MTA与Vitapex根尖诱导成形术治疗感染型畸形中央尖的疗效对比

于春梅 王 洋 周 璇 张子旋 严 维

广东省佛山市第一人民医院口腔科 528000

MTA与Vitapex根尖诱导成形术治疗感染型畸形中央尖的疗效对比

于春梅 王 洋 周 璇 张子旋 严 维

广东省佛山市第一人民医院口腔科 528000

目的：比较MTA及Vitapex两种根尖诱导药物的短期疗效。方法：选择患者50人，共62颗前磨牙，随机分为实验组和对照组，其中实验组为32颗，使用MTA进行根尖诱导治疗，对照组为30颗，使用Vitapex糊剂进行根尖诱导治疗。分别术后3、6、12个月复查，根据临床检查和X片结果评价其疗效。采用卡方检验比较两组有效率、成功率差异。结果：术后3、6、12个月复查，MTA有效率分别为93.8%、96.9%、96.9%，Vitapex有效率分别为93.3%、90.0%、86.7%，二者差异无统计学意义。术后3、6、12个月复查，MTA成功率分别为28.1%、62.5%、68.8%，Vitapex成功率分别为20.0%、30.0%、36.7%，6个月和12个月MTA的成功率明显高于Vitapex。结论：应用MTA作为根尖诱导药物，就诊时间少且远程效果好。

MTA Vitapex糊剂 根尖诱导成形术

畸形中央尖（Central cusp）在亚洲人中较为常见，通常表现为在前磨牙面中央出现突出圆锥状的畸形牙尖。其结构与一般牙体硬组织相同，表层为釉质，釉质下方为牙本质，其内有牙髓伸入。畸形中央尖属于一种牙体发育畸形，多见于下颌第二前磨牙。突出的牙尖易发生磨耗和折断，从而继发感染引起牙髓和根尖周病。临床上常用根尖诱导药物治疗，使得牙根继续发育，促使根尖孔缩小或封闭，称为根尖诱导成形术。目前常用的根尖诱导药物为氢氧化钙及其制剂（如Vitapex糊剂），研究报道其成功率在74%以上[1］。氢氧化钙可以诱导牙本质细胞碱性磷酸酶促进硬组织形成，但同时它也容易被吸收，而且氢氧化钙诱导根尖屏障形成的时间为3～21个月[2］。由于疗程长、就诊次数多，操作复杂，容易造成治疗失败，因此国内外学者不断研究更为理想的根尖诱导药物。

三氧化矿物凝聚体（Mineral trioxide aggregate，MTA）是一种新型应用于牙髓病治疗的生物材料，通过美国FDA认证用于临床治疗。MTA具有良好的生物相容性、良好的封闭性以及诱导成骨性，已经引起了越来越多的学者和临床医生使用MTA作为根尖诱导材料的兴趣。本试验应用MTA和Vitapex糊剂分别对感染型畸形中央尖进行根尖诱导治疗，比较其临床疗效。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2010年6月－2013年6月我院口腔科就诊的病人，按纳入标准及排除标准从中选择50人，共计前磨牙患牙62颗。其中男26人，女24人，年龄10～13岁。纳入标准：（1）经过常规检查和X线片检查发现前磨牙畸形中央尖折断或磨损，导致牙髓感染坏死，继而造成牙根发育中断并引起根尖周炎必须进行根管治疗；（2）根尖孔未完全发育形成；（3）患牙具有保留价值，患者同意治疗费用，张口度正常，能耐受配合根管治疗，无全身系统性疾病；（4）患者或监护人知情同意。排除标准：（1）牙根长度发育尚不足1/2；（2）患者不配合治疗，不能接受治疗费用，不能按时复诊；（3）X线片显示牙根发生替代性吸收或牙根折断。

1.2 方法 60颗患牙随机分为实验组和对照组，实验组32颗，使用MTA（美国登士柏公司）进行根尖诱导，对照组30颗，使用Vitapex糊剂（日本森田株式会社）进行根尖诱导。术前常规先予X线片检查，了解患牙根管情况，并确定根管的长度。按常规根管预备程序：开髓、拔髓、电测仪或X线插针片测量工作长度。尽量保护根尖牙乳头，彻底清除根管内的感染坏死组织，反复交替使用3%双氧水和生理盐水冲洗。纸尖干燥根管，ZOE封氢氧化钙根管消毒。1周后复诊待根管内无分泌物及患者无自觉症状时，再分别用MTA（实验组）和Vitapex糊剂（对照组）充填。

1.2.1 实验组：取适量MTA粉与液按照3∶1的比例调合成黏稠糊状。用MTA输送器于根管显微镜下将其送入根管口，然后把MTA压入所测的工作长度，轻压MTA使之与根方牙本质贴合密切。MTA厚度应在3mm以上，以上操作在5min内完成以避免材料硬固。充填后拍X片检查MTA充填情况。若根尖区屏障密合且无明显超填，于MTA冠方置一蒸馏水湿润棉球，氧化锌水门汀暂封。若充填效果欠佳，则用蒸馏水冲洗去除MTA，再予重新充填。充填后2d复诊，去除氧化锌水门汀检查MTA固化情况。如果还没硬固，则冲洗去除材料，重新充填。如果硬固程度理想，则即刻对根管进行热牙胶充填。3M光固化树脂充填。

1.2.2 对照组：将Vitapex注射器头伸入根管适度加压，缓慢注入糊剂，压入所测的工作长度。同时缓缓后退注射器直至根管口处有少量糊剂溢出。去除多余糊剂，氧化锌水门汀暂封。充填后拍X片检查，糊剂允许适量的超充，如欠填者则重新充填。用玻璃离子暂封，于3个月后复诊。复诊时需拍X线片进行检查，若发现Vitapex糊剂已变淡，则需要重新更换充填Vitapex糊剂，直到根尖闭锁。根尖闭锁后去除Vitapex糊剂，热牙胶垂直加压充填。3M光固化树脂充填。

1.3 疗效评价 分别于树脂充填后3、6、12个月复查，通过临床检查和X线检查评价根尖孔形成的情况与根尖周围组织的愈合情况，结果分别分为成功、显效与无效。成功：患牙无自觉症状、窦道消失、无叩痛；X线片显示根尖周病变阴影消失，根尖孔形成或根尖孔闭合，钙化屏障形成。显效：患牙无明显自觉症状，无叩痛，窦道消失；X线片显示根尖部阴影消失或缩小，根尖孔尚未完全形成或形成不规则。失败：患牙有自觉不适，有叩痛，窦道仍存在；X线片显示根尖部阴影扩大或无明显变化，无明显根尖形成及封闭。成功与显效均为有效，失败则为无效。

1.4 统计学方法 对两组治疗效果采用卡方检验比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术前资料比较 两组在性别、年龄、术前检查等方面均无统计学差异（P＞0.05），两组病例具有可比性。见表1。

2.2 术后3个月疗效情况 两组有效率和成功率比较，差异无统计学意义。见表2。

表1 两组术前资料比较

表2 树脂充填后3个月复诊两组疗效比较

2.3 术后6个月、12个月疗效情况 两组有效率比较，差异无统计学意义；成功率比较，差异有统计学意义。见表3、表4。

表3 树脂充填后6个月复诊两组疗效比较

表4 树脂充填后12个月复诊两组疗效比较

3 讨论

根尖诱导成形术（Apexification）指的是牙根没有发育完全的年轻恒牙发生牙髓严重病变或根尖周炎症之后，在有效控制感染的基础上使用药物或手术的方法促进牙根继续发育和根尖形成的治疗方法。年轻恒牙通常因外伤、龋坏等造成牙髓坏死或者根尖周炎从而导致牙根停止发育，根尖孔开放。根尖孔开放后会造成临床治疗的困难，根端难以严密充填，发育不全的根管壁较薄难以承担咀嚼功能，需要诱导成形后才能正常根充。因此，1960年Haiser[3］首先提出根尖诱导成形术。在控制炎症的基础上，利用氢氧化钙促进根尖组织的形成，取得了显著的治疗效果。随着技术和生物材料的不断发展，根尖诱导技术也有了进一步的提升。根尖诱导成形术的目的并非要求所有患牙的牙根长度都能继续增长，达到正常牙根长度的水平，而更注重根尖部的封闭性从而提高患牙的留存率。而且根尖诱导成形术治疗后根尖部的硬组织长期形成累加，使牙根长度会比治疗前有所增加。

Vitapex糊剂的主要成分是氢氧化钙、碘仿及硅油。氢氧化钙具有强抗菌性，其中包含的氢氧根离子具有强氧化性，可以破坏细菌细胞膜，使蛋白质变性。氢氧化钙还可以显著降低内毒素水平，中和炎症区的酸性产物。除了抗菌能力，氢氧化钙还能诱导牙体硬组织形成。氧氧根和钙离子能够提高碱性磷酸酶的活性，抑制破骨细胞，利于类牙骨质沉积于根管的侧壁，从而促进牙根发育及根尖孔的闭合[4］。碘仿则具有杀菌、防腐、促进病灶吸收的作用[5］。碘仿对X线阻射，便于临床医生观察充填效果和药物的吸收情况。氢氧化钙和碘仿都具有较高的生物相容性，二者之间无化学反应[6］。Vitapex糊剂具有可吸收性，即使超填，也会很快被吸收[7］。加入硅油有助于提高根管内氢氧化钙的渗透性，其渗入牙本质小管后，可以减缓糊剂的吸收从而延长抗菌时间[8］。

MTA作为一种新型的牙髓病治疗生物材料，近年来越来越受到了国内外学者和临床医生的广泛关注。它的主要成分为钙、磷离子，与牙体硬组织的离子成分类似[9］。由于MTA所包含的主要离子同时也是组成牙体硬组织的主要成分，因此与牙本质接触时具有良好的生物相容性。Bozeman等研究认为MTA主要成分与羟基磷灰石相似，MTA对比其他材料对牙周组织活性的影响更小，几乎没有可析出的毒性成分。MTA调拌后为强碱性，pH值可以24h以上维持在12.5，因而具有较好的抑菌功能。根管治疗成功的关键在于根管充填的严密性，大部分治疗失败的原因都来源于微渗漏。除了具有抗菌能力，MTA良好的封闭能力还能够抵御细菌和内毒素的微渗漏，其固化过程也不受血液及潮湿环境的影响，即使有血液存在也几乎不会影响到其封闭效果。Peters等认为MTA含有少量的疏水硫酸钙，这使其在固化过程中会产生膨胀，从而进一步增加了边缘的封闭性。MTA在调拌后4h内可固化完全，且抗压强度达标，一旦固化完成后就不会溶于水。但MTA在口腔中并非表现为惰性，而是具有一定程度的生物活性。MTA在口腔会释放钙离子，使其周围组织液中钙离子浓度升高，沉淀形成羟基磷灰石晶体。MTA可以激活胞外调节酶进而影响骨细胞的增殖、分化，促进骨细胞的生长，从而形成骨性愈合。Bonson等研究发现，MTA还会诱导牙周韧带成纤维细胞产生高活性的碱性磷酸酶，从而促进患牙周围牙槽骨的修复以及牙骨质的沉积。MTA对比氢氧化钙更容易诱导根尖组织的形成闭合，且根尖屏障硬度更高。

本研究中，术后3、6、12个月复查，MTA有效率分别为93.8%、96.9%、96.9%，Vitapex有效率分别为93.3%、90.0%、86.7%，二者差异无统计学意义。但是Vitapex有效率随着时间而减小，差距与MTA的有效率增大。术后3、6、12个月复查，MTA成功率分别为28.1%、62.5%、68.8%，Vitapex成功率分别为20.0%、30.0%、36.7%，从第6个月开始，两组间有统计学差异，MTA的成功率明显高于Vitapex。Shabahang等[9］通过使用MTA和氢氧化钙对犬牙进行根尖诱导，对其根尖孔闭合情况进行20个月的观察。结果显示氧氧化钙组诱导后感染例数为MTA组的2倍。用Vitapex糊剂根尖诱导后，随着时间的延长再感染及根折的风险也随之增大，有效率也会有所降低。由此可见，MTA与Vitapex的远期效果存在差异，MTA明显优于Vitapex。除了远期效果好之外，MTA调配后通过水合作用成凝胶状置于根尖区，约4h后完全固化，可即刻完成根管上段的根管充填治疗以及桩冠修复。明显简化了操作步骤，减少了患者的就诊次数。在本研究中，MTA组的所有患牙均于3周内完成治疗，而Vitapex组平均治疗时间为6个月。可见MTA根尖诱导后就诊次减少且远程效果好。

尽管MTA根尖诱导成形具有一定的优越性，但它对设备、操作技术的要求也更高，操作相对比较复杂。价格也相对较昂贵，因此目前其在临床上的应用受到一定限制。随着口腔材料学的不断发展，MTA在口腔治疗中的应用将会越来越广泛。

[1]Rafter M.Apexification：A review〔J〕.Dent Traumatol，2005，21（1）：1.

[2]Sheehy EC，Roberts GJ.Use of calcium hydroxide for apical barrier formation and healing in non－vital immature permanent teeth：a review〔J〕.Br Dent J，1997，183（7）：241－246.

[3]Ruckman JE，Whitten B，Sedgley CM，et al.Comparison of the self－adjusting file with rotary and hand instrumentation in long－oval－shaped root canals〔J〕.J Endod，2013，39（1）：92－95.

[4]Xia X，Man Z，Jin H，et al.Vitapex can promote the expression of BMP－2during the bone regeneration of periapical lesions in rats〔J〕.J Indian Soc Pedod Prev Dent，2013，31（4）：249－253.

[5]Tchaou WS，Turng BF，Minah GE，et al.Inhibition of pure cultures of oral bacteria by root canal filling materials〔J〕.Pediatr Dent，1996，18（7）：444－449.

[6]de Carvalho FB，Goncalves PS，Lima RK，et al.Use of conebeam tomography and digital subtraction radiography for diagnosis and evaluation of traumatized teeth treated with endodontic surgery and MTA.A case report〔J〕.Dent Traumatol，2013，29（5）：404－409.

[7]Nosrat A，Seifi A，Asgary S.Pulpotomy in caries－exposed immature permanent molars using calcium－enriched mixture cement or mineral trioxide aggregate：a randomized clinical trial〔J〕.Int J Paediatr Dent，2013，23（1）：56－63.

[8]Peters CI，Peters OA.Occlusal loading of EBA and MTA rootendfilling in a computer－controlled masticator：a scanning electron microscopic study〔J〕.Int J Endod，2002，35（1）：22－29.

[9]Shabahang M，Torabinejad M，PhiliP PB，et al.A comparative study of root－end induction using osteogenic protein－1，calcium hydroxide，and mineral trioxide aggregate in dogs〔J〕.J Endod，1999，25（1）：1－5.

（编辑羽飞）

The Clinical Efficacy Comparison of MTA and Vitapex in Apexification for Infected Premolar with Central Cusp

YU Chunmei，WANG Yang，ZHOU Xuan，et al.Department of Dental，the First People’s Hospital of Foshan City，Guangdong Province 528000

Objective：To compare the short－term clinical efficacy in apexification of MTA and Vitapex.Methods：50cases of outpatient，a total of 62infected premolar with central cusp which under root forming stage were randomly divided into MTA group（32cases）and Vitapex group（30cases）.After 3months，6months and 12months，clinical effect and X－ray results were evaluated.Effective rate and successful rate were assessed with chi－square statistics.Results：There was no statistically significant difference between two groups in effective rate after 3months，6months and 12 months，but successful rate showed statistically significant difference between two groups in effective rate after 6 months and 12months.Conclusion：MTA is expected to have a shorter visiting time and better effect than Vitapex.

MTA，Vitapex paste，Apexification

R783.5

A

1001－7585（2015）22－3043－03

2015－06－23