乙型肝炎病毒相关性肾炎的临床及病理特点分析

任红艳

新汶矿业集团莱芜中心医院肾内科，山东莱芜271103

乙型肝炎病毒相关性肾炎的临床及病理特点分析

任红艳

新汶矿业集团莱芜中心医院肾内科，山东莱芜271103

目的对乙型肝炎病毒相关性肾炎（HBV-GN）的临床及病理特点进行分析。方法对我院2010年7月～2015年3月收治的62例HBV-GN患者的临床表现、病理特点、乙肝五项等指标进行观察。结果不同病理类型的病理特征：肾病综合征占40.32%，尿蛋白＜3 g/d占27.42%，高血压22.58%，血尿4.84%，丙氨酸转氨酶升高4.84%。肾组织免疫组化特点及血清学特点：HBsAg阳性占38.71%，抗-HBs阳性占17.74%，抗-HBc阳性占17.74%，HBeAg阳性占0，抗-HBe阳性占17.74%，HBV-DNA占8.06%。肾组织中HBcAg阳性占75.81%，HBsAg阳性占85.48%。结论HBV-GN患者以男性较多见，临床特征主要为肾病综合征，病理类型主要为膜性肾病。

乙型肝炎；病毒相关性；肾炎；临床表现；病理特点

我国为乙型肝炎病毒（HBV）感染高发区，在自然人群中的携带率约为12%[1]。HBV主要对肝脏造成侵犯，但是也会引发其他脏器的损害及病变[2]。肾脏为HBV感染的主要脏器，进而引发乙型肝炎病毒相关性肾炎（HBV associated glomerulonephritis，HBV-GN），发病机制主要由HBV侵犯肾实质细胞及HBV介导的相关免疫损伤的共同作用引起[3，4]。为了对HBV-GN的临床特征及病理特点进行探讨，本研究对我院2010年7月～2015年3月收治的62例HBV-GN患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院自2010年7月～2015年3月共收治62例HBV-GN患者，其中男54例，女8例；年龄21～47岁，平均（34.9±12.6）岁；病程5 d～11年，平均（20.7±4.6）月；肾脏疾病首发30例（48.39%）。所有患者均无明显原发性高血压及乙型肝炎病史。诊断标准[5]：①肾组织切片中见HBV抗原；②血清HBV标志物阳性；③患肾小球肾炎等继发性肾小球疾病的可能。

1.2 研究方法

1.2.1 肾组织病理检查进行免疫荧光检查，常规光镜检查（HE、Masson、PASM、PAS 4种染色），并以乙型肝炎免疫组化染色（ABC法）检查肾组织中的HBcAg及HBsAg。病理诊断及分型参照WHO（1995）制定的肾小球疾病形态学分类标准。

1.2.2 实验室检查包括血生化、血常规、乙肝五项（抗-HBc、抗-HBs、HBsAg、抗-HBe、HBeAg）、24 h尿蛋白定量、HBV-DNA、免疫球蛋白与抗体（C3、C4）、自身抗体、肾脏B超及肌酐清除率（CCr）等。实验室检查各项指标数据见表1。

1.3 统计学处理

采用SPSS22．0软件进行分析，计数资料采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

表1 实验室各项检查指标数据s）

表1 实验室各项检查指标数据s）

指标肝功能异常血肌酐（μ m o l / L）血清白蛋白（g / L）甘油三酯（μ m o l / L）胆固醇（μ m o l / L）血清尿酸（μ m o l / L）2 4 h尿白定量（m g / 2 4 h）H B V－D N A（c p s / m）C 3（m g / d L）C 4（m g / d L）肌酐清除率（m L / L）9 1．6 4 ± 1 0．5 1 2 9．0 7 ± 6．3 2 2．1 4 ± 0．3 5 6．0 2 ± 0．7 4 3 7 5．4 5 ± 1 1 6．8 4 1 6 7．8 2 ± 4．3 2 1 2 1 6．4 3 ± 1 2 1．3 1 9 3．0 5 ± 1 1．2 2 2 0．0 6 ± 4．5 8 8 5．0 7 ± 9．5 2

2 结果

2.1 病理检查图分析

封三图1～3均为乙型肝炎病毒相关性肾炎患者的病理检查图，病理检查图均通过CT平扫以及造影剂增强扫描得到。封三图1通过CT平扫，能够发现患者右肾体积有明显的增大，且有不规则形状的软组织密度肿块在患者的中下极实质内。肿块有向前下方突出的倾向，肿块大小8．1 cm×9．7 cm×12．0 cm。通过造影剂的增强扫描，清晰可见大片状未经强化的坏死区，并伴有部分肠管受压移位，边界较CT平扫更为清晰。封三图2通过CT平扫，能够发现膜性肾小球肾炎患者肾脏部位软组织呈现出稍高密度且细胞组织以及大小较为一致，并伴有条带状的出血灶。通过造影剂的增强扫描，可发现肾实质的不均匀强化更为明显。封三图3通过CT平扫，能清晰地发现患者肾小管有大片水肿块状阴影，且肾脏内部呈现混杂的试条纸片状以及混杂密度的病灶，通过造影剂的增强扫描，无明显变化。

2.2 不同病理类型的病理特征

肾病综合征占40．32%（25/62），尿蛋白＜3 g/d占27．42%（17/62），高血压22．58%（14/62），血尿4．84%（3/62），丙氨酸转氨酶升高4．84%（3/62），肾病综合征的所占比例明显高于其他类型（P＜0．05），见表2。

2.3 肾组织免疫组化特点及血清学特点

HBsAg阳性占38．71%（24/62），抗－HBs阳性占17．74%（11/62），抗－HBc阳性占17．74%（11/62），HBeAg阳性占0（0/62），抗－HBe阳性占17．74%（11/62），HBV－DNA占8．06%（5/62），HBsAg阳性率明显高于其他类型（P＜0．05）。肾组织中HBcAg阳性占75．81%（47/62），HBsAg阳性占85．48%（53/62），见表3、4。

表362 例患者的肾组织血清学特点[n（%）]

表462 例患者的肾组织免疫组化特点[n（%）]

3 讨论

表262 例患者的病理类型与临床特征[n（%）]

HBV－GN为我国常见继发性肾脏疾病，患者的临床症状主要有眼睑及下肢水肿、少尿，严重会出现顽固性腹水及继发性高血压[6]。临床上关于HBV－GN的发病机制尚未完全明确，多认为由免疫介导，是宿主、病毒及环境因素互相作用引起的[7]。临床上以往认为，HBV－GN的发病原因为乙肝病毒的各种抗原同体内抗体共同形成的抗体抗原复合物在肾小球内沉积造成损伤[8]。研究指出[9]，乙肝相关性肾炎患者的肾组织内存在完整HBV及HBV－DNA颗粒，表明可能是同HBV病毒介导有关。

乙肝相关性肾炎的临床特点主要为：①以男性较较多见，19～45岁为高发年龄，首诊肝脏损害者约占45%；②临床多表现为肾病综合征，多数患者存在蛋白尿症状，其中75%的患者有血尿症状；③72%的患者肝功能正常，而肝功能损害与肾脏受损不成正比；④约10%的患者在肾活检时存在肾功能不全；⑤血清中HBV-DNA载量与肾脏的疾病类型、病理类型等因素无关。但是随着HBV-DNA定量升高，尿蛋白量增加，血清C3及C4降低，血浆白蛋白减少[10-12]。

本研究中62例HBV-GN患者的临床表现为血尿、肾病综合征及高血压，其中肾病综合征所占比例最高（40.32%），尿蛋白＜3 g/d占27.42%，高血压22.58%，血尿4.84%，丙氨酸转氨酶升高4.84%。本研究中HBsAg阴性患者的肾组织中也寻找到HBV的标志物。研究指出，肾组织中存在HBV标志物，可确诊为HBVGN[13]。本研究结果表明，HBV-GN病理类型中最常见类型为膜性肾病，且临床症状与病理存在密切关系。临床症状表现为肾病综合征患者的病理类型一般为膜性肾病；肾功能不全患者的病理表现主要为膜增生性肾病；肾炎综合征患者的病理表现一般为IgA肾病与系膜增生性肾炎。

另外，通过对肾组织免疫组化特点及血清学特点进行分析，可以得出结论，乙型肝炎病毒患者中HB-sAg阳性占38.71%（24/62），抗-HBs阳性占17.74%（11/62），抗-HBc阳性占17.74%（11/62），HBeAg阳性占0（0/62），抗-HBe阳性占17.74%（11/62），HBVDNA占8.06%（5/62），HBsAg阳性率明显高于其他类型。肾组织中HBcAg阳性占75.81%（47/62），HBsAg阳性占85.48%（53/62）。根据上述病理特点，能够为医护人员诊断乙型肝炎病毒提供依据，结合各类指标的阳性指标数值，对患者的病理类型进行明确。

乙肝患者会在肝功能稳定状态下出现肾脏受损，HBV对肝肾损害不成同步性，符合Nie C等[14]的报道，其机制还需进一步研究。因为HBV-GN患者的预后较差，诊断多依赖肾穿刺活检，对HBV感染并发肾功能异常者，特别是大量蛋白尿患者，如果不存在活检禁忌证，一般建议行肾脏病理检查，从而为临床治疗提供依据。目前，普遍认为进行抗病毒治疗可取的一定效果[15]，但其疗效缺少长期观察，对于如何进行合理治疗，如何兼顾保护肾、肝脏器，已经成为临床研究重点，还需进一步临床研究。

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Analysis clinical and pathological features of hepatitis B virus associated glomerulonephritis

REN Hongyan
Department of Renal Internal Medicine,Laiwu Central Hospital of Xinwen Mining Group,Laiwu271103，China

Objective To analyze and explore the clinical and pathological features of hepatitis B virus associated glomerulonephritis(HBV-GN).Methods The indicators such as clinical manifestations,pathological features and five items of hepatitis B of 62 patients with HBV-GN admitted to our hospital from July 2010 to March 2015 were summarized and observed.Results The pathological features of different pathological types were as follows:nephrotic syndrome accounted for 40.32%,urinary protein lower than 3 g/d accounted for 27.42%,hypertension accounted for 22.58%,hematuria accounted for 4.84%,and alanine aminotransferase rose by 4.84%.Renal tissue immunohistochemical features and serologic features were as follows:positive HBsAg accounted for 38.71%,positive anti-HBs accounted for 17.74%,positive anti-HBc accounted for 17.74%,positive anti-HBeAg accounted for 0,positive anti-HBe accounted for 17.74%,and HBV-DNA accounted for 8.06%.In the renal tissue,positive HBcAg accounted for 75.81%and positive HBsAg accounted for 85.48%.Conclusion The patients with HBV-GN were mainly male,the clinical features were mainly nephrotic syndrome and the pathological type was mainly membranous nephropathy.

Hepatitis B;Virus associated;Nephritis;Clinical manifestations;Pathological features

R692.3；R512.62

B

1673-9701（2015）27-0053-03

2015-04-23）