胸腰椎骨折椎体内植骨后死骨形成与植骨量及骨折类型的关系*

季文军,敖 俊,廖文波,杨 朔

(遵义医学院附属医院脊柱骨盆中心，贵州遵义 563004)

·经验交流·

胸腰椎骨折椎体内植骨后死骨形成与植骨量及骨折类型的关系*

季文军,敖 俊,廖文波,杨 朔

(遵义医学院附属医院脊柱骨盆中心，贵州遵义 563004)

目的 探讨胸腰椎骨折椎体内植骨死骨形成与植骨量及骨折严重程度的关系。方法对2011年1月至2012年1月胸腰椎骨折进行后路撑开复位椎体内植骨102例患者进行约18个月随访，其中，22例患者椎体内植骨死骨形成，对死骨形成病例，按Denis及Mcafce分类进行骨折评分，手术时植骨材料选用同种异体骨，植骨量3～9 g。术后随访对患者骨折椎体进行CT扫描，对植骨量及骨折类型进行变量关联性分析。结果椎体内植骨死骨形成22例，均为骨折较重及植骨量较大患者，对患者死骨形成程度与患者骨折严重程度及植骨量进行线性相关统计学分析，发现患者死骨形成与患者骨折严重程度及植骨量具有正相关的关联性，骨折严重程度对死骨形成的相关系数为0.535；植骨量对死骨形成的相关系数为0.422。结论胸腰骨折椎体内植骨植骨死骨形成与植骨量及骨折的严重程度具有相关性，植骨量越大及骨折创伤越重，越易导致死骨形成。

胸腰椎；骨折；椎体内植骨；死骨形成

胸腰椎爆裂性骨折占脊柱骨折10%～20%[1]。对于合并脊柱不稳及椎管狭窄的胸腰椎爆裂性骨折，手术为主要治疗方法。通过手术治疗，达到脊髓及马尾神经减压,恢复椎管容积,恢复胸腰椎椎体高度及脊柱序列,减轻脊髓继发性损害。目前，主要的手术治疗方法是经椎弓根钉棒系统固定,对椎体进行撑开复位，为避免后期部分以纤维组织形式填充,形成“蛋壳样”改变,造成后期椎体高度丢失，目前广大学者多主张椎体内植骨[2-3]。椎体内植入骨材料提供骨替代爬行材料，骨愈合后形成良好的支撑作用。恢复前中柱的稳定性,可减少断钉断棒发生率[4]。本院收治的胸腰椎骨折椎体内植骨患者102例中22例合并椎体内死骨形成，现对该类病例进行关联性分析，并对治疗经验进行总结，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2011年1月至2012年1月，收治102例胸腰椎骨折病例，其中，男74例，女28例。年龄17～53岁，平均42.8岁。根据Denis和Mcafce分型方法,根据骨折累及范围、椎管情况及椎体压缩程度,对胸腰椎爆裂骨折进行综合评分。方法：骨折波及脊柱前、中、后柱各占1分；椎管受压1/3为1分，受压2/3为2分，完全受压为3分；椎体前缘压缩1/3为1分，压缩2/3为2分，完全丢失为3分。所有病例均行后路椎弓根钉棒系统撑开复位，经椎管椎体内植骨，植骨材料为同种异体骨，所有病例均获得12～18个月随访，102例患者中22例椎体内植骨死骨形成，其骨折评分及植骨量见表1。

表1 22例胸腰椎骨折患者行椎体内植骨后死骨形成的相关情况

1.2 手术方法及术后处理 手术均在受伤后3 d至伤后2周内进行，行后路椎弓根螺钉撑开复位椎弓根钉棒系统内固定术。麻醉生效后,俯卧位显露伤椎及上下位脊椎关节突关节。于伤椎上下椎C型臂X线机定位后,植入椎弓根螺钉，弯棒撑开复位固定。所有患者均行经椎管进行椎体内植骨。植骨方法：选择椎体后缘骨折块突出明显一侧，行椎板间开窗，显露椎体后缘骨折线，打压凸入椎管的骨块复位，经骨折线撬拨椎体复位，大部分骨折患者椎体经撬拨后呈鸡蛋壳样改变，然后经撬拨复位通道植入异体骨，植骨量根据骨折程度而定，植骨量为3～9 g；术后随访6～12个月，平均随访6.8个月，观察椎体内植骨愈合情况，通过X线平片及伤椎CT扫描动态观察植骨处修复情况。

2 结 果

102例胸腰椎骨折病例中22例椎体内植骨死骨形成。对患者死骨形成程度与患者骨折严重程度及植骨量进行线性相关统计学分析，发现死骨形成与患者骨折严重程度及植骨量呈正相关，骨折严重程度对死骨形成的相关系数为0.535；植骨量对死骨形成的相关系数为0.422。

3 讨 论

3.1 胸腰椎骨折椎体内植骨必要性 在胸腰椎骨折的治疗中，恢复脊柱的正常序列及稳定性是治疗的关键。使用椎弓根螺钉行后路固定、骨折撑开复位，是目前常用的可靠的治疗手段[5-6]。但压缩的胸腰椎椎体，经过椎弓根螺钉撑开复位后，伤椎椎体内出现空隙；如不进行胸腰椎骨折椎体内植骨，可能出现的椎弓根螺钉松动断裂、取出内固定后伤椎高度再次丢失、胸腰椎后凸等问题。胸腰椎骨折进行椎体内植骨,有利于脊椎的前中柱得到稳定，空化的伤椎得到有效的骨源填充,在椎弓根螺钉的支持保护下,能够有效地生长,愈合后具有良好的支撑作用。恢复前中柱的稳定性,减少内固定器械的应力及失效。

3.2 胸腰椎植骨材料 胸腰椎骨折椎体内植骨目前以自体骨及同种异体骨较为常用，自体骨移植具无排异性，但增加手术创伤且提供的骨量有限，术后易残留取骨部位疼痛等[7]。同种异体骨为经冻干、化学处理的尸体骨，无活性细胞缺乏骨诱导活性，只能充当骨爬行基质材料；其存在免疫排异反应导致的骨溶解吸收[8-9]。在骨愈合过程中，椎体内植骨材料起到骨传导和骨诱导的作用，随着血管和骨细胞生长，通过爬行替代形成新骨。而骨诱导通过刺激宿主间充质细胞转化为成骨细胞形成新骨。然而，异体骨的成骨能力是有限的，过度的椎体内植骨，反而不利于骨折愈合。本组22例随访病例均为椎体内异体骨植骨，随访发现椎体内死骨形成，其死骨形成原因与骨折的严重程度及植骨量较大有关，故胸腰椎骨折椎体内植骨采用同种异体骨植骨时植骨量不宜太大，否则可导致死骨形成，影响骨折愈合。对于创伤较重的骨折如植骨量大，应优先考虑自体骨，以减少或避免死骨形成。

3.3 局部血运的影响 胸腰椎骨折进行椎体内植骨后，植入物血液供应及新生血管的长入是影响脊柱植骨融合的重要因素。而胸腰椎爆裂骨折时，前柱压缩塌陷，伴随其骨性结构的改变，终板失去完整性，提供局部供血的血管受损，血运途径遭到破坏，使植入物失去了理想的成骨环境，植入物血管化延迟，降低了植骨愈合效果。Tagil等[10]对术后18～20个月取出内固定的患者同时行植入自体骨部位活检，发现所有患者椎体内均有大面积植入骨无血管长入，部分或全部坏死。椎体内植骨成形术中植入物相对充足，并适当压实，而新生血管由外向内长入，植入物内部血管化延迟，血运相对较差。因此，胸腰椎骨折越严重，椎体内局部血运越差，植骨量大的患者容易导致死骨形成。

[1]周飞，周文玉，于跃芹，等．经伤椎一侧椎弓根通道椎体内植骨并对侧椎弓根置钉固定治疗胸腰椎骨折[J]．中国骨与关节损伤杂志，2008，23(4)：271-273．

[2]王培民，马勇，范竞．钉棒系统结合经椎体内与后外侧植骨治疗胸腰椎骨折[J]．江苏医药，2010，36(7)：769-770．

[3]袁太珍，李刚，赵敏，等．椎体内与后外侧植β-TCP人工骨联合钉棒系统治疗胸腰椎不稳定爆裂性骨折[J]．中国骨与关节损伤杂志，2011，26(5)：441-442．

[4]宋元进，孙海燕，王谦军，等．后路短节段固定结合伤椎固定经椎弓根植骨治疗胸腰段骨折[J]．中国矫形外科杂志，2010，18(2)：110-112．

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[6]Müller U,Berlemann U,Sledge J,et al.Treatment of thoracolumbar burst fractures without neurologic deficit by indirect reduction and posterior instrumentation:bisegmental stabilization with monosegmental fusion[J].Eur Spine J,1999,8(4):284-289.

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[9]Li J,Wang Z,Guo Z,et al.The use of allograft shell with intramedullary vascularized fibula graft for intercalary Reconstruction after diaphyseal resection for lower extremity bony malignancy[J].J Surg Oncol,2010,102(5):368-374.

[10]Tagil M,Johnsson R,Strbmqvist B,et al.Incomplete incorporation of morselized and impacted autologous bone graft:a histological study in 4 intracorporally grafted lumbar fractures[J].Acta Orthop Scand,1999,70(6):555-558.

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.35.031

贵州省科技厅科学技术基金资助项目(黔科合J字[2010]2179号)。

：季文军(1976-)，主治医师，硕士，主要从事脊柱骨盆创伤研究。

R274.13

B

1671-8348(2015)35-4997-03

2015-06-15

2015-08-01)