后常规应用抗生素、糖皮质激素治疗。需双眼手术者则分侧进行，间隔5d左右。

2 结果

本组病例原有症状均逐渐消退：眼球突出平均后退6.2mm；8眼视力提高1～4行，3眼无变化；1例（2眼）原有角膜溃疡者溃疡愈合；3例术后出现复视，2例原有复视者术后程度减轻，均在2～3周内消失。并发症：1例（1眼）术中发生脑脊液漏，使用耳脑胶黏合脑膜后愈合良好，未见继发感染；3例（3眼）眶下神经损伤，经处理后缓解。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 本组病例均有甲状腺功能亢进病史，1例甲状腺功能低下，患者容易情绪不稳定。重度TAO患者眼部症状、体征、视力下降及外貌的改变明显，患者思想压力较大，往往存在自卑、焦虑心理，对疾病的转归期望值过高，急于手术治疗却又担心手术效果不佳，精神上非常痛苦。护士首先应做好解释工作，说明手术的必要性和安全性，消除患者的顾虑，使之积极、主动地配合治疗；同时介绍手术成功病例，让疗效满意的患者现身说法，增强其治疗的信心和勇气；护士向患者介绍疾病的基本知识，术前、后的注意事项，以取得配合，提高手术成功率。本组8例患者在术前对手术治疗有较大顾虑，经过耐心宣教和心理护理，所有患者均能树立信心，平稳地接受治疗。

3.1.2 眼部护理 详细检查眼部情况，注意视力、眼压、眶压、眼球突出度、眼位、眼球运动、眼睑闭合等情况，观察有无角膜溃疡、前房积脓发生。大量文献报道，5%～24%的TAO患者能引起眼压增高，且第一眼位与第二眼位的眼压升高辐度不同[3]，应分别测量第一、第二眼位的眼压变化，注意有无视野改变，及早发现继发性青光眼的存在。本组眼压升高3例，在22～30mmHg，遵医嘱给予降眼压药物后眼压降至正常；对于上睑退缩、眼睑闭合不全者应预防暴露性角膜炎的发生，密切观察患者有无畏光、眼部干燥不适、流泪及异物感等不适，注意有无分泌物、结膜有无充血及角膜有无浑浊情况；本组1例暴露性角膜炎者，遵医嘱加强抗感染和保护角膜治疗，白天给予抗生素滴眼液频繁滴眼，晚上将红霉素眼膏涂满结膜囊，加用8cm×10cm 3M透明敷料24h覆盖患眼，经以上处理患者溃疡面逐渐缩小，手术后1周溃疡愈合。

3.1.3 完善术前准备 完善术前检查及准备，排除副鼻窦炎症和其他全身麻醉手术禁忌证，确定甲状腺功能是否正常。本组1例甲状腺功能低下者予以调整抗甲状腺药物后恢复正常。向患者介绍各项检查及准备的目的，以取得患者配合，包括术前常规检查、皮肤准备、禁食水等。手术当日剃患侧眉毛，剪患侧睫毛和鼻毛，行结膜囊和泪道冲洗，遮盖术眼。

3.2 术后护理

3.2.1 病情观察 术后去枕平卧，头偏向一侧，6h生命体征平稳后改半卧位，利于静脉回流，减轻局部肿胀，防止回流不畅引起的眶压增高。心电监测，严密观察生命体征，如有异常及时报告医生处理。术眼用绷带加压包扎2～3d，观察敷料及鼻腔有无渗血、渗液、绷带加压有无过松或过紧、引流液量、颜色及性状，注意有无复视、结膜有无充血水肿、眼压变化及眼球运动情况。监测视力变化，将视力监护灯置于术眼敷料的第3层，位置正对睑裂或上睑部，术后3d内，日间每2h监测1次光感，夜间每4h监测1次。如监测到光感消失或不确切等情况，应立即报告医生，并协助处置。

3.2.2 鼻腔护理 本组病例术后均在术腔填塞明胶海绵及含抗生素纱条1～2根，48h后拔除鼻腔填塞纱条，使用呋麻滴鼻剂滴鼻以减轻鼻腔黏膜的充血肿胀，每日术腔换药，鼻内镜下吸出上颌窦及筛窦腔内分泌物，清理鼻腔、鼻窦病变组织直至术腔黏膜愈合良好。密切观察鼻腔渗血及口内分泌物的颜色及性质，如自鼻腔不断滴出鲜血或诉有液体自咽部流下并吐出多量血性物，及时测量血压以排除高血压所致鼻出血,采用额、颈、枕部冷敷，使血管收缩减少出血。如果出血量大，要重新行鼻腔填塞或后鼻孔填塞。嘱患者进食温冷的高蛋白、高热量、高维生素的流质或软食，勿剧烈咳嗽、打喷嚏及挖鼻、擤鼻，以免诱发伤口出血。对于双侧鼻腔填塞纱条过紧者，应特别注意有无鼻中隔穿孔及黏膜创面溃疡情况。本组8例患者出现术后短期鼻出血，渗血均在术后4d内停止，无鼻中隔穿孔及鼻腔黏膜溃疡发生。

3.2.3 并发症观察与护理

3.2.3.1 脑脊液鼻漏 为手术中损伤前颅底结构所致。由于患者术后多伴鼻出血，是否存在脑脊液鼻漏不易发现。注意观察鼻腔渗液的量、色、性状及是否有随患者咽后壁流下的情况，如果鼻腔流出的血性液体，其中心呈红色而周边清澈，或鼻腔流出的无色液体干燥后不结痂、且低头或用力后流量增加，均提示可能发生了脑脊液鼻漏。如疑有脑脊液鼻漏，协助医生采集流出液进行生化检查以便确诊。对于脑脊液漏者，嘱其绝对卧床休息，抬高床头15°～30°，禁止患者擤鼻、堵塞鼻腔及用力咳嗽，保持鼻腔清洁，预防颅内感染。本组术中发生1例，使用耳脑胶黏合脑膜后愈合良好，未见继发感染。

3.2.3.2 复视 术后复视与眼眶内壁和下壁骨质切除过多，导致眼球向内下方移位有关[4]。注意观察患者是否存在复视及眼球运动障碍情况。本组3例术后出现复视，2例原有复视者程度减轻，眼球运动自如。向患者解释复视产生的原因及可能持续的时间，嘱其行眼球运动训练，多向远处眺望。对于复视者,嘱其卧床休息，注意安全，防止跌倒发生；对于复视严重、出现头昏等症状者必要时遮盖患眼以消除症状。经处理，本组3例患者均在2～3周内复视症状消失。

3.2.3.3 眶下神经损伤 注意观察眶下神经支配区域皮肤的感觉情况，如患者面颊部、上唇、上齿龈麻木、感觉迟钝等，表明已损伤了眶下神经。本组发生3例（3眼），予高压氧、维生素B治疗，嘱患者保持口腔清洁，进食物、饮料温度适宜，防止烫伤。经以上处理，患者症状逐渐消失。

3.3 出院宣教 嘱患者保持乐观、稳定的心理状态，避免各种不良刺激，保持良好的生活和饮食习惯，戒除烟酒等不良习惯。吸烟是甲状腺眼病发生的主要危险因素，它可以降低TAO对各种治疗的敏感性[5]，增强眼部组织对抗体的敏感性，故应禁止主动及被动吸烟。注意保护眼睛，避免用眼过度，外出戴有色眼镜，避免强光及风沙刺激。坚持按时服用抗甲状腺功能亢进的药物，注意观察疗效及不良反应，定期复查甲状腺功能、血常规、肝功能，定期回院复查。密切观察自身变化，如出现手术部位疼痛、出血或其他异常，应及时就诊。

[1] 黑砚,康莉,李月月,等.甲状腺相关眼病眼眶组织的病理改变[J] .中华眼科杂志,2008,44(5):423.

[2] 肖利华.甲状腺相关眼病的临床分级与诊断[J] .中华眼科杂志,2006,42 (12):1140.

[3] 查优优,蔡季平,李由,等.甲状腺相关眼病手术治疗前后的眼压变化[J] .中华眼科杂志,2010,28(10):1307.

[4] 王毅,赵海萍,苏帆,等.切除眼眶深外侧和内侧骨壁的减压术治疗甲状腺相关眼病二例[J] .中华眼科杂志,2010,49(6):848.

[5] 李越,刘淑娴.20例甲状腺相关眼病患者行眼眶脂肪减压术的围手术期护理干预[J] .中华现代护理杂志，2007,13(20):1946.

2014-09-02）

（本文编辑：田云鹏）

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