成立综合康复护理小组对改善脑梗死恢复期患者康复效果的随机对照研究

夏美杏 范录平 张王琴 陈晓顶 曾卫芳 金捷

1.浙江省温州市人民医院神经内科、康复科，浙江温州325000；2.浙江省温州市人民医院康复科，浙江温州325000；3.浙江省温州市人民医院内分泌科，浙江温州325000

成立综合康复护理小组对改善脑梗死恢复期患者康复效果的随机对照研究

夏美杏1范录平2张王琴3陈晓顶2曾卫芳1金捷1

1.浙江省温州市人民医院神经内科、康复科，浙江温州325000；2.浙江省温州市人民医院康复科，浙江温州325000；3.浙江省温州市人民医院内分泌科，浙江温州325000

目的研究成立综合康复护理小组对脑梗死恢复期患者进行综合康复治疗的治疗效果。方法选取2014年1～12月间在我院康复科住院治疗的60例脑梗死恢复期患者作为研究对象，并随机分为观察组和对照组，各30例。观察组患者在综合康复护理指导小组指导下进行综合康复治疗及护理，对照组患者仅接受常规治疗及护理，比较两组患者治疗3个月后改良Barthel指数评分情况和脑梗死并发症发生情况以评价两组患者的治疗效果。结果观察组共29例患者完成研究，对照组共28例患者完成研究；观察组患者治疗后改良Barthel指数明显优于对照组，差异有统计学意义（Z=-3.47，P=0.001）；观察组并发症发生率为3.45%，明显低于对照组的25.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论成立综合康复护理小组对脑梗死恢复期患者进行治疗，可显著提高患者改良Barthel指数，降低患者并发症发生率，提高患者生存质量，值得在临床推广应用。

综合康复护理小组；脑梗死；恢复期

脑梗死（cerebral infarction，CI）又称缺血性脑卒中（ischemic stroke），是指由于各种原因所致的脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，进而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征[1]。该病致死、致残率均较高，是目前中老年人主要的致残性疾病之一[2]。康复医学是一门新兴学科，其目的在于减轻和消除患者的功能障碍，弥补患者的功能缺失，提高患者的生存质量[3]。根据康复医学和护理学的基本理论，通过组织康复医师和护士建立综合康复护理小组对脑梗死恢复期患者进行综合康复护理，以期改善患者病情，提高患者生存质量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1～12月间在我院康复科住院治疗的60例脑梗死恢复期患者作为研究对象。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。见表1。本研究已报我院伦理学委员会讨论通过并批准备案，所有入选患者对本研究可能带来的风险及收益均已知悉，并签署知情同意书。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①年龄在40岁以上者；②按照中华神经科学会和中华神经外科学会制定的《各类脑血管疾病诊断要点（1995）》[4]所列诊断标准确诊为脑梗死的患者；③患者经治疗后意识清楚、病情稳定，可配合检查及康复护理，治疗3个月后改良Barthel评分在25～50分；④患者处于临床恢复期（发病3～6个月内）。排除标准：①合并难以控制的高血压、糖尿病、呼吸系统疾病、肝肾功能不全、凝血功能障碍、恶性肿瘤等可能对治疗造成影响的疾病的患者；②合并精神异常的患者。排除标准：①中途退出者；②未严格按照医嘱进行治疗者；③失访者。

1.3 方法

1．3．1康复治疗方法两组患者首先在我院神内科接受临床治疗，内容包括：①应用硝苯地平控制血压，以患者血压不低于原血压水平的85%为宜；②绝对卧床，吸氧治疗；③对于血糖高于10 mmol/L的患者给予胰岛素进行治疗，将血糖控制在（7．8～10）mmol/L之间；④应用甘露醇控制脑水肿；⑤经常为患者翻身、拍背，同时应用抗生素预防呼吸道、泌尿系感染；⑥观察并纠正水电解质紊乱。在两组患者急性期治疗结束后转入我科进行恢复后期的康复治疗，内容包括：①上肢和手的功能训练：应用神经肌肉促进技术，抑制肌肉共同运动，促进肌肉分离运动，同时提高运动速度，促进手的精细运动，如被动性活动手指、作业疗法等；②下肢功能训练：抑制肌肉痉挛，增加下肢运动的协调性，提高实用性步行能力，如采用步行架进行行走训练等；③日常生活活动能力训练：应加强修饰、如厕、洗澡、上下楼梯等日常生活自理能力的训练，如进行必要的家务及户外活动训练等。④认知功能训练：采用恢复记忆法、行为补偿法等方法进行早期的认知康复训练。⑤抗凝治疗：患者每日服用小剂量阿司匹林[（50～325）mg/d]以防止脑梗死复发。

1．3．2康复护理方法对照组患者接受常规治疗及护理，内容包括皮肤护理、二便护理、饮食指导等。观察组患者在对照组的基础上，在由康复医师和护士组成的综合康复护理小组指导下按照《中国脑卒中康复治疗指南（2011完全版）》所列方法[5]进行康复治疗及护理，护理内容包括：①健康宣教：康复医师和护士在患者入科后对患者及家属进行健康宣教，内容包括脑梗死的病因诱因、危险因素、治疗方法和预后等，使患者对自己的病情充分了解。②心理护理：康复医师和护士主动与患者进行交谈，了解患者的心理状态，通过鼓励、暗示或讲述其他治愈病例的事迹等方法消除患者的恐惧、抑郁情绪，帮助患者树立战胜疾病的信心。③吞咽功能训练和饮食指导：康复医师指导患者每日进行吞咽功能训练，包括唇、舌、颜面肌和颈部屈肌的主动运动和软腭冰刺激，以利于吞咽功能的恢复；由护士对患者进行饮食指导，给予患者清淡易消化的糊状或胶状食物，进食时取坐位，颈部稍前屈以利于引发吞咽反射，同时训练患者在咽下食物后吸气或咳嗽以防误吸，直至患者能正常进食为止。④肠道功能训练：护士每日于患者午餐后30 min对患者进行肠道功能训练，方法为右手戴涂有石蜡油的手套，将食指插入患者肛门，对患者直肠肠壁进行按摩，同时左手对患者腹部进行按摩，每次进行10 min，之后采用甘油条塞肛，以利于患者排便功能恢复。⑤语言功能训练：康复医师每天采用专用的训练材料对患者进行听力理解、阅读理解、口语表达和书写训练，以期恢复患者的语言功能。⑥呼吸训练：康复医师每天对患者进行腹式呼吸训练，训练是患者取仰卧位，屈膝，医师将左、右手分别置于患者胸部与腹部，患者吸气时将右手抬起，呼吸结束时迅速用右手对患者膈肌进行震荡及伸张干预，每分钟5～10次，共进行10 min。

1.4 疗效评价

观察比较两组患者治疗3个月后改良Barthel指数评分情况和患者并发症情况以评价两组患者的治疗效果。于患者治疗3个月后进行改良Barthel指数评分[6]，评分标准为：①大便：失禁或患者昏迷为0分，偶尔失禁（每周＜1次）为5分，无失禁为10分；②小便：失禁或患者昏迷或导尿为0分，偶尔失禁（每天＜1次）为5分，无失禁为10分；③修饰：需帮助为0分，可独立洗脸、刷牙、梳头、剃胡须为5分；④如厕：依赖他人为0分，需部分协助为5分，独立进行为10分；⑤吃饭：依赖他人为0分，需部分协助（夹菜、盛饭）为5分，独立进行为10分；⑥在床－椅间移动：完全依赖他人为0分，需大量协助（2人）为5分，需少量协助（1人）或指导为10分，独立进行为15分；⑦步行活动：不能步行为0分，可在轮椅上独立行动为5分，需1人协助步行为10分，可独立步行为15分；⑧穿衣：不能自理为0分，需他人协助为5分，可自理为10分；⑨上下楼梯：不能自理为0分，需他人协助为5分，可自理为10分；⑩洗澡：不能自理为0分，可自理为5分。评分为0～20分为极严重功能障碍，25～45分为严重功能障碍，50～70分为中度功能障碍，75～95分为轻度功能障碍，100分为自理。患者并发症情况评价内容包括脑卒中常见并发症如肺部感染、便秘、褥疮、关节挛缩、痴呆等。

1.5 统计学方法

所有数据均录入SPSS13．0软件进行处理。计量资料用（±s）表示，采用t检验进行处理，定性资料采用χ2检验，有序列联表数据采用秩和检验进行处理。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实验完成情况

观察组共29例患者完成研究，1例中途退出；对照组中共28例患者完成研究，2例中途退出。两组中完成研究的患者的基线资料情况比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。见表2。

表2 两组中完成研究的患者基线资料比较±s）

表2 两组中完成研究的患者基线资料比较±s）

组别n 性别（男/女）年龄（岁）病程（个月）改良B a r t h e l指数观察组对照组t / χ2值P值2 9 2 8 1 8 / 1 1 1 6 / 1 2 0．1 4 0．7 1 5 5．7 7 ± 2．5 4 5 4．7 5 ± 2．6 3 1．4 9 0．2 4 4．2 4 ± 0．7 4 4．3 6 ± 0．7 3－0．5 9 1．0 0 6 1．2 8 ± 7．8 6 6 3．1 1 ± 7．7 6－0．8 8 0．4 3

2.2 两组患者治疗后改良Barthel指数改善情况比较

观察组患者治疗后改良Barthel指数改善情况明显优于对照组，差异有统计学意义（Z=－3．47，P=0．001）。见表3。

表3 两组患者治疗后Barthel指数改善情况比较[n（%）]

2.3 两组患者并发症情况比较

观察组中共1例（3．45%）患者发生并发症，对照组中共7例（25．00%）患者发生并发症，观察组患者并发症发生率明显低于对照组，其差异有统计学意义（P＜0．05）。见表4。

表4 两组患者并发症情况比较（例/%）

3 讨论

脑梗死是中老年人的常见病之一，我国城乡脑梗死年发病率约为（140～160）/10万，死亡率约为（60～100）/10万，存活者中70%以上遗留不同程度的功能障碍，其中40%为重度残疾[7]。因此，对于脑梗死患者的治疗不应仅限于挽救患者生命，应重视恢复患者的日常功能，提高患者生存质量[8]。康复医学是20世纪50年底兴起的一门新兴学科，与预防医学、保健医学、临床医学并称为“四大医学”。康复医学的目的在于消除和减轻患者的功能障碍，弥补和重建患者的正常功能缺失，设法改善和提高患者的生活质量[9]。目前，我国部分医院已经开始成立康复科，引入康复医学的治疗手段对脑梗死患者进行治疗，并取得了一定成效，如刘敏[10]报道称，通过对脑梗死患者进行康复护理可以使患者脑卒中生存质量量表评分明显上升，显著改善患者生活质量。但是，目前多数医院对于脑梗死患者的康复治疗和日常护理是单独进行的，康复医师和护士之间未形成有效合作，因此未能发挥最佳治疗效果。

脑梗死患者的康复治疗一直是康复医学中的重难点问题。脑梗死患者的康复治疗可分为急性期康复治疗、恢复早期康复治疗、恢复中期康复治疗和恢复后期的康复治疗四个阶段，每个阶段的治疗都各有侧重，采用的治疗手段也有较大差别[11]。与临床治疗手段相比，康复治疗手段的特点在于其与护理学的联系更为紧密，多数治疗都需要康复医师与护士共同完成，甚至主要由护士完成[12，13]。Okubo N等[14]研究认为，由康复医师和护士密切配合的综合康复护理模式可以把各项康复和护理措施有机结合起来，从而显著提高康复治疗和护理的效果。因此，我们组织康复医师和护士共同组成综合康复护理小组，共同完成脑梗死患者的治疗。以往的康复治疗大多由康复医师完成，护士对康复治疗的理论理解不深，对患者的护理依旧采取对其它急慢性疾病患者的护理方式，难以充分发挥康复治疗的效果[15]。综合康复护理小组定期由康复医师对护士进行康复治疗理论和技术培训，同时由护士对康复医师进行护理理论培训；由康复医师和护士共同完成患者的吞咽功能训练、呼吸功能训练、胃肠道功能训练和语言训练，并对患者康复情况进行评估，共同制定下一步治疗措施[16]。通过上述举措，使医护直接形成合力，提高康复治疗和护理的效果。

本次研究表明，成立综合康复护理小组对脑梗死恢复期患者进行治疗可以显著提高患者改良Barthel指数，降低患者并发症发生率，提高患者生存质量，值得在临床广泛推广。本研究的缺点在于未能对早、中期康复治疗的效果进行研究，且样本量较小。今后有待进一步研究，并另行报道。

[1]贾建平，陈生弟.神经病学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2013：175-213.

[2]郑美玉，应丽娟.脑卒中患者生存质量的现状及护理干预研究[J].中国医药指南，2012，10（25）：89-90.

[3]黄晓琳，燕铁斌.康复医学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2013：151-154.

[4]中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点（1995）[J].临床和实验医学杂志，2013，12（7）：559.

[5]张通.中国脑卒中康复治疗指南（2011完全版）[J].中国康复理论与实践，2012，19（4）：301-318.

[6]Oveisgharan S，Shirani S，Ghorbani A.Barthel Index in a middle-east country：Translation，validity and reliability[J]. Cerebrovascular Diseases，2006，22（5-6）：350-354.

[7]周晓娟，侯亚红，赵岳.连续康复护理干预对脑卒中偏瘫患者肢体功能和生活质量的影响[J].护理实践与研究，2010，7（19）：6-8.

[8]Gorecka D，Sliwinski P，Patasiewicz G，et al.Effects of almitrine bisme-sylate on arteriaI bloo gases in patients with chronic obstructive pulmonary disease and moderate hypoxaemica multicenter，randomized，double-blind，place bo-controlled study[J].Respiration，2003，70（3）：275-283.

[9]鲍霞.康复医学的中西比较研究[J].中华中医药杂志，2011，26（5）：1026-1029.

[10]刘敏.早期康复治疗对急性脑梗死患者肢体功能及生活质量的影响[J].中国现代医生，2013，51（9）：127-128.

[11]张志强.脑卒中康复治疗[J].中国实用内科杂志，2012，32（9）：660-662.

[12]邹家莉，何维娜，杨燕.脑卒中后偏瘫患者中西医综合康复的护理体会[J].护士进修杂志，2011，24（5）：472-473.

[13]郑舟军，戎燕，龚戬芳，等.临床护理路径在脑卒中患者二级康复中的应用研究[J].护士进修杂志，2011，23（5）：396-398.

[14]Okubo N.Effectiveness of the"elevated position"nursing care program in promoting the reconditioning of patients with acute cerebrovascular disease[J].Japan Journal of Nursing Science，2012，9（1）：76-87.

[15]王爱丽，李保兰，王燕.早期康复护理对136例急性脑卒中偏瘫患者康复的应用研究[J].重庆医学，2014，43（19）：2540-2541.

[16]徐冬花.综合康复护理对颅脑损伤患者肢体运动、神经功能和生存质量的影响[J].中国药业，2011，20（21）：78-79.

Randomized controlled trial on the effect of rehabilitation nursing group care in recovery stage patients with cerebral infarction

XIA Meixing1FAN Luping2ZHANG Wangqin3CHEN Xiaoding2ZENG Weifang1JIN Jie1
1.Department of Neurology&Rehabilitation,Wenzhou People's Hospital in Zhejiang Province,Wenzhou325000,China; 2.Department of Rehabilitation,Wenzhou People’s Hospital in Zhejiang Province,Wenzhou325000,China;3.Department of Endocrinology,Wenzhou People's Hospital in Zhejiang Province,Wenzhou325000,China

Objective To evaluate the clinical effect of rehabilitation nursing group care in recovery stage patients with cerebral infarction.Methods A total of 60 cases of recovery stage patients with cerebral infarction were selected as experimental objects,and randomized assigned into observation group and control group from Jan to Dec 2014.Patients in observation group received rehabilitation nursing group care,and in control group received routine nursing care. Modified Barthel Index scores and complication rates were noted and analyzed in both groups 3 months late to evaluate the clinical effect of rehabilitation nursing group care.Results 29 cases of patients in observation group and 28 cases of patients in control group finished with this trial.The Modified Barthel Index scores of patients in observation group were significantly improved than in control group 3 months later（Z=-3.47，P=0.001）.The complication rates in observation group were significantly reduced than in control group 3 months later（P＜0.05）.Conclusion This study shows that rehabilitation nursing group care can improve the Modified Barthel Index scores and reduce the complication rates of recovery stage patients with cerebral infarction,and eventually improve their life quality,which is worthy to be popularized in clinical application.

Rehabilitation nursing group;Cerebral infarction;Recovery stage

R473.3

B

1673-9701（2015）27-0131-04

2015-04-08）

浙江省温州市第二期科技计划项目（Y20140467）