肾舒平基础方治疗慢性肾功能损伤

张小兆， 钱国强

(黄淮学院附属医院，河南 驻马店463000)

众所周知，慢性肾小球肾炎、高血压性肾病、糖尿病性肾病及慢性肾盂肾炎等各种慢性肾脏疾患一旦发展至慢性肾功能不全，生活质量明显下降，合并症及病死率很高［1］，临床治疗十分棘手，西医方法疗效不甚满意［2-4］，部分患者甚或基本上依靠血液透析维持生命。为探讨对慢性肾脏疾病治疗的新途径，本研究采用自拟肾舒平基础方治疗慢性肾小球肾炎导致的慢性肾功能损伤患者100 例，效果较为满意，现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 中医辨证分型标准:脾肾亏虚型:证见面色不华、心悸气短、精神疲惫、腰酸膝软、口干唇燥，舌质淡边有齿痕，五心烦热或手足心热，大便干燥，尿少色黄，夜尿清长，脉沉细数。湿热阻滞型:证见面色萎黄，神疲乏力，头痛烦燥，恶心欲呕，腹胀纳呆，大便秘结，尿少尿闭，口中黏腻无味，舌淡胖，苔黄腻，脉沉细无力。气阴两虚型:证见疲乏肢倦，口舌干燥，或有手足心热，大便干结，尿少色黄，夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉细。热毒内盛型:证见面色晄白、神疲倦怠、面部升火、头晕、耳鸣、舌苔黄腻、舌质红降、脉细数;或胸闷懊憹，口中尿臭或发热、烦燥，便秘或大便稀薄而热臭，苔黄腻而燥、脉细数或弦数;甚或神昏谵语，循衣摸床，抽搐痉挛，牙宣鼻衄、舌质红、苔薄、脉细弦而数。肾络瘀阻型:面色晦暗或黧黑，唇色发紫，舌紫暗有瘀斑，舌下静脉粗张青紫，甚至紫黑，腰痛，女子月经延期或经闭，脉沉涩。

本研究符合医学伦理学标准，得到本院伦理委员会批准，所有患者及或家属都获得知情并同意。

排除标准:①慢性肾病患者存在肾功能向不利方向发展的因素:感染、血压明显升高、水盐电解质紊乱等;②半年内有明确的脑梗塞、脑出血等;③接受免疫抑制剂或激素类治疗的患者;④糖尿病伴肾损伤的肾病患者;⑤红斑狼疮样肾损伤者;⑥尿路梗阻型感染;⑦精神及心理异常者。

病例选择 选择我院2007 年1 月—2011 年5月门诊和住院治疗的慢性肾小球肾炎患者198 例，诊断依据参照有关文献执行［5］，其中男103 例，女95 例，年龄15 ～48 岁，平均(24.5 ±10.9)岁，平均病程(10.4 ±2.5)年;随机分为观察组100例，其中男55 例，女45 例，年龄16 岁～48 岁，平均(23.5 ±12.9)岁，平均病程(10.5 ±2.8)年;中医临床分型:脾肾亏虚型35 例，湿热阻滞型32 例，气阴两虚型15 例、热毒内盛型10 例，肾络瘀阻型8 例;对照组98 例，其中男50 例，女48 例，年龄15 ～47 岁，平均(21.5 ±11.8)岁，平均病程(10.9 ±2.4)年;中医临床分型:脾肾亏虚型33 例，湿热阻滞型30 例，气阴两虚型16例、热毒内盛型11 例，肾络瘀阻型8 例;两组患者性别、年龄、病程、中医分型比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组采用西医常规综合治疗，如控制感染、对症处理、利尿消肿，必要时输液等，病情稳定后可服用防治感染、增强免疫类的西药;观察组根据病情应用肾舒平基础方(制大黄30 g、制甘遂末18 g、昆布15 g、牛膝25 g、三七12 g、黄芪30 g、丹参18 g)治疗。随症加减:脾肾亏虚型加党参18 g、石斛12 g、干姜10 g;湿热阻滞型去黄芪加半夏12 g、木香12 g;气阴两虚型加麦冬12 g、太子参15 g、五味子25 g;热毒内盛型去黄芪加枳实15 g、白花蛇舌草30 g、败酱草30 g;肾络瘀阻型加当归12 g、红花15 g。每日1剂。待病情稳定暨好转后，用以上基本方为基准比例研粉，泛成水丸，梧桐子大小，每日2 ～3 次，每次6 ～9 g 吞服。两组观察时间均为2 年。

1.3 检测项目及检测时间点 入选后(治疗前)、治疗1 年、治疗2 年检测以下项目:①肾功能:血清肌酐(SCr)、估算肾小球滤过率(eGFR)、内生肌酐清除率(Ccr)、血尿素氮(BUN)、血清胱抑素-C (Cys-C);②血脂类:血清总胆固醇(TC)、甘油三酯 (TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C);③蛋白质及血糖类:血清白蛋白 (ALB)、血糖(FBG)、糖化血红蛋白A (HbA1c)、尿微量蛋白;④肾纤维化指标:透明质酸(HA)、Ⅲ型前胶原(PCⅢ)、Ⅳ型胶原(Ⅳ-C)、层黏连蛋白(LM);⑤其他:心电图、肝功能、超声波(肝、胆、脾、胰腺、肾脏)。

1.4 疗效判定 参照文献［5］执行。显效:临床症状显著改善，血红蛋白(HB)上升幅值达15% ～30%，SCr 降低20%;有效:临床症状明显改善，血红蛋白(HB)上升幅值达10% ～20%，SCr 降低10% ～20%;无效:临床症状无改善甚或加重，Scr 增加者。

2 结果

2.1 治疗前后Scr、eGFR、Ccr、BUN、Cys-C 的比较 见表1。

2.2 治疗前后TC、TG、LDL-C、HDL-C 的比较见表2。

表1 治疗前后Scr、eGFR、Ccr、BUN、Cys-C 的比较(±s)Tab.1 Comparison of Scr、eGFR，Ccr，BUN before and after treatment (±s)

表1 治疗前后Scr、eGFR、Ccr、BUN、Cys-C 的比较(±s)Tab.1 Comparison of Scr、eGFR，Ccr，BUN before and after treatment (±s)

注:与本组治疗前比较，* P ＜0.01;与对照组同期比较，＊＊P ＜0.01 ～0.05

Scr/μmol·L-1eGFR/mL·min-1Ccr/mL·min-1BUN/mmol·L-1 Cys-C/mg组别 ( ) ( ) ( ) ( )(·L -1)2.85 3.80 ±0.90治疗1 年 210.10 ±101.18* 34.25 ±14.12* 36.15 ±8.55* 10.12 ±3.92＊＊ 3.24 ±0.55*治疗2 年 205.22 ±100.55＊＊ 36.55 ±16.38＊＊ 42.19 ±9.26＊＊ 10.20 ±3.55* 2.56 ±0.50＊＊对照组(n=100)治疗前 232.66 ±96.12 31.98 ±12.29 32.55 ±8.22 14.19 ±3.03 3.79 ±0.88治疗1 年 290.15 ±159.16 32.22 ±15.06 30.46 ±9.45 13.13 ±4.35 3.75 ±0.90治疗2 年 288.23 ±162.15 32.55 ±15.29 24.95 ±9.85 13.15观察组(n=100)治疗前 233.65 ±95.16 32.10 ±12.33 32.23 ±7.80 15.05 ±±4.65 3.69 ±0.86

表2 治疗前后TC、TG、LDL-C、HDL-C 的比较(mmol/L，±s)Tab.2 Comparison of TC、TG、LDL-C、HDL-C before and after treatment (mmol/L，±s)

表2 治疗前后TC、TG、LDL-C、HDL-C 的比较(mmol/L，±s)Tab.2 Comparison of TC、TG、LDL-C、HDL-C before and after treatment (mmol/L，±s)

注:与本组治疗前比较，* P ＜0.01 ～0.05;与对照组同期比较，＊＊P ＜0.01 ～0.05

组别 时间TG TC HDL-C LDL-C观察组(n=100) 治疗前1.90 ±0.65 4.85 ±1.02 1.30 ±0.32 3.05 ±0.59治疗1 年 1.63 ±0.65 4.42 ±1.01* 1.31 ±0.31 2.55 ±0.50＊＊治疗2 年 1.60 ±0.62* 4.30 ±0.96* 1.33 ±0.29 2.53 ±0.46＊＊对照组(n=98) 治疗前 1.92 ±0.75 4.90 ±1.00 1.32 ±0.30 3.09 ±0.55治疗1 年 1.91 ±0.65 4.82 ±1.02 1.30 ±0.33 3.05 ±0.56治疗2 年1.90 ±0.64 4.79 ±1.06 1.34 ±0.32 3.07 ±0.48

2.3 治疗前后尿微量蛋白、白蛋白、血糖、HB、 HbA1c 的比较 见表3。

表3 治疗前后尿微量蛋白、ALB、FBG、HB、HbA1c 的比较(±s)Tab.3 Comparison of urine protein，blood glucose (FBG)，HB，albumin (ALB)HbA1c before and after treatment (±s)

表3 治疗前后尿微量蛋白、ALB、FBG、HB、HbA1c 的比较(±s)Tab.3 Comparison of urine protein，blood glucose (FBG)，HB，albumin (ALB)HbA1c before and after treatment (±s)

注:与本组治疗前比较，* P ＜0.01;与对照组同期比较，＊＊P ＜0.01

组别 时间 尿微量蛋白/(mg·L -1) ALB/(g·L -1) FBG/(mmol·L -1) HB(g·L -1) HbA1c/%.55 7.55 ±1.85治疗1 年 85.38 ±30.05* 40.45 ±3.22* 6.33 ±1.95* 105.26 ±6.23* 6.46 ±1.45*治疗2 年 55.56 ±19.88＊＊ 42.35 ±3.10＊＊ 6.01 ±2.02＊＊ 112.20 ±5.28＊＊ 5.59 ±1.42＊＊对照组(n=98) 治疗前 212.46 ±69.88 36.12 ±2.66 7.10 ±2.83 96.60 ±16.16 7.62 ±1.88治疗1 年 168.22 ±65.39 37.55 ±2.80 6.99 ±1.88 98.80 ±5.22 6.36 ±1.53治疗2 年 162.25 ±66.20* 37.48 ±2.90 6.66 ±1.09* 100.10 ±6.02 6.55 ±1.65观察组(n=100) 治疗前 215.55 ±72.36 35.33 ±2.85 7.12 ±2.86 95.15 ±18*

2.4 治疗前后HA、LM、PCⅢ、Ⅳ-C 的比较 见表4。

表4 两组患者治疗前后血清纤维化指标的变化(±s，μg/L)Tab.4 Changes on serum fibrosis markers before and after treatment (±s，μg/L)

表4 两组患者治疗前后血清纤维化指标的变化(±s，μg/L)Tab.4 Changes on serum fibrosis markers before and after treatment (±s，μg/L)

注:与本组治疗前比较，* P ＜0.01;与对照组同期比较，＊＊P ＜0.01

组别 时间 HA LM PCⅢ Ⅳ-C观察组(n=100) 治疗前 165.66 ±36.15 152.13 ±19.02 182.10 ±23.05 155.12 ±24.03治疗1 年 132.08 ±29.26* 133.32 ±16.23* 155.33 ±20.45* 125.22 ±21.02*治疗2 年 120.21 ±23.45＊＊ 123.15 ±13.20＊＊ 136.35 ±18.09＊＊ 119.06 ±19.85＊＊对照组(n=98) 治疗前 166.55 ±35.98 150.69 ±19.65 180.85 ±22.96 157.09 ±24.98治疗1 年 159.96 ±34.09 155.20 ±20.15 182.08 ±21.35 156.33 ±25.06治疗2 年 161.08 ±32.33 152.25 ±21.02 181.25 ±20.56 155.39 ±24.89

2.5 超声波观察情况 肝胆超声波，在治疗前，部分患者肝脏中粗光点致密，胆囊轻至中度淤胆现象明显，随着治疗时间的延长两组肝脏之中粗光点趋于细小或稀蔬，胆囊淤胆及胆囊壁毛糙现象明显改善，观察组优于对照组(P ＜0.05);肾脏实质随着治疗时间的延长，中粗光点趋于细小或稀疏，两组对照无明显差异(P ＞0.05)，而脾、胰腺在治疗前后基本无明显改变(P ＞0.05)。

2.6 临床疗效评价 经过积极治疗，两组患者均取得一定疗效，观察组在食欲改善、体力恢复、贫血消除、抵御感染、心境舒展、夜尿减少等方面明显优于对照组(P ＜0.01);观察组患者的生活质量上升的感觉明显优于对照组(P ＜0.01)。

2.7 药物不良反应 全部患者完成治疗，在观察过程中无明显因药物引起心电图异常现象及药物不良反应出现。

表5 肾舒平对慢性肾功能损伤的临床疗效评价［例(%)］Tab.5 Clinical efficacy evaluation on Shenshuping Prescription to chronic renal injury n［(%)］

3 讨论

慢性肾功能损伤属祖国医学“关格”、 “癃闭”、 “肾气虚损”等范畴。发病起于风邪湿热，病位在脾与肾。而肾脏纤维化则是各种慢性肾脏病发展过程中共同的途径和病变特点，其本质是细胞外基质(extracellular matrix，ECM)的生成增多、降解减少，在肾小球和肾间质过度堆积的结果。表现为系膜增生活跃、炎症细胞浸润，肾小管萎缩、毛细血管消失，大量细胞外基质(ECM)积聚，是肾间质、肾小球、肾小管纤维化的特征性变化征象，肾小管间质纤维化也是导致肾脏功能受损的十分重要的因素之一，值得注意的是病变进程中肌成纤维细胞可导致肾小管间质纤维化过程中的ECM沉积［6］，此类病理改变对慢性肾脏病的预后有着极极其明显的影响。在肾脏功能损伤早期，积极合理的进行抗纤维化治疗，可使损害的肾组织得到恢复，阻止其纤维化的发生与发展;对已经纤维化的肾组织，若采取有效的处理措施，可使其逐步恢复功能。如黄芪、大黄可减少ECM 的沉积，减轻肾组织病理损伤，有明显的阻止延缓肾组织纤维化的作用［7］，黄芪还可利尿、降低尿蛋白、增强免疫力等［8］作用;黄芪具有抗氧化、清除自由基、促进细胞代谢、利尿消肿、减少蛋白尿排泄、促进肝脏合成白蛋白、降血脂、调节免疫、降血压等，可使肾组织免受免疫损伤［9］，抑制血管紧张素Ⅱ引起肾足细胞Ⅳ胶原表达上升，通过降低足细胞Ⅳ胶原表达，减少细胞外基质的积聚，延缓肾小球硬化及慢性肾脏病的发展［10］，黄芪有明显的调整免疫功能［11］及抑制炎症反应等作用［12］，尤其是对调整淋巴细胞亚群方面［13-14］的效果，使其治疗价值提升。丹参的药理作用更为广泛，抗纤维化作用尤为明显［15］，丹参的合理使用使肾舒平的灵活性得到彰显:丹参为氧自由基清除剂，还可调节免疫，改善微循环，促进纤维蛋白降解，防止细胞炎变，抗脂质过氧化等作用，丹参活血化瘀对抗组织损伤作用明显［16］。大黄泻热通肠，凉血解毒，逐瘀通经，对驱毒泄热有良好效果。昆布消痰散结，利水消肿。甘遂味苦，性寒;有毒，制甘遂的毒性降低，而驱毒通便之力倍增，可归脾、肺、肾、膀胱、大肠、小肠诸经，具有泻水逐肿，消肿散结之效，可治诸湿肿满、留饮结胸、大小便不通等证，其逐水通便之力，更助毒素排泄之功。牛膝活血祛瘀，《医学衷中参西录》曰:牛膝善治肾虚腰疼腿疼，或膝疼不能屈伸，或腿痿不能任地;又善治淋疼，通利小便，此皆其力善下行之效也。本组病例观察结果显示，肾舒平之诸药合用，配伍合理、药力精专，对肾损伤导致的肾纤维化效果较为明显。

水液代谢与肺、脾、肾三脏关系密切。肺虚失司，宣降受阻出现水肿，肺虚不能固表，外邪常袭而使肾损伤反复发作导致病情加重;脾虚不能运化水湿，泛滥肌肤而肿;肺与大肠相表里，肺热肺燥移于大肠，导致大肠传导失职;肾主水液，司二便，诸多病因导致的肾脏受损，必至肾阴肾阳俱虚，水湿、瘀血停留于肾［17］，三脏失司，必然导致水湿内停、毒邪滞留。本项研究显示，肾舒平可去瘀血，生新血，使患者的贫血状态得到改善，血红蛋白上升，感受外邪的机会明显下降，活血化瘀抗纤维化的效果凸显，肾脏的纤维化及纤维化程度显著减轻、延缓甚或终止，肾脏功能明显改善，患者血液中的代谢废物诸如肌酐、尿素氮、得到荡涤或清除，患者的内环境稳定性得到重新修正，血脂、血糖代谢趋于平衡，蛋白质代谢尤其是白蛋白的生成改善，肺、脾、肾三脏乃至五脏六腑功能走向正规常道，患者的生活质量明显提升。

肾舒平对慢性肾功能损伤的影响，使慢性肾脏病患者紊乱的五脏六腑功能得到重新调整，心、肝、脾、肺、肾尤为肺、脾、肾三脏调节水液代谢的升降气机得到恢复，滞留于体内的湿热毒邪驱至体外，患者脾气得升、胃气得降，运化正常，肺卫固表，正气得复，肾阴肾阳有根，生机盎然之象自然呈现。肾舒平是否通过阻止或延缓ECM 沉积导致的肾损伤而充分发挥其治疗慢性肾功能不全的作用机制，值得进一步研究。

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