骨科病房鲍曼不动杆菌感染的防控策略

朱科林，赵 凯，熊 涛

（浙江中医药大学第一临床医学院，浙江 杭州 310051）

鲍曼不动杆菌属于非发酵革兰阴性杆菌，具有强大的获得耐药性和克隆传播能力，多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌呈世界性流行［1］，已成为我国院内感染最重要的病原菌之一。根据2012年中国CHINET细菌耐药性监测网数据显示，近几年鲍曼不动杆菌是医院内获得性感染的重要病原菌，居医院感染前4位，甚至第2位或第1位［2］。为探讨感染鲍曼不动杆菌的危险因素，预防和控制骨科病房鲍曼不动杆菌感染的发生，并为治疗提供依据，笔者对所在医院骨科2012年8月~2013年8月确诊鲍曼不动杆菌感染的26例住院患者的相关资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 临床资料

26例患者，其中男性18例，女性8例；年龄在51~93岁，平均61岁。均有开放性外伤病史，骨折分型：GustiloⅡ型10例，GustiloⅢA型10例，GustiloⅢB型6例，均行骨科手术治疗。其中8例患者同时行脑外科手术，2例患者行脾脏切除手术，1例行尿道造漏术。10例患者曾入住ICU，其中5例曾行机械通气。住院天数均超过30 d。26例患者常规取伤口分泌物送本院检验科做细菌真菌培养鉴定及药敏，确诊感染鲍曼不动杆菌，部分患者同时感染金黄葡萄球菌、溶血葡萄球菌、枯草芽孢菌。

2 治疗方法

未确诊感染鲍曼不动杆菌前，针对患者伤口经久不愈，换药前医师先洗手，常规行伤口生理盐水、双氧水冲洗，勤换药，经验性采取左氧氟沙星、庆大霉素两联用药。等待分泌物培养鉴定及药敏结果出来后立即调整用药，笔者均以敏感抗生素头孢哌酮钠舒巴坦钠（商品名：舒普深）1.5 g加入0.9%NS 250 ml中静脉滴注，每天1次，联合米诺环素（商品名：玫满）0.1 g口服，每天1次。连续使用3 d后再取样送检。

3 治疗结果

无死亡病例，无继发中枢神经系统感染及腹腔感染，无骨髓炎发生，最长住院时间45 d。

4 典型病例

患者，男，61岁，因“车祸伤致头部及左上肢出血疼痛2 h”入院，入院诊断为：①左额叶硬膜下血肿；②左肱骨中段骨折；③左桡骨远端骨折；④左前臂软组织缺损。急诊下行左额叶钻孔引流+左前臂清创VSD引流+左肱骨切复内固定+左桡骨外固定支架固定术，术后患者入住ICU监护，自主呼吸，2 d后转入普通病房。以常规头孢硫脒2.0 g静脉滴注，每天2次，连续使用3 d，以预防感染。并配合其他改善循环及止痛等对症治疗。患者头部及左上臂伤口愈合良好，如期拆线，左前臂皮肤大面积缺损，创面肉芽新生不明显，改用左氧氟沙星250 ml静脉滴注，每天1次；庆大霉素80 mg加入0.9%NS 250 ml静脉滴注，每天1次。后反复行两次清创VSD引流术，并取伤口分泌物送检，结果提示鲍曼不动杆菌及金黄色葡萄球菌感染，立即调整使用敏感抗生素：头孢哌酮钠舒巴坦钠联合米诺环素。并于伤后第16 d行取皮植皮术，术后一周打开辅料见皮瓣基本成活，无坏死迹象（见图1）。后拆除外固定改内固定。患者住院45 d后治愈出院。

图1 植皮术后1周，皮瓣无感染坏死迹象

5 讨 论

鲍曼不动杆菌具有体外长期存活能力，易造成克隆传播［3-4］。它广泛分布于医院环境，易在住院患者皮肤、结膜、口腔、呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道等部位定植，可引起医院获得性肺炎、血液感染、腹腔感染、中枢神经系统感染、泌尿系统感染、皮肤软组织感染等。有学者指出鲍曼不动杆菌感染的危险因素包括：长时间住院、入住ICU、接受机械通气、侵入性操作、抗菌药物暴露以及严重基础疾病等［5］。笔者认为GustiloⅢ型的高能量损伤患者更易于引起鲍曼不动杆菌的感染，因为此类患者皮肤缺损较重，多伴有其他部位器官的损伤，同时入住ICU的可能性大；另外，高龄亦是高危因素，因为高龄患者呼吸系统相关疾病较多，同时其自身免疫力也较弱。有学者指出医生手也是高危因素，多重耐药鲍曼不动杆菌最常见的传播机制是接触传播，而医疗机构内最常见的传播媒介是医务人员的手，因此手卫生是感染预防与控制措施的重点，对于减少感染的传播和发生不可或缺［6］。医护人员应当遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉插管、气管插管、放置留置尿管、放置引流管等操作时，应避免污染，减少感染的危险因素。

全耐药鲍曼不动杆菌感染的治疗非常棘手，鲍曼不动杆菌感染患者病死率高［7］。有学者提出治疗鲍曼不动杆菌感染的原则［6］：①根据药敏试验结果选用抗菌药物；②联合用药；③通常需用较大剂量；④疗程常需较长；⑤根据不同感染部位选择组织浓度高的药物；⑥对于肝、肾功能异常者，老年人，抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝功能情况作适当调整；⑦混合感染比例高，常需结合临床考虑其他感染菌；⑧常需结合临床给予支持治疗和良好的护理。笔者认为因为鲍曼不动杆菌的耐药性强，经验性用药多难以奏效，对于有两到三项高危因素的患者应常规取分泌物送检，同时取分泌物时亦当清创后，使用拭子在创口涂抹，注意尽量避免污染。确诊感染的患者应当隔离治疗，例如有学者提出［6］：多重耐药鲍曼不动杆菌感染或定植患者应当单间安置；如条件不允许，则应与其他感染相同致病菌的患者同室安置；如以上条件不能达到，患者应与感染多重耐药鲍曼不动杆菌低风险（如无切口、无侵入性操作、非免疫力低下等）的患者安置在同一房间。上述措施都不能采用，则至少应该对感染或患者进行明确标识，进行床边隔离。当然，随着研究的不断深入，治疗方法及手段也会越来越多样，疫苗及被动免疫可能成为未来抗菌治疗的方向［8］，但其安全性及实用性均需进一步评价。

［1］Peleg A Y，Seifert H，Paterson D L.Acinetbacter baumannii：emergence of a successful pathogen［J］.Clin Microbiol Rev，2008，21（1）：538-582.

［2］刘和艳．鲍曼不动杆菌感染情况及耐药性监测［J］．国际检验医学杂志，2013，30(2)：229-230.

［3］Zhou H，Yang Q，Yu Ys，et al.Clonal Spread of Imipenemresistant Acinetobacter baumannii among different cities of China［J］.Clin Microbio，2007，45（1）：4054-4057.

［4］Perez F，Hujer A M，Hujer K M，et al.Global challenge of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii［J］.Antimicrob Agents Chemother，2007，51（1）：3471-3484.

［5］Munoz-Price L S，Robert A W.Acinetobacter Infection［J］.N Engl J Med，2008，358（2）：1271-1281.

［6］陈佰义，何礼贤，胡必杰，等.中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识［J］.中华医学杂志，2012，92（2）：76-85.

［7］Lenie D，Alexandr N，Harald S.An increasing threat in hospital smultidrug-resistant Acinetobacter baumannii［J］.Nat Rev Microbiol，2007，5（1）：939-951.

［8］Mc Connell M J，Pach’0n J．Active and passive immunization against Acinetobacter baumannii using all inactivated whole cell vaccine［J］．Vaccine，2010，29（1）：1-5．