一期经皮肾镜碎石取石术治疗肾输尿管上段结石合并脓肾

顾腾飞 王帅彬 包云帆 虞海峰 余凯远 木海琦 杨森 何有华

一期经皮肾镜碎石取石术治疗肾输尿管上段结石合并脓肾

顾腾飞 王帅彬 包云帆 虞海峰 余凯远 木海琦 杨森 何有华

肾输尿管上段结石是上尿路梗阻合并积水感染的主要原因，诊疗不及时常导致肾脏积脓、患肾结构破坏、肾功能严重损害，严重时不得不行患肾切除术。随着经皮肾镜技术和碎石设备的不断改进，经皮肾镜碎石取石术（PCNL）已成为肾输尿管上段结石合并脓肾的主流治疗方法。目前对该类患者的治疗多是先行一期肾穿刺造瘘引流术，感染控制后再行二期PCNL[1]，其目的主要是为了防止感染扩散导致脓毒血症，甚至发生致命的感染性休克。我院于2010年4月至2014年3月根据患者一般情况、结石特点、肾积水合并感染情况选择性行一期PCNL患者共33例，现将其临床资料作一归纳分析，并与同期行分期手术（先行一期肾穿刺造瘘引流术，再行二期PCNL）治疗的15例患者作一对照，以期为临床手术治疗方式的选择提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 同期收治的肾输尿管上段结石合并脓肾患者共48例，均根据临床症状、体征，B超、CT、腹部X线平片、尿培养检查，以及术中穿刺所见明确诊断。其中行一期PCNL者33例，纳入标准：（1）症状性脓肾经抗感染治疗后症状好转；（2）术前影像学检查未能发现的无症状脓肾，术中穿刺发现为脓液或脓性尿液；（3）术前经影像学检查诊断为无症状性脓肾；（4）与患者或家属充分沟通后同意一期手术治疗。行分期手术者15例，均为症状性脓肾经内科抗感染治疗控制不佳、术前或术中诊断为无症状性脓肾但不愿接受一期手术或基础疾病较多，难以承受一期手术治疗的患者。

一期手术组33例中男3例，女30例；年龄28～74（48.27±2.28）岁；肾结石20例（其中鹿角型结石7例），肾合并同侧输尿管上段结石10例，输尿管上段结石3例；结石长径1.2～7.0（2.63±0.13）cm；合并糖尿病5例，合并肾功能不全1例，既往有肾结石开放手术史3例，PCNL手术史1例；术前高热7例(其中感染性休克经抗感染治疗后病情稳定1例)，尿常规提示有尿路感染32例，中段尿培养阳性9例（为奇异变形杆菌和大肠埃希菌）。分期手术组15例中男2例，女13例；年龄2～64（46.32±2.19）岁；肾结石6例（其中鹿角型结石3例），肾合并输尿管上段结石7例，输尿管上段结石2例；结石长径1.3～8.0（2.85±0.73）cm；合并糖尿病4例，合并肾功能不全患者1例，既往有肾结石开放手术史1例；术前高热4例（其中感染性休克1例），尿常规提示尿路感染14例，中段尿培养阳性4例（为大肠埃希菌）。两组患者性别、年龄、结石类型及大小比较均无统计学差异（均P＞0.05）。

1.2 方法 患者术前、术中、术后均根据尿培养结果予敏感抗菌药物治疗，若培养结果阴性予以经验抗生素治疗。一期手术组术前抗生素治疗3～7d后行一期PCNL。分期手术组先行一期肾穿刺引流术，感染控制后再行二期PCNL。

1.3 观察指标 观察两组患者碎石时间、术后有无发热（体温＞38.0℃）、血白胞计数、血红蛋白下降值；术后5d内行CT平扫检查观察结石清除、肾内及肾周出血情况；有无术后输血及感染性休克发生；统计两组患者住院时间及住院费用；观察术后3个月患者肾功能情况等。1.4 统计学处理 采用SPSS18.0统计软件；计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料以构成比表示，组间比较采用χ2检验。

2 结果

一期手术组患者行单通道取石31例，两通道取石2例；1次取石32例，2次取石1例；术后出血2例（血尿1例、肾周围血肿1例）。分期手术组患者均单通道取石成功。术后随访3个月，两组患者肾功能均较术前有明显改善。两组患者在碎石时间、术后发热、血白细胞计数、血红蛋白下降值、结石清除、术后输血、术后感染性休克发生情况等方面比较均无统计学差异（均P＞0.05），而住院时间及住院费用比较，一期手术组均有明显的优 势（均P＜0.05），详见表1。

表1 两组患者围术期情况比较

3 讨论

结石梗阻是引起脓肾的主要原因，其中女性结石梗阻者更易继发脓肾，尤其是合并糖尿病的患者[2]。结石梗阻性脓肾若未能及早引流往往导致肾功能丧失，最后失肾。目前临床上结石合并脓肾的治疗多选择分期手术，虽然该方法通过尽早引流降低肾盂内压力，减少碎石取石术中引起脓毒血症甚至感染性休克的发生，使PCNL更加安全，但分期手术也带来治疗时间延长、费用提高、患者痛苦增加等弊端，所以探讨一期PCNL治疗结石合并脓肾的安全性和可行性具有重要的临床意义。

本研究结果显示两组患者在术中碎石时间、术后感染、术后出血以及结石清除率方面无统计学差异，但在住院时间以及住院费用上具有统计学差异，说明选择性一期手术并未增加手术时间从而导致手术并发症的发生，但明显减少患者的住院时间及费用。术后3个月随访期间，两组患者肾功能较术前都有明显改善，均无因肾功能衰竭导致肾切除患者。

既往对结石合并脓肾多采取分期手术，其原因是在本身存在肾内严重感染的前提下，一期碎石取石手术容易导致大量细菌及毒素入血，引起脓毒血症甚至脓毒性休克，且手术中尿路上皮黏膜的完整性被破坏，静脉和淋巴管暴露，结石合并感染肾盂内压力达到10～20mmHg即可发生反流[3]。标准通道PCNL可使手术视野更加清晰，同时肾盂内压力保持在一个很低甚至轻微负压的水平，虽然徐桂彬等[4]采用微通道碎石取石，但微通道碎石取石肾盂内压力较高。也有学者对微通道PCNL术中肾盂压力进行测定,肾盂压力可达50mmHg，标准通道与微通道相比，肾盂内的压力明显降低，且并不增加通道出血以及肾脏损伤可能[5-6]。我院使用EMS碎石清石系统，在碎石过程中利用负压吸引将结石及冲洗液及时吸出，使肾盂内压力始终维持在较低水平甚至轻微负压水平，同时提高碎石清石效率，缩短手术时间，减少了肾内反流的发生。周大庆等[7]采用标准通道一期PCNL治疗结石合并脓肾，术中肾盂内压为（23.2±2.5）cm H2O，未发生感染加重、感染扩散等并发症。

虽然也有学者尝试使用一期PCNL治疗结石合并脓肾的报道[8]，但笔者认为具体实施一期还是分期手术，应根据患者的病情、医生掌握的技术和所拥有的设备条件有选择性地进行。对身体状况好、无其他严重合并症、影像学检查诊断明确的无症状脓肾患者，或症状性脓肾抗感染治疗后好转可尝试行一期PCNL。对结石造成多数肾盏颈堵塞梗阻，即使穿刺引流也无法彻底解决大部分肾盏引流的脓肾患者，笔者也推荐行一期PCNL，术中若患者出现感染性休克症状，立即转分期手术治疗。手术中应充分考虑患者结石负荷，尽量加快碎石速度，减少手术时间，降低反流发生以减少感染扩散的风险。对全身情况差、病情危重、合并全身其他严重疾病至手术耐受力差、内科抗感染后全身感染症状改善不佳的脓肾患者，笔者推荐先行经皮肾穿刺引流术，待病情好转后再作二期处理，如患肾已严重破坏、功能丧失而健肾功能代偿良好，建议行肾切除术。

PCNL后全身炎症反应综合征的发生与穿刺通道的数量、结石大小等因素相关[9]。对于结石合并脓肾患者，笔者认为要充分做好术前评估，全面考虑患者临床症状、全身情况、结石负荷，尽可能做到单通道取石，需要建立多通道时，也应适当控制通道数量。存在感染的情况下，盲目追求结石清除率而增加通道数可使感染扩散的可能性大大增加。本研究仅2例行两通道取石，术中、术后感染性休克发生率低，可能与此有一定关系,张新际等[10]在行一期PCNL时，控制单通道取石及肾内低压，术后也无严重感染发生。

综上所述，选择性行一期PCNL治疗结石合并脓肾，如果病例选择合适，注意术中操作技巧，是安全可行的，在手术疗效上和分期手术相当，并可缩短住院时间，减少患者痛苦，降低医疗费用。但对内科抗感染治疗效果不佳的症状性脓肾或全身情况差、病情危重的患者，先行肾穿刺引流术，患者病情好转后再行二期PCNL仍是明智的选择。

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2015-01-15）

（本文编辑：李媚）

325000 温州医科大学附属第二医院泌尿外科（顾腾飞为研究生，现在丽水市中心医院工作）

何有华，E-mail：heyouhua304@163.com