头孢菌素皮内过敏试验操作流程的改进

李玉肖 陈 艳 文清云 方 芳

湖北省荆州市中心医院输液室，湖北荆州434020

头孢菌素皮内过敏试验操作流程的改进

李玉肖 陈 艳 文清云 方 芳

湖北省荆州市中心医院输液室，湖北荆州434020

目的探讨改进后头孢菌素皮内过敏试验（以下简称“皮试”）操作流程的应用效果。方法选择2011年2月～2012年9月在湖北省荆州市中心医院输液室（以下简称“我科”）行头孢菌素皮试的8756例的患者作为对照组，以姜安丽主编的2006年版的本科护理学教材《新编护理学基础》的头孢菌素皮试操作流程做皮试；选择2012年10月～2014年5月在我科行头孢菌素皮试的患者9000例作为观察组，采用改进后头孢菌素皮试操作流程做皮试；改进后流程以护理教材作对照，从皮试液配制、皮试操作时皮肤清洁问题、皮试进针方向与角度、皮试注射液量、皮试相关健康教育、皮试结果判断时间六个方面进行改进，对科内护士进行培训并有效实施。观察两组头孢菌素皮试阳性率、疼痛率及皮试一次操作成功率。结果对照组皮试阳性率为9.9%（865/8756），疼痛率为19.6%（1720/8756），皮试一次操作成功率为97.4%（8531/8756）；观察组皮试阳性率为5.0%（446/9000），疼痛率为10.6%（953/9000），皮试一次操作成功率为99.4%（8942/9000）；两组比较差异均有高度统计学意义（均P＜0.01）。护士能快速准确完成皮试液配制，提高了皮试判断准确度及工作效率，防范了双硫仑样反应的发生。结论改进后的头孢菌素皮试操作流程与临床护理工作紧密结合，实用性更强；体现了以患者为中心的人性化护理理念，患者满意度提升；提高了皮试判断准确率，减轻了患者痛苦与负担；防范与减少了医疗安全隐患及纠纷发生，提升了护理工作质量。

头孢菌素；皮内过敏试验；操作流程；改进

皮内注射术是临床常用的一项护理操作技术，具体的操作方法与流程护理学基础上有记录。头孢菌素是临床广泛应用的一种抗生素，使用前必须做皮内过敏试验（以下简称“皮试”），护理学基础上记录皮试液的配制方法、注意事项等均非常简单，随着护理事业不断发展，头孢菌素皮试在临床上执行次数远远大于青霉素过敏试验，在执行过程中，现有护理教材中的流程不能满足临床需求，需进行更新与改进，以更好服务于临床，确保为患者安全、快速、正确的注射。由此，笔者通过查阅护理文献，总结临床经验，对头孢菌素皮试操作流程进行全面、系统改进，于2012年10月～2014年5月应用改进后的头孢菌素皮试操作流程为患者进行头孢菌素皮试9000例，取得良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年2月～2012年9月在湖北省荆州市中心医院输液室（以下简称“我科”）行头孢菌素皮试的8756例患者作为对照组，其中男4091例，女4665例，年龄3～82岁，平均45.2岁。对照组应用姜安丽［1］主编的2006年版的本科护理学类专业的《新编护理学基础》中的头孢菌素皮试操作流程为患者做皮试。选择2012年10月～2014年5月在我科进行头孢菌素皮内注射的患者9000例作为观察组，男4177例，女4823例，年龄3～84岁，平均46.8岁。观察组应用改进后的头孢菌素皮试操作流程为患者做皮试。两组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 头孢菌素皮试操作流程改进前后比较分析与循证依据

选择《新编护理学基础》教材为蓝本，对头孢菌素（先锋霉素）皮试操作流程比较分析；用循证方法查找护理文献中与皮内注射相关知识，结合湖北省荆州市中心医院工作实际及身边典型案例，与教材对比，将头孢菌素皮试操作流程从以下几个方面进行改进。

1.2.1 皮试液配制改进前方法及存在不足：教材中叙述取头孢菌素皮试液方法如表1所示，配制成0.5mg/mL的皮试液。理论上感觉配制皮试液方法很简单、适用，实际工作中却不易落实。存在不足：①目前临床使用的头孢菌素的单支剂量有0.5～4 g不等，常用剂型多为1 g；头孢菌素为密封瓶包装，密封瓶的大小不一致，但是绝大多数密封瓶均不能容纳10mL生理盐水，一般容量在5～8 mL；按照教材中方法配制，0.5 g头孢菌素密封瓶加生理盐水10 mL容不下，1 g头孢菌素密封瓶加生理盐水20 mL更容不下。②用10 mL注射器抽吸0.1 mL药液，准确度低，误差大。③实用性不强：因此上述方法在实践中可行度低，我科不采用上述方法配制头孢菌素皮试液。

表1 改进前头孢菌素皮试液配制方法

改进后方法及优点：参考青霉素皮试液配制方法进行，如表2所示，将头孢菌素配制成0.5 mg/mL皮试液。配制方法优点如下。①实用性强：与青霉素皮试液配制方法类似，除第一、二步略有不同，三、四步相同；便于记忆，切合临床实际并得到广泛使用。②密封瓶内生理盐水稀释量的多少，按实际单支剂量的头孢菌素成倍数增加，如1.5 g的用6mL，2 g的用8mL等，不存在瓶内容量不足情况。③用1mL注射器配制，剂量准确，误差小。

表2 改进后头孢菌素皮试液配制方法

1.2.2 皮试操作时皮肤清洁问题皮试进针方向与角度、皮试注射液量、皮试相关健康教育、皮试结果判断时间改进前方法及存在不足：皮试时以70%乙醇消毒皮肤，对于酒精过敏的患者易出现假阳性。

改进循证依据：刘晓云等［2］报道，对2336例皮试者不消毒直接进行皮内试验，无一例出现皮肤感染现象。吴水梅等［3］报道，用生理盐水替代75%乙醇作皮试清洁剂准确可靠，方法简便，且皮试假阳性率降低。

改进后方法：我科改为皮试时先评估皮试部位是否清洁，清洁可直接做皮试；不清洁者用生理盐水擦拭皮肤2次，清洁皮肤后做皮试。

1.2.3 皮试进针方向与角度改进前方法及存在不足：皮试时针尖刺入皮肤角度为5°，穿刺角度太小；进针时针头与前臂纵轴方向一致进针，由于前臂表皮细胞呈横向排列，进针时易形成皱褶，而导致进针深浅度不易把握；以上两个方面因素致穿刺时疼痛感明显，易因受试者抗拒造成注射失败。

改进循证依据：杨磊等［4］报道，做皮内注射时，针头与前臂纵轴方向近90°，与皮肤呈5°刺入皮内，移左手拇指固定针栓，右手推入皮试药液；上述方法由于进针方各向与前臂皮纹方向一致，减少进针阻力，受试者的疼痛感减轻。付能荣等［5］报道采用针尖斜面与皮肤呈10°～40°进针，能提高皮内注射成功率，减轻注射时疼痛。赵文慧等［6］报道针尖斜面与皮肤呈45°进针，能提高皮内注射成功率，减轻注射时疼痛。笔者认为，由于不同年龄患者皮肤厚薄程度不一，应采取不同的进针角度做皮试。

改进后方法：做皮内注射时，针头与前臂纵轴方向近90°；7岁以下儿童配合度差，70岁以上老人皮肤角质层薄而透明，适用于护理教材上的5°进针；8～70岁的患者，根据评估患者皮肤的厚薄程度采取10°～45°进针，针尖斜面进至1/3～1/2时平行进针，直到针尖斜面全部进入再注入药液。

1.2.4 皮试注射液量改进前方法及存在不足：做皮试时，一次注入0.1 mL药液太多，皮丘大，判断结果时易出现假阳性。

改进循证依据：李修霞等［7］报道，做皮试时，注入皮试液量为0.02～0.05mL所得皮丘直径大小适宜；周意丹［8］报道，注入皮试液量以0.05mL为宜，最多不超过0.075mL为好，否则皮丘过大将影响结果判断。

改进后方法：结合我科实践，改进后流程规定皮试注入液量为0.05～0.075 mL。

1.2.5 皮试结果判断时间改进前方法及存在不足：皮试结果判断时间为20 min。对于介于阴性与阳性之前的皮试结果，为规避风险，大多数护士会判断为阳性。

改进循证依据：刘朝辉等［9］报道，在20 min时对可疑阳性患者的皮丘、红晕进行标记，延长10 min（即30 min时）再次判断，结果为20min观察结果的阳性率明显高于30min时观察结果的阳性率。

改进后方法：皮试观察时间改为20～30min。将皮试观察时间常规定为20 min，若皮试介于阴性与阳性之间不易判断时，延长10 min观察。

1.2.6 皮试相关健康教育改进前方法及存在不足：缺乏防范双硫仑样反应的相关内容。做头孢菌素皮试前无饮酒史及酒精密切接触史的询问；头孢菌素皮试判断阴性后即操作结束，无应用头孢菌素后与酒精内密切接触可能会引发双硫仑样反应的健康教育；以上两个方面不足易致双硫仑样反应的发生。

改进循证依据：李玉肖等［10］报道，大量饮酒后2 d内禁止使用头孢哌酮，防止发生双硫仑样反应。查阅护理文献与临床观察，头孢菌素类药物用药期间及用药后1～2周与酒精作用均可引发双硫仑样反应。

改进后方法：我科注射患者为门诊患者，皮试做完后不一定立即输入头孢菌素类药物，有的只是做皮试后取药带回当地注射。因此，我科规定，做皮试前，必须询问患者2 d内是否有大量饮酒史或酒精密切接触史，若有，便不能做皮试，需改用其他不引发双硫仑样反应药物。为了防止双硫仑样反应发生，皮试判断阴性后，即进行双硫仑样反应健康教育，按崔小玲［11］报道方法，告知患者应用头孢菌素类药物期间及停药1～2周内避免饮酒、食用含酒精类饮料和食物（如酒心巧克力、蛋黄派、米酒等）及与酒精类密切接触，并在注射单上将上述内容作简要提示。

1.3 培训对象、内容及实施方法

选择在输液室工作的16名临床护士为培训对象，均为女性，平均年龄（39.1±6.6）岁；工作年限6～29年，学历：本科11名，大专5名；职称：副主任护师3名，主管护师11名，护师2名。将改进前后头孢菌素皮试操作流程、改进流程的循证依据、典型案例等内容做成幻灯片，由护士长在科内进行培训，告之护士改进原因，为什么改进，改进后的优点等等，进行深入浅出的讲解，让每一名护士均深刻认识到改进后的流程对医护人员和患者带来的良好作用与影响。如双硫仑样反应就以某医院因未进行双硫仑样反应健康教育，患者发生了双硫仑样反应引发纠纷的案例说明其重要性。在理论培训之后，护士长对全科护士进行操作示范，指导练习。应用开始1个月内应用晨间提问时间，对上述理论知识内容进行学习巩固，确保人人掌握。护士长每周进行随机抽查（现场查看与询问患者感受）和操作指导，并在月质量讲评上进行执行与检查情况讲评，督导护士按标准规范有序执行。

1.4 效果评定方法

制订头孢菌素皮试情况登记表，由科室统一培训的当班护士登记患者姓名、性别、年龄、皮试结果、疼痛感觉、皮试一次操作成功率。皮试结果按《新编护理学基础》标准进行，皮试结果判断阴性：皮丘无改变，周围不红肿，无红晕，无自觉症状。皮试结果判断阳性：局部皮丘隆起，出现红晕硬块，直径大于1 cm，或出现伪足，有痒感；严重时可有头晕、心慌、恶心，甚至出现过敏性休克。皮试疼痛判断标准：以患者主诉和表情为标准，以痛苦表情或诉疼痛强烈、疼痛较强评定为皮试疼痛。

1.5 统计学方法

采用PEMS 3.1中文统计软件分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实施改进后头孢菌素皮试操作流程，取得如下效果：①配制皮试液方法简单实用，护士人人掌握，能快速规范完成；②做皮试前仅需评估皮试部位清洁，减少了皮肤消毒环节及酒精过敏的假阳性反应，节约了操作时间与操作成本，提高了工作效率；③针对不同人群采取改进不同进针角度、进针方法，皮试液量的减少减轻了皮试疼痛感与一次操作成功率；④皮试观察时间适当延长，减少了假阴性与假阳性的发生，提高了皮试结果判定准确度；⑤皮试前酒精密切接触史的询问、皮试后的双硫仑样反应防范的健康教育，防范了双硫仑样反应的发生。两组患者头孢菌素皮试阳性率、疼痛率及皮试一次操作成功率比较，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表3 两组患者头孢菌素皮试结果比较［n（%）］

3 讨论

3.1 与临床护理工作紧密结合，实用性更强

由于护理教材编写工程较大，因此更新周期一般10年左右；与之相比，医学与护理杂志每月均有出版，医学护理的许多新观念均能快速传达给医护人员；随着护理专业不断发展，护理人员们需不断学习，将护理新观念应用到实际工作中，才能满足患者不断增长的护理需求。我科改进后的头孢菌素皮试操作流程充分吸收了护理杂志、护理学术讲座、身边护理经典案例中的新观点，将流程改进更贴近于临床工作，实用性更强，因此得到科内护士的广泛认同，积极参与，认真有效的执行。

3.2 体现以患者为中心的人性化护理理念，患者满意度提升

皮试是一个临床常见的护理操作，皮试因进针角度浅，注射时患者常感觉疼痛，改进后的流程，在减轻患者疼痛方面收效好，部分患者做皮试后诉说做皮试一点都不痛，还没感觉疼皮试就做完了，护士的操作得到了患者的肯定与赞扬。上述做法更关注了减轻患者躯体的不适，体现了对患者的人性关怀，患者满意度提升。

3.3 提高皮试判断准确率，减轻患者痛苦与负担

改进后流程因增加了皮试观察时间，减少了假阴性发生，减少了迟发性变态反应；减少了假阳性发生，提高了皮试判断准确率；做皮试时取消酒精消毒皮肤，减少了因酒精过敏或刺激引发的假阳性；皮试液量的减少，避免了因皮丘过大而误判皮试阳性的概率；上述多项改进有效提升了我科的皮试判断准确率，减少了患者皮试假阳性又重做其他皮试的发生率，减少了患者重复皮试的痛苦与费用，缩短了就诊时间，减少了因皮试判断结果而引发的患者不满意情况及医疗纠纷隐患。

3.4 防范与减少医疗安全隐患及纠纷发生，提升护理工作质量

应用头孢菌素类药物引发双硫仑样反应的原因：注射头孢菌素类药物前2 d、用药期间、用药后1～2周内大量饮酒或与酒精密切接触，致酒精不能正常代谢而引发双硫仑样反应，典型表现：头晕、胸闷、呼吸困难、出汗、血压下降等甚至休克，严重者可致患者心跳、呼吸停止致死［12］。护士在为患者应用头孢类药物的过程中，做头孢菌素皮试前不询问48 h内饮酒史，有可能出现皮试阴性后注射引发双硫仑样反应导致患者死亡；皮试判断阴性后护士不告知患者1周内忌酒及与酒精密切接触，患者因不知晓可能会与酒精类接触，引发双硫仑样反应致严重不良后果。改进后头孢菌素皮试流程注重注射全程健康教育，预防与减少了双硫仑样反应发生，对患者杜绝了不必要伤害，杜绝了医疗安全隐患，减少了医疗纠纷发生，切实提高了护理工作质量。

［1］姜安丽.新编护理学基础［M］.北京：人民卫生出版社，2006：407-427.

［2］刘晓云，刘志慧.皮内试验皮肤不消毒的研究［J］.中国现代药物应用，2010，4（22）：25-26.

［3］吴水梅，杨江波，刘美琴.生理盐水用于小儿皮内试验前皮肤清洁的研究［J］.当代护士：专科版，2011，（7）：1-2.

［4］杨磊，李银平，高玉凤.两种进针方法对护生掌握皮内注射的影响［J］.中华护理教育，2009，6（6）：282-283.

［5］付能荣，李红，胡兆恕，等.成功进行药物过敏试验皮内注射的方法研究［J］.吉林医学，2010，31（14）：2014-2015.

［6］赵文慧，蔡贺，张淑艳.改进皮内注射进针法对变态反应特异诊断的影响［J］.齐鲁护理杂志，2011，17（3）：30-31.

［7］李修霞，郭金梅.皮试液剂量与药物应用安全性及有效性探讨［J］.中医临床研究，2012，4（8）：51-52.

［8］周意丹.皮内注射剂量的多因素分析［J］.中国基层医药，2002，9（5）：463-464.

［9］刘朝辉，彭湘粤，黎晓静，等.小儿皮试的不同观察时间对皮试结果判断的作用［J］.当代护士，2010，（4）：6-7.

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［11］崔小玲.酒精擦浴致双硫仑样反应50例的护理体会［J］.中国社区医师，2013，15（10）：347.

［12］周鼎.注射孢哌酮和口服头孢克洛后饮酒死亡2例［J］.咸宁学院学报：医学版，2012，26（3）：272-273.

Im provement on operational process of cephalosporin intradermal allergy test

LIYuxiao CHEN Yan WEN Qingyun FANG Fang
Department of Transfusion Room,Central Hospital of Jingzhou City,Hubei Province,Jingzhou 434020,China

Objective To explore the application effect of operational process within improved cephalosporin intradermal allergy test("skin test"for short).M ethods 8756 patients with cephalosporin skin test at Department of Transfusion Room in Central Hospital of Jingzhou City(“our hospital”for short)from February 2011 to September 2012 were selected as control group,with Jiang Anli 2006 version of undergraduate nursing teachingmaterials of the editor of the New Basic Nursing Operation Process of cephalosporin skin test to do skin test.9000 patients in our department during October 2012 to May 2014 in cephalosporin skin test were selected as observation group,the improved cephalosporin skin test procedures do skin test was applied.The improved process with nursing teachingmaterial contrast,from skin test liquid preparation,skin test operation skin clean,skin test needle into the direction and angle,skin test injection quantity,skin test related health education,skin test result judgment time six aspects to improve,nurse training within the department and effective implementation.Cephalosporin skin test positive rate,rate of pain and skin test success rate of operation between two groups were observed.Resu lts Skin test positive rate of control group was 9.9%(865/ 8756),pain rate of control was 19.6%(1720/8756),skin test operation success rate of control was 97.4%(8531/8756); skin test positive rate of observation group was 5.0%(446/9000),pain rate of observation group was 10.6%(953/9000), skin test operation success rate of observation group was 99.4%(8942/9000);there were highly statistical difference between two groups(all P＜0.01).Nurses had completed skin test technology,fast accurate did skin test to reduce the patients pain and improved the success rate of skin test,skin test to determine accuracy and work efficiency,prevented the double sulfur reaction.Conclusion Cephalosporin skin test can improve the operation process and clinical nursing work closely with stronger practicability;reflect the concept taking patients as the center of the humanized nursing,patients satisfaction;improve the skin test judgment accuracy,reduce the patients pain and burden;prevent and decrease the medical safety hidden trouble and disputes,improve the nursing quality.

Cephalosporin;Skin allergy test;Operational process;Improvement

R472

A[文献标识码]1673-7210（2015）06（c）-0138-04

2015-01-22本文编辑：李亚聪）

湖北省荆州市科研项目（EK2014D160051000705）。

李玉肖（1972-），女，湖北荆州人，主任护师；研究方向：门诊与急诊护理管理与研究。