氨基末端B 型利钠肽前体对心力衰竭药物优化治疗的效果观察Δ

刘凌华 ，汤达鹏，余 仟，谭建萍，蔡茹群(.韶关市第三人民医院内一科，广东 韶关 53;.韶关市第三人民医院内五科，广东 韶关 53)

心力衰竭为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是目前最重要的心血管疾病之一［1-2］。心力衰竭的治疗目标是防止和延缓心肌重构的发展［3］。如何对心力衰竭患者的药物治疗方案进行优化，是一个很有现实意义的课题。本研究探讨了个体化的氨基末端B 型利钠肽前体(NT-proBNP)监测指导心力衰竭药物优化治疗的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取韶关市第三人民医院2013 年3 月—2015 年1 月60 例心力衰竭住院患者(美国纽约心脏病协会分级:心功能Ⅰ～Ⅲ级)，符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》中心力衰竭的诊断标准，排除终末期难治性心力衰竭及合并严重肝、肾、肺功能障碍者。经医院医学伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。以随机数字表法将患者分为观察组与对照组，观察组30 例患者中，男性17 例，女性13 例;平均年龄(63.15 ±15.46)岁;合并高血压病17 例，合并糖尿病13 例;缺血性心脏病24 例，非缺血性心脏病6 例;心功能Ⅰ级8 例，Ⅱ级14 例，Ⅲ级8 例。对照组30 例患者中，男性18 例，女性12 例;平均年龄(62.92 ±18.53)岁;合并高血压病19 例，合并糖尿病12 例;缺血性心脏病23 例，非缺血性心脏病7 例;心功能Ⅰ级7 例，Ⅱ级15 例，Ⅲ级8 例。2 组患者基线资料的差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组患者以临床症状和体征改善为标准，调整血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(angiotensin Ⅱreceptor blocker，ARB)、β 受体阻断剂的治疗剂量。观察组患者在临床症状和体征改善为标准的基础上，通过监测NT-proBNP 水平的变化来进一步优化药物治疗剂量和种类:每4～8 周随访监测NT-proBNP 及肾功能、电解质水平，如果NT-proBNP 水平下降超过基线水平的35%，则不调整药物剂量;如果NT-proBNP水平下降未达到基线水平的35%，且患者能耐受，则先增加ACEI或ARB用量，4～8周后监测NT-proBNP水平，如果其下降超过基线水平的35%，则不调整药物剂量;如果仍未达标，患者能耐受且没有体液潴留表现，则增加β 受体阻断剂用量或加用地高辛，如果有体液潴留，则加用噻嗪类药或靽利尿剂、螺内酯。

1.3 观察指标

使用改良Simpson 法，6～9 个月时患者复查心脏彩超检测左心室射血分数(left ventricular ejection fraction LVEF);在患者复诊时休息15 min 后进行心电图检查，测得静息心室率(resting on average ventricular rate，RAVR);肾功能采用全自动生化分析仪测定;同时在随访期间记录2 组患者的6 min步行距离(six-minute walk distance，SMWD)、心功能失代偿发生率和心血管死亡率。6 min 步行试验共进行2 次，取平均值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0 统计学软件对数据进行处理，计量资料采用均数±标准差(¯x±s)表示、采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

治疗前，2 组患者RAVR、LVEF、血肌酐、SMWD 等指标水平的差异均无统计学意义(P＞0.05)。随访结束时，2 组患者RAVR、LVEF、血肌酐、心血管死亡率等指标水平的差异均无统计学意义(P＞0.05)，观察组患者的SMWD、心功能失代偿发生率均明显优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 2 组患者治疗前、随访结束时相关指标水平变化比较Tab 1 Levels of the related indexes in two groups before treatment versus after completion of follow-up

3 讨论

NT-proBNP 已成为心力衰竭最重要的诊断手段之一［4］。ACEI、ARB、β 受体阻断剂、醛固酮受体拮抗剂是心力衰竭治疗的基石，目前，临床上一般以临床症状和体征改善为标准指导心力衰竭药物治疗剂量的调整［5-6］。如何使诊断手段更好地为治疗服务，使诊断和治疗进一步衔接，对心力衰竭的治疗具有重要意义。国外资料表明，以脑钠肽或NT-proBNP 降低为标准代替以临床症状和体征改善为标准来指导心力衰竭的药物治疗，取得了更好的效果，可减少心血管事件的发生，延迟第1 次临床事件的发生时间［7］。本研究结果显示，观察组患者SMWD、心功能失代偿发生率均优于对照组，差异有统计学意义。不稳定的NT-proBNP水平可显示即将发生的事件，而强化的药物治疗可防止病情的进一步恶化。更加积极的药物治疗能改善患者的运动耐量，减少心功能失代偿引发的再住院率，可能的原因是根据NT-proBNP 水平调整治疗药物的剂量，可以更好地抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，达到最优的容量状态。本研究结果与文献报道一致，基于NT-proBNP 的个体化水平指导心力衰竭的药物治疗，能增加具有循证医学证据的药物应用剂量［8-10］。本研究中，2 组患者RAVR、LVEF、血肌酐等指标水平的差异无统计学意义，一方面说明积极的药物调整未带来肾功能恶化的不良反应，同时说明未能达到改善LVEF 及减少心血管死亡的目的，可能与随访时间较短、入组病例数较少有关。

本研究纳入人群为合并多种危险因素的心力衰竭患者，非缺血性心脏病的病因多样，缺血性心脏病的冠状动脉病变程度及是否行血运重建治疗存在较大差别，故不排除研究结果存在偏差。此外，本研究观测指标不够全面，如未区别分析LVEF下降与保留型心力衰竭患者的严重程度等［11］。

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