改良外痔剥除加内痔注射术治疗50例老年环状混合痔临床观察

高彦江

(咸宁市中心医院肛肠科，湖北 咸宁 437100)

混合痔是临床内、外科最常见的疾病之一，年龄超过50 岁的人群中，有50%以上患有痔［1］。而环状混合痔的外痔区呈环形且无间隔，以静脉曲张及增生结缔组织为主，内痔均在Ⅱ度以上。手术治疗时易过多地切除肛管皮肤，忽略对齿状线的保护，造成肛管狭窄而导致排便困难、排便时直肠黏膜外翻，肛门疼痛，肛管直肠感觉功能障碍等后遗症［2］。我院对50例老年环状混合痔患者行改良外痔剥除加内痔注射术，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院于2012 年1 月至2013 年1月期间选择100例老年环状混合痔患者，随机分为两组。治疗组50例，男35例，女15例;年龄55～82 岁，平均75 岁。对照组50例，男32例，女18例;年龄51～81 岁，平均72 岁。两组患者混合痔病史均25 年以上，均有不同程度的大便时便血伴混合痔脱出史，大便后不可回纳。100例患者中均患有一种或多种合并病，以糖尿病、高血压、冠心病多见。

1.2 治疗方法 治疗组:术前常规肠道准备，腰麻或骶麻成功后，消毒肛管及直肠下端，首先选择在曲张静脉丛或外痔明显处，用止血钳将外痔提起作纵行弧形切口，并延展到齿状线上的0.5cm，向内剥离曲张的痔下血栓及静脉团，注意保护外括约肌浅层，再钳夹被剥离外痔的基底部及内痔区，最后用7 号丝线“8”字贯穿缝扎被钳夹的内痔区，缝合时要注意以吻合部位平整无明显张力为原则，要尽量少钳夹内痔的部分，以免过多损伤粘膜，造成直肠狭窄，切口间需保留2～3 段黏膜桥，如有多余隆起的黏膜部分，用止血钳钳夹后10号丝线结扎，切除多余赘皮。再用食指在母痔区的上方触及动脉搏动后，用1∶1 消痔灵注射液(注射用消痔灵+2%利多卡因)注射结扎点下及未结扎的内痔区，直至黏膜发白，注意注射时的深度，不可至肌层。

对照组:外剥内扎组患者使用腰麻或骶麻成功后，充分扩肛，消毒肛管及直肠下端，保留3 条以上肛管皮桥及黏膜桥于痔核间自然凹陷处，使其均匀分布。痔上动脉使用7 号丝线行贯穿结扎后作一个梭形切口，注意保护正常肛管上皮，钝性分离至齿状线上方0.5cm，用止血钳钳夹基底部后，使用10 号丝线结扎内痔，再剪去外痔部分。

两组术毕均以双氯芬酸钠栓和麝香痔疮栓放置肛内，明胶海棉、凡士林油纱条、干棉球加压包扎。手术后给予抗感染治疗，控制大便及饮食2d，如有便秘病史患者，首次大便前可服用聚乙二醇4000 散辅助排便，可避免大便干结致手术切口水肿。大便后用金玄痔科熏洗散坐浴。常规以甲硝唑纱条换药，第7d 视切口情况拆线。

1.3 疗效观察 疗效评定标准:疼痛使用模糊数字评分方法(0 分为无疼痛;2 分以下为疼痛轻微，患者可忍受;3～7 分为疼痛且影响睡眠，尚能忍受;8～10 分为患者疼痛难忍，临床上需用止痛剂)，在0～10 分内选择。疗效以按中医肛肠科病证诊断疗效标准评定［3］。治愈:症状、体征消失，伤口愈合;好转:症状、体征改善，伤口延迟愈合;无效:症状、体征均无变化或迁延伤口不愈。

1.4 统计学方法 所有数据均采用SPSS 18.0 软件进行分析和处理，计量资料用表示，计数资料用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 治疗组患者手术后痊愈率更高，与对照组比较差异明显，差异有统计学意义(P ＜0.05)，见表1。

表1 两组临床疗效比较

2.2 两组并发症情况 两组并发症情况见表2。从表中可以看出，治疗组疼痛感比对照组轻，水肿、出血、尿潴留、直肠肛门功能障碍发生例数少于对照组。

表2 两组患者术后并发症的比较

3 讨论

手术改良的目的是更符合生理，消除或减轻症状的同时，能减轻患者痛苦，减少术后可能出现的并发症，缩短术后住院时间［4］。环状混合痔是混合痔中最严重的类型，主要表现为肛周均有无间隔的皮肤及黏膜隆起。目前临床多行环切术和结扎切除术及外剥内扎术作为治疗环状混合痔的主要方法。前者因切除肛管皮肤、齿状线区及低位直肠粘膜较多，易出现粘膜外翻及疼痛，破坏了正常的排便反射，造成感觉性肛门失禁及因瘢痕形成直肠狭窄等并发症。后面2 种手术方法虽使用外痔剥离开放及内痔缝合等手段，但因破坏了肛管的微细结构及排便生理功能，所以存在术后继发性出血、水肿、疼痛、肛门狭窄、愈合时间长等缺点［5］。而本术式采用参差缝合，保留了较多的肛管皮桥，选择痔核明显隆起突出部位，在齿状线上无痛区，且结扎面积小，保留较多的直肠肛管移行上皮区(ATZ 区上皮)、直肠黏膜、肛垫等组织，保护了正常的肛门生理功能。在隆起曲张静脉丛处作弧形切开，清除曲张痔下静脉团、血栓及赘皮，因母痔区已缝扎，纵行弧形切缝较小痔区，既可防止肛缘水肿，又保护肛门的完整形态，使术后疼痛减轻。因在内痔区注射了1∶1 浓度的硬化剂(1ml 消痔灵液加1ml 利多卡因)，减少术后大出血的危险。且术后以金玄痔科熏洗散坐浴，加速了切口愈合，缩短了治疗时间。

因患者年龄较大且多伴有内科疾病，为避免改良外痔剥除加内痔注射术的疼痛、尿潴留、大便干燥，应积极治疗合并症，手术麻醉应选择腰麻或骶麻，避免局麻刺激引起的并发症。手术操作时应注意:①放射状作弧形切开肛缘，切口间的间隔距离不宜过窄，切口间的皮桥需有一定的宽度。肛门狭小的患者，可于肛门后正中切断部分内括约肌，扩肛至2 指，防止术后肛门狭窄。②“8”字缝扎内痔区分段缝扎不可超过6 段，交错缝扎，尽可能使其不在同一水平面。③术中优先处理母痔区，以方便保留皮桥及手术操作。④彻底清除弧形切口处曲张静脉团，注意止血及保留足够皮瓣以便缝合。⑤术中注意保护齿状线区可有效的防止术后排便运动及排便感觉出现异常［6］。

综上所述，本术式治疗老年环状混合痔安全，效果良好，值得推广。

［1］Gencosmanoglu R，Odin S，Demet K，et a1.Hemorrhoidectomy:open or closed technique?A prospective，randomized clinical trial［J］.Dis Colon Rectum，2002，45(1):70

［2］李梅琴，陈云生，陈邑岐，等.保留齿线分段齿形内扎外切术治疗混合痔的体会［J］.中国中西医结合外科杂志，2011，20(29):3707

［3］国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准-中医病证诊断疗效标准［S］.南京:南京大学出版社，1994:131

［4］赵宝明.正确掌握经典痔切除手术［J］.中国临床医生，2005，33(4):6

［5］彭旭东，李刚，李成书，等.外剥内扎注射术加多切口括约肌松解术治疗环形混合痔临床观察［J］.西部医学，2010，22(12):2274

［6］沈建法.改良外剥内扎术治疗混合痔［J］.实用中西医结合临床，2007，7(6):52