定向软通道微创术与开颅血肿清除术治疗高血压脑出血疗效对比研究

熊国文

江西省进贤县人民医院外一科，江西进贤331700

定向软通道微创术与开颅血肿清除术治疗高血压脑出血疗效对比研究

熊国文

江西省进贤县人民医院外一科，江西进贤331700

目的通过探讨定向软通道微创与开颅清除血肿治疗高血压脑出血的临床疗效，旨在为临床彻底清除血肿并提高治疗有效率提供理论依据。方法选择2013年1月～2015年1月在我院接受治疗的高血压脑出血患者180例，随机平均分为研究组和对照组，对照组患者应用开颅清除血肿，研究组患者应用定向微软通道微创治疗，比较两组患者治疗后神经功能缺损评分、格拉斯哥昏迷评分、颅内压值、日常生活能力评分及两组患者手术时间、术中出血量、血肿消失时间、住院时间；并统计两组治疗有效率、并发症率及血肿清除率。结果研究组患者治疗后神经功能缺损评分为（13．64±1．03）分，格拉斯哥昏迷评分为（12．84±1．05）分，颅内压为（10．43±1．02）mmHg，日常生活能力评分为（25．86±2．11）分，均显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05）；研究组患者手术时间为（80．24±5．53）min，术中出血量为（231．50±5．47）mL，血肿消失时间为（3．92±1．04）d，住院时间为（20．62±2．17）d，治疗有效率为92．22%，并发症率为11．11%，血肿清除率为84．44%，均显著优于对照组（P＜0．05）。结论定向软通道微创术治疗高血压脑出血创伤小、恢复好、治疗有效率高且并发症少，是一种安全高效的治疗方式。

定向软通道微创；开颅术；高血压脑出血；清除血肿

高血压脑出血是脑血管病中病死率及致残率较高的疾病[1]，近年来随着我国饮食结构的改变及人口老龄化进程的加快，高血压脑出血的发病率呈现逐年上升的趋势[2]。高血压脑出血因血肿占位及血液崩解产物神经毒性导致颅内压急剧升高[3]，继而引发脑水肿、血管破裂，导致死亡率增加，同时疾病预后差严重影响患者生活质量，也加重家庭负担[4]。现阶段治疗高血压脑出血的重点是快速清除血肿并解除颅内压迫[5]，定向软通道微创术应用CT扫描准确定位血肿，在局部麻醉下用引流管定向穿刺抽吸血肿，以降低颅内压[6]。开颅清除血肿是传统清除血肿的方式，本研究通过探讨定向软通道微创与开颅清除血肿治疗高血压脑出血的临床疗效，旨在为提高治疗有效率和患者生活质量提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1月～2015年1月在我院接受治疗的高血压脑出血患者180例，随机平均分为研究组和对照组，每组90例，其中研究组男43例，女47例，年龄55～76岁，平均（64．6±1．1）岁，出血量20～68 mL，平均（39．04±1．14）mL，对照组男41例，女49例，年龄54～78岁，平均（64．6±1．1）岁，出血量19～67 mL，平均（38．07±1．06）mL。纳入标准：所有患者有高血压病史，根据1995年第四届脑血管病会议拟定标准及影像学检查确诊，并在48 h内接受手术治疗，排除脑干、小脑、原发性脑室出血及合并严重肝肾功能障碍患者，排除发病大于72 h患者。两组患者的性别、年龄、病情等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1.2 方法

对照组患者应用开颅清除血肿治疗，给予患者全身麻醉并行气管插管，在血肿侧额颞顶部开颅，去骨瓣后悬吊并剪开硬脑膜，分离外侧裂蛛网膜以充分暴露岛叶[7]，确认血肿部位，用细吸引器头吸除血肿，深部边缘凝血块应借脑搏动的力量缓慢挤出后再清除，血肿壁和底部点状小凝血块不可强行刮除[8]，当血压正常、术野无活动性出血，脑压不高后常规关颅。

研究组患者应用定向软通道微创治疗，术前根据头部CT断层解剖准确定位选定穿刺平面及穿刺点，选择穿刺入径，手术时经穿刺点对患者实行局部浸润麻醉[9]，在头皮取1 cm切口，采用有控制深度保护装置、直径3～4 mm的颅骨钻头直接连接医用手钻，一次性开通骨孔。将引流导管在导引钢针的引导下，通过骨孔，沿着穿刺平面与最大正中矢状面成α角度（预定的介入入路，路径），送入血肿腔的远端γ毫米（γ为最大层面上血肿远端沿长轴距穿刺点距离），缓慢旋转拔除导引钢针，将12 F引流导管留置于血肿腔的远端。连接5 mL注射器于引流导管尾端，轻轻回抽[10]，抽吸出数毫升或数十毫升陈旧血，一般为预算出血量的10%～50%，达到部分缓解颅内压的目的，连接三通阀及外引流器，调节颅压调节器高度、固定，缝合头皮切口行引流管固定，经三通阀注入尿激酶2～10万U溶于等渗盐水2～5 mL，液化血凝块，1～2次/d，关闭2～6 h后开放引流。引流器放置高出患者头部0～10 cm的位置。行CT检查，连续观察血肿的变化。若血肿基本消失，可拔除引流管。使用5 mL注射器缓慢抽吸血肿，然后用生理盐水冲洗血肿腔，然后连接引流瓶，并包扎切口。两组患者术后给予降压药以调控血压，并应用抗生素预防感染，给予营养神经药物及适量脱水药物。

1.3 观察指标

对比两组患者治疗后神经功能缺损评分、格拉斯哥昏迷评分、颅内压值、日常生活能力评分，比较两组患者手术时间、术中出血量、血肿消失时间、住院时间；并统计两组治疗有效率、并发症发生率及血肿清除率。

1.4 评价标准

（1）神经功能缺损评分：内容包括意识水平、水平凝视、面瘫、言语、肩、手、下肢活动能力及步行能力，评分为0～45分，分数越高病情越重[11]。

（2）日常生活能力评分：应用日常生活能力量表进行评价，包括躯体生活自理和工具性日常生活能力两大项，14个项目，分为0～4分，总分56分，分数越高日常生活能力越差。

（3）格拉斯哥昏迷评分：根据国际通用格拉斯哥昏迷评分标准，分为运动反应、语言反应及睁眼反应3项，分别评分然后相加得出总分，最高15分，最低3分，得分最高恢复越好[12]。

（4）治疗有效率：显效：术后CT检查颅内血肿完全清除，生活完全自理；有效：术后CT检查颅内血肿基本清除，轻度神经功能障碍，生活基本自理；无效：治疗后血肿清除率小于30%，生活不能自理，神经功能障碍，甚至死亡。治疗有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1.5 统计学处理

应用SPSS 16．0软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗后神经功能缺损评分、格拉斯哥昏迷评分、颅内压值、日常生活能力评分比较

研究组患者治疗后神经功能缺损评分为（13．64± 1．03）分，格拉斯哥昏迷评分为（12．84±1．05）分，颅内压为（10．43±1．02）mmHg，日常生活能力评分为（25．86± 2．11）分，均显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05），见表1。

表1 两组治疗后神经功能缺损评分、格拉斯哥昏迷评分、颅内压值、日常生活能力评分比较（±s）

表1 两组治疗后神经功能缺损评分、格拉斯哥昏迷评分、颅内压值、日常生活能力评分比较（±s）

注：*与对照组比较，*P＜0．05

组别n神经功能缺损评分（分）格拉斯哥昏迷评分（分）颅内压（m m H g）日常生活能力评分（分）研究组对照组t值9 0 9 0 1 3．6 4 ± 1．0 3*1 8．4 1 ± 1．0 7 5．9 6 1 2．8 4 ± 1．0 5*7．1 9 ± 0．8 4 6．1 2 1 0．4 3 ± 1．0 2*1 4．9 4 ± 1．1 0 5．1 3 2 5．8 6 ± 2．1 1*3 3．0 3 ± 2．1 3 6．7 3

2.2 两组患者手术时间、术中出血量、血肿消失时间、住院时间比较

研究组患者手术时间为（80．24±5．53）min，术中出血量为（231．50±5．47）mL，血肿消失时间为（3．92± 1．04）d，住院时间为（20．62±2．17）d，均显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05），见表2。

表2 两组患者手术时间、术中出血量、血肿消失时间、住院时间比较（±s）

表2 两组患者手术时间、术中出血量、血肿消失时间、住院时间比较（±s）

注：*与对照组比较，P＜0．05

组别n手术时间（m i n）术中出血量（m L）血肿消失时间（d）住院时间（d）研究组对照组t值9 0 9 0 8 0．2 4 ± 5．5 3*1 5 7．4 8 ± 4．0 7 2 3．7 3 2 3 1．5 0 ± 5．4 7*3 4 7．0 9 ± 4．8 2 3 5．0 5 3．9 2 ± 1．0 4*5．1 6 ± 1．1 0 1 1．0 6 2 0．6 2 ± 2．1 7*2 7．5 9 ± 1．9 4 1 3．6 8

2.3 两组患者治疗有效率、并发症发生率及血肿清除率比较

研究组治疗有效率为92．22%，并发症发生率为11．11%，血肿清除率为84．44%，均显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05），见表3。

3 讨论

高血压脑出血是中老年人的常见病、多发病，发病率约为全部脑血管病的35%。高血压脑出血是血肿的占位效应压迫周围脑组织引起的不可逆性损伤[13]，同时血肿可释放神经毒性物质、氧自由基、炎性细胞等[14]，进而增加颅内压力，使脑灌注压降低，导致神经细胞缺血缺氧、脑水肿加剧、颅内压再次升高的恶性循环[15]。如果救治不及时甚至威胁患者生命安全，同时高血压脑出血会遗留不同程度的意识障碍及肢体偏瘫[16]，给患者生活造成严重影响，同时也给家庭造成沉重负担。因此临床通过科学的方式尽早清除血肿对于解除压迫、改善脑组织缺血、打通脑脊液循环、提高生存率有重要的临床应用价值[17]。

传统开颅血肿清除术是目前神经外科医师开展相对比较多且成熟的手术方法，手术时可在直视下彻底清除颅内血肿，能有效对脑出血部位进行止血，同时手术通过切开骨瓣能充分降低颅内压[18]。但是手术具有创伤大、切口长、恢复慢且并发症多的缺点，手术过程中对于脑深部血肿通过牵拉的方式充分暴露血肿部位，会造成继发性损伤[19]，增加再出血的风险，患者术后神经功能恢复差。同时手术需全麻插管，患有高血压动脉硬化的中老年患者对手术耐受力低。现阶段随着微创技术的不断发展，定向软通道微创技术在治疗高血压脑出血中应用广泛，手术过程中只需钻1 cm左右的骨孔，无需切开骨瓣，对患者的创伤显著减小，CT检查无伪影且神经内镜可以为手术提供明亮、清晰、放大的图像[20]，使医师在清除血肿过程中视野更清晰、无死角，且术前经CT精确定位能减少手术过程中因盲目误伤脑组织[21]。颅内置管准确性强，软管柔韧性可随脑组织移动，减少受压移位造成脑组织回缩引起牵拉损伤，预防再出血，清除血肿更彻底，疗效更好，降低后遗症发生率，同时术后应用生理盐水冲洗可有效清除残余血肿[22，23]。

表3 两组患者治疗有效率、并发症发生率及血肿清除率比较[n（%）]

本研究通过探讨定向软通道微创与开颅清除血肿治疗高血压脑出血的临床疗效，结果表明研究组患者给予定向软通道微创治疗后神经功能缺损评分、格拉斯哥昏迷评分、颅内压、日常生活能力评分均显著优于对照组（P＜0．05），表明患者术后神经功能恢复良好。研究组患者手术时间、术中出血量、血肿消失时间、住院时间均显著优于对照组，表明手术创伤小、患者恢复快；同时研究组患者治疗有效率、并发症发生率及血肿清除率显著优于对照组，表明定向软通道微创治疗高血压脑出血效率高，因此在治疗高血压脑出血时应用定向软通道微创治疗较开颅清除血肿治疗优势明显，定向软通道微创是一种定位准确、创伤小、引流系统密闭、引流速率高的手术方式，能显著减轻术后脑水肿、再出血及颅内感染等并发症，是一种创伤小、恢复好、效率高的手术方式，值得临床推广应用。

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Comparison of therapeutic effect of directional soft channel of minimally invasive and craniotomy evacuation hematoma in treatment of hypertensive cerebral hemorrhage

XIONG Guowen
First Surgical Department,Jinxian County People's Hospital in Jiangxi Province,Jinxian331700,China

Objective To explore the curative effect of directional soft channel of minimally invasive and removal of hematoma craniotomy in treatment of hypertensive cerebral hemorrhage,aim to provide a theoretical basis for the clinical complete removal of hematoma and improve the effective rate of treatment．Methods Selected 180 cases from Jan 2013 to Jan 2015 in our hospital for treatment hypertension cerebral hemorrhage patients,they were randomly divided into research group and the control group on average,control group was treated with craniotomy to clear hematoma,the research group was treated with directional soft channel of minimally invasive,the neural function defect score and Glasgow Coma score were compared between two groups of patients,intracranial pressure value,daily life ability score, operation time,intraoperative blood loss,hematoma disappearance time,hospitalization time,statistical treatment efficiency,complication rate and hematoma clearance rate were compared between two groups of patients．Results The research group patients after treatment neurological deficit scores was(13．64±1．03)points,the Glasgow Coma score was (12．84±1．05)points,intracranial pressure value was(10．43±1．02)mmHg,daily life ability score was(25．86±2．11)points, which were significantly better than the control group,the differences were statistically significant(P＜0．05);The operation time of research group was(80．24±5．53)min,blood loss was(231．50±5．47)mL,hematoma disappeared time(3．92± 1．04)d,hospital stay was(20．62±2．17)d,the effective rate 92．22%,complication rate was 11．11%,hematoma clearance rate was 84．44%,were significantly better than the control group(P＜0．05)．Conclusion Directional soft channel of minimally invasive treatment of hypertensive cerebral hemorrhage has little trauma,good recovery,high effective rate and less complication,is a safe and effective treatment．

Directional soft channel of minimally invasive;Craniotomy;Hypertensive cerebral hemorrhage;Removal of hematoma

R651.1

B

1673-9701（2015）27-0030-04

2015-06-03）