原发性食管小细胞癌12例诊治分析

唐志苗 夏银献

原发性食管小细胞癌12例诊治分析

唐志苗 夏银献

原发性食管小细胞癌（primary esophageal small cell carcinoma，PESC）是一种非常少见的恶性肿瘤，其胃镜、影像学、临床表现等与食管鳞癌、腺癌相似，但其生物学行为、组织来源及治疗等不同于食管鳞癌及腺癌，具有症状出现早、生长速度快、病情发展迅速、早期就可发生转移的特点。治疗的标准方法目前仍未确定。对我院1985至2013年收治12例PESC患者的临床资料，及其治疗效果和预后因素进行回顾性分析，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集1985年7月至2013年12月我院经病理检查确诊为PESC 12例患者的临床资料。其中男9例，女3例；年龄42～77岁，中位年龄59.5岁。患者从有症状到确诊时间为0.5～8个月（平均3.6个月）。患者主要症状一般为吞咽困难、体重减轻、胸痛。所有患者接受食管吞钡片、胸部CT及食管镜检查。其中胸食管上段1例，中段5例，下段7例（1例包括胸中段及胸下段两段病灶）。临床分型：髓质型5例，溃疡型4例，蕈伞型2例，缩窄型1例。病理学检查明确诊断为小细胞癌，其中单纯小细胞食管癌8例，混合型小细胞食管癌（均为小细胞癌伴鳞癌）4例。按1997UICC的TNM分期标准，初次接受治疗时临床分期：Ⅱa期5例，Ⅲ期6例，Ⅳa期1例，无Ⅰ期病例。

1.2 方法 8例患者采用全麻气管插管下食管癌切除、食管胃吻合术（经左胸切口3例，经右胸及腹部切口5例），其中7例为根治性切除术，1例为姑息性切除术，术后放疗5例，化疗7例，放疗加化疗4例。3例患者采用单纯化疗，方案为鬼臼乙叉甙+顺铂（VP-16+DDP）和环磷酰胺+阿霉素+长春新碱（CTX+ADM+VCR）两种方案，放疗剂量为40～70Gy。

1.3 结果 7例手术患者无围手术期死亡，无术后近期并发症发生，其中术后1～8个月出现骨转移3例，肝转移1例，脑转移1例；2～13个月出现颈部、纵隔、腹腔淋巴结转移6例，2例单纯化疗患者，1例化疗2个疗程，生存3个月后因肝、骨、皮肤、纵隔淋巴结转移死亡；1例化疗进行3个疗程后，出现锁骨上淋巴结及纵隔淋巴结转移，行放疗，剂量为60Gy，拒绝继续化疗，目前患者予鼻饲管营养支持及中药治疗，已生存22个月，且生活质量良好。9例患者术后均随访至2013年12月，平均随访时间为5～22个月。至末次随访，12例患者中，已有11例患者死亡，1例健在。死亡11例患者的中位生存期为10.5个月，患者均死于PESC转移。

2 讨论

PESC是一种恶性程度高、预后差、临床较为罕见的恶性肿瘤。原发性食管癌最常见的组织学类型是鳞状细胞癌，其他组织学类型如腺癌较为少见，小细胞癌则更为少见，约占所有类型食管癌的0.4%～7.6%[1-2]。PESC的发生机制目前尚不明确，但很多患者具有吸烟及酗酒史。其组织来源目前存在两种学说，一是认为起源于食管黏膜内基底层或黏膜下腺体的神经内分泌细胞，即APUD细胞。另一种观点则认为是起源于内胚层的多潜能原始干细胞。

PESC好发于食管中、下段，上段者少见。本组患者的病变位于中下段者占91.6%（11/12），与文献报道的结果相似[3]。PESC的主要临床表现为进行性吞咽困难、胸骨后疼痛、体重下降，部分患者可有声音嘶哑和消化道出血症状，异位神经内分泌症状罕见。病情发展迅速，早期就可发生转移是本病的最大特点。对于病情发展快并伴有明显胸骨后疼痛的患者，应考虑本病的可能性。转移器官以肝、肺及锁骨上淋巴结多见[4]，而脑转移者很少见报道[5]。我们认为，尽管PESC与食管鳞癌存在相似的临床表现，但PESC也有明显区别于食管鳞癌的临床特点：（1）PESC具有更高程度的恶性侵袭性生物学行为，就诊时相当比例的患者被诊断为晚期；（2）PESC预后与TNM分期提示的预后并不符合，PESC与小细胞肺癌在生物学行为上更接近；（3）经治疗后PESC的总体生存时间明显短于食管鳞癌，中位生存期，仅为7～13个月；（4）光学显微镜下PESC为典型的“燕麦”状细胞，神经内分泌相关蛋白，如突触素（Syn）、CD56、神经元特异性烯化醇（NSE）、嗜铬素A（CgA）等，可作为与鳞癌鉴别的分子标志物[6-7]。因此，临床上应将PESC作为一种特殊类型的食管恶性肿瘤进行治疗。

PESC的诊断依靠上消化道钡餐造影、胸部CT、胃镜及组织活检等，但术前食管镜活检对此病的诊断有一定的局限性，有时低分化鳞癌与小细胞癌在光学显微镜下难以区别，或者为混合型，因此术前诊断确诊率不高，确诊主要依靠病理组织学检查。郭梅等[8]报道72例PESC中发现14例伴有鳞癌或腺癌分化，说明PESC成份的复杂性，再加上胃镜取材的局限性导致术前活检误诊或漏诊。这就要求胃镜下多点取材来提高活检切片的确诊率。PESC的诊断有时较为困难，还需进一步行免疫组织化学检测，因此大多数患者在术后才确诊为PESC。PESC的病理特点：是瘤细胞体积小而较一致、核浆较大、核深染片块状排列，呈菊形团状，浸润性生长。瘤细胞分化常不一致，有的区域呈燕麦细胞样，有的区域瘤细胞胞质丰富，红染，核仁不清，形似裸核，胞核呈不规则、圆形或软圆形，常伴有挤压变形。根据细胞学表现可分为小细胞型、燕麦细胞型、基底细胞样型、混合细胞型4型。对于确诊PESC者还应行纤维支气管镜和胸部CT检查以除外小细胞肺癌，同时胸腹部CT及内镜超声对于术前分期及选择合适的治疗方案是必要的，必要时应行核素扫描以除外远处转移。本组PESC患者的临床主要特点等均与文献报道相符合。

鉴于PESC的特殊性，目前临床上对于PESC治疗方法的选择仍存在争议：一是PESC易发生转移而成为一种全身性疾病，故应采用非手术治疗；二是由于目前暂无理想的放、化疗药物及方案，对局限的病变应给予及早切除[9]。我们的体会是以外科切除为主，术后辅以化疗、放疗的综合治疗措施较为适宜，但对于术前已有淋巴结转移患者的手术应慎重选择.外科手术是治疗Ⅰ～Ⅱ期患者的主要治疗手段，手术强调切除病变的完整性，以及切除的长度与深度。术后化疗可提高疗效，一般于手术后1个月进行为宜，过早化疗可因患者手术创伤，体质未恢复等原因容易增加手术并发症，且各系统因化疗药物毒性大而不能坚持治疗，而对于Ⅲ～Ⅳ期和体质较差患者，则应以化疗和放疗为主要治疗手段。研究[10]显示，PESC患者1、3、5年生存率分别为42.2%，12.1%，4.6%。本组PESC患者中位生存期为10.5个月与文献报道PESO患者10.3个月中位生存期相近，目前只有1例Ⅱ期患者行手术治疗加术后化、放疗患者生存22个月，这可能与大多患者未能及早诊治有关。

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[9] 李辉,刘曙光,刘希斌,等.原发性食管小细胞癌47例预后分析[J] .肿瘤, 2009,29(2):180-181.

[10] 伍伫,杨俊杰,张尚福,等.原发性食管小细胞癌[J] .中国胸心血管外科临床杂志,2002,9(2):96-97.

2014-09-02）

（本文编辑：田云鹏）

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