颌内动脉假性动脉瘤3例诊治分析

单一旦 平飞云 严奉国 周琦晶

颌内动脉假性动脉瘤3例诊治分析

单一旦 平飞云 严奉国 周琦晶

颌内动脉假性动脉瘤临床少见，症状多样易误诊，可能导致患者出现失血性休克、窒息等严重后果。现对2011年6月至2014年5月本院收治的3例因颌面部间隙感染及创伤所致的颌内动脉假性动脉瘤患者结合文献作分析，探讨其临床表现、诊断及治疗等特点，为临床诊治提供参考。

1 临床资料

例1 女，70岁。因“吐血2d”急诊入院。患者入院前2周开始出现右下颌牙齿疼痛，未曾治疗，后疼痛逐渐加重，并出现右侧颌下、颈上部肿胀，伴有咽痛。入院前2d开始出现吐血，无黑便、腹胀、腹痛等症状，吐血量不详，于当地医院抗感染及止血治疗，期间出现畏寒、发热，再次吐血，血呈鲜红色，无凝血块，无胃内容物。入院后查体：神志清楚，精神软，口角可见暗红色血迹，双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音及湿啰音，心率104次/min，未及明显病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音2次/min，双下肢无水肿，病理征未引出。行胸部、颈部CT及腹部B超检查，排除上消化道出血及咯血。进一步检查发现患者右侧咽旁肿胀明显，表面黏膜完整，咽喉部CT平扫示右侧咽旁间隙肿块、脓肿（图1）。穿刺至咽旁黏膜下即得较多鲜红色血液，立即查咽喉部增强CT示右侧咽旁间隙见软组织密度肿块，边界不清，大小约4.5cm×3.0cm，其内密度不均，可见气体影；局部口咽及喉咽腔受压，颈静脉可见受压变扁；增强扫描肿块内可见一大小约1.3cm×3.3cm团状明显强化影，与周边动脉强化一致，并可见与一小血管相连，周边组织轻度强化。考虑右侧咽旁间隙感染伴假性动脉瘤形成（图2-3），即行DSA确诊右侧上颌动脉破裂伴假性动脉瘤形成（图4），并行栓塞治疗，成功夹闭动脉瘤。术后经抗感染治疗后患者颌下及咽旁感染好转，顺利出院。

图1 CT平扫示右侧咽旁间隙软组织密度肿块（箭头所示，下同）

图2 增强CT示右侧咽旁间隙假性动脉瘤

图3 增强CT三维重建示右侧颌内动脉起始段假性动脉瘤

图5 增强CT示左侧上颌窦后壁假性动脉瘤

图4 DSA示右侧颌内动脉假性动脉瘤

例2 男，23岁。因“车祸致左面部凹陷1d”急诊入院。患者入院前1d被撞伤左面部，伴张口受限，无鼻出血及咬合紊乱，在当地医院清创治疗后来我院就诊。入院后查体：神志清楚，精神可，左侧颧骨塌陷，眶外侧瘀斑，张口受限，鼻通气畅，无鼻出血。其余全身检查均无殊。上下颌骨CT检查发现左侧上颌窦、颧骨骨折，入院后第3天在全身麻醉下行左上颌骨、颧骨骨折切开复位内固定术，术中出现左侧鼻腔大量出血，经左侧上颌窦碘仿纱条填塞后止血，术后第4天抽除碘仿纱条，再次出现左侧鼻腔大量出血，予碘仿纱条填塞止血，临床考虑假性动脉瘤形成可能，即行上下颌骨增强CT检查发现左侧上颌窦后壁约0.6cm×0.4cm大小结节状强化影（图5），假性动脉瘤形成。DSA示左侧颌外动脉分支（上牙槽后动脉）对比剂外溢，确诊为颌内动脉分支假性动脉瘤（图6），并行栓塞治疗。术后第2天，抽除左侧鼻腔碘仿纱条，无鼻出血，顺利出院。

例3 男，20岁。因“车祸致右鼻腔出血不止1d”急诊入院。患者入院前6d被撞伤右侧面部，仅局部肿胀，其余无不适，5d后开始出现右侧鼻腔出血不止，在当地医院填塞止血无效，来我院就诊。入院后查体：神志清楚，合作可，右侧鼻腔可见碘仿纱条填塞，暂无活动性出血，其余检查无殊。外院上下颌骨CT检查提示右侧上颌窦骨折。结合患者病史，临床考虑假性动脉瘤形成，行上下颌骨增强CT检查提示右上颌窦内直径约0.6cm强化影，对比剂外溢，考虑假性动脉瘤形成（图7）。DSA示右侧颌内动脉分支对比剂外溢，假性动脉瘤形成，左侧颞浅动脉分支对比剂外溢，假性动脉瘤形成（图8-9），并行栓塞治疗，成功栓塞右侧颌内动脉分支及颞浅动脉处假性动脉瘤，3d后抽除右侧鼻腔碘仿纱条，无出血，顺利出院。

2 讨论

颌内动脉假性动脉瘤相当罕见，Miller等[1]最早于1975年报道。McCollum[2]回顾了大量动脉瘤的病例，发现颌内动脉假性动脉瘤占的比例极小。在我们追溯的文献中，仅Gavin等[3]报道1例因霉菌感染致颌内动脉假性动脉瘤。因间隙感染所致的颌内动脉假性动脉瘤病例尚未见报道。

图7 增强CT示右上颌窦内假性动脉瘤

图8 DSA示右侧颌内动脉分支假性动脉瘤

图9 DSA示左侧颞浅动脉分支假性动脉瘤

颌内动脉一般分三段，其第三段有多个终末分支，在上颌窦后方构成血管网，解剖形态复杂[4]。颌内动脉假性动脉瘤的临床表现多样，与其发生的部位密切相关，位于第一段的假性动脉瘤多表现为局部突发肿胀、搏动性肿块[5]，位于第二段及第三段的病例有口、鼻腔的大量出血，面部、口内黏膜下的显著肿胀及牙关紧闭等表现，出血量大时易出现失血性休克[5]。

根据颌内动脉的解剖特点，不同部位的手术操作、创伤、感染、肿瘤等各种因素都可导致假性动脉瘤的形成。颞颌关节区的骨折及手术操作导致颌内动脉第一段假性动脉瘤的机会较大；而颧骨骨折、下颌骨矢状劈开、面部深部组织损伤等可引起颌内动脉第二段假性动脉瘤；颌内动脉第三段的假性动脉瘤主要是创伤和医源性两个原因所致，如上颌骨骨折、累及上颌窦的手术操作等。放射治疗也是较为常见的因素，也有因拔牙、上颌窦肿瘤等罕见因素导致的报道[7-8]。本文患者1例因咽旁间隙感染，损伤颌内动脉起始段，形成假性动脉瘤，另2例因骨折导致。

增强CT及MRI可较好地显示动脉的形态，观察其是否有血液漏出或形态异常，可作为诊断颌内动脉假性动脉瘤的初步检查手段[9]，本例患者有吐血症状伴间隙感染，CT平扫难以发现假性动脉瘤，排除上消化道出血及咯血后，穿刺有较多血液而疑为假性动脉瘤，经增强CT检查证实，即行DSA确诊并栓塞。对于颌内动脉的假性动脉瘤，DSA为最可靠的诊疗手段，在医疗条件受限时，增强CT或MRI检查诊断也是可行的。

对于颌内动脉来源的假性动脉瘤，DSA下血管内栓塞为治疗的金标准[9]，有以手术治疗的报道[10]，但在颌面部这类解剖复杂的区域应用局限。也有B超引导下压迫、凝血酶注射等方法治疗假性动脉瘤，但未见用于颌内动脉的报道。

总之，颌面部间隙感染所致的颌内动脉假性动脉瘤极为罕见。出现此类病例时临床判断极其重要，若误诊为脓肿而进行切开引流，会造成大量失血、休克甚至窒息等严重后果。保持患者气道通畅是诊疗过程中的关键，应根据患者病情，选择时机进行栓塞治疗。同时颌骨骨折、正颌手术及头颈部放射治疗等患者人数庞大，出现大量迟发性口、鼻出血，局部软组织肿胀及触及搏动性肿块时，应考虑假性动脉瘤的可能，及时进行影像学检查并作相应处理。

[1] Miller F J Jr,Entzminger L B,Coleman L L,et al.Successful catheter embolization of a false aneurysm of the internal maxillary artery[J].Arch Otolaryngol,1975,101(8):517-519.

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[4] Susan Standring.Gray's Anatomy[M].39thed.Edinburgh:ChurchillLivingstone,2004:653-654.

[5] Jimmy C,Eliardo S.Pseudoaneurysm of a branch of the maxillary artery following mandibular sagittal split ramus osteotomy:case report and review of the literature[J].J OralMaxillofac Surg,2007, 65(9):1807-1816.

[6] Avelar R L,Goelzer J G,Becker O E,et al.Embolization of pseudoaneurysm of the internal maxillary artery after orthognathic surgery[J].J Craniofac Surg,2010,21(6):1764-1768.

[7] Stiefel M F,Park M S,McDougall C G,et al.Endovascular treatment of hemorrhagic alveolar artery pseudoaneurysm after tooth extraction:a case report[J].J Oral Maxillofac Surg,2010,68(9): 2325-2328.

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[10]AMasoomi,AFazlipour,MDavoodi.Traumatic Pseudoaneurysm ofInternalMaxillary Artery:ACase Report[J].Iran J Radiol,2009, 6(1):37-39.

2014-11-19）

（本文编辑：李媚）

310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院口腔颌面外科（单一旦、平飞云、严奉国），放射科（周琦晶）

单一旦，E-mail：shanyidan@zju.edu.cn