2009—2013 年上半年我院抗菌药物使用情况分析

黎红梅 ，张克震(民航总医院药剂科，北京 100123)

抗菌药物是目前临床使用最广、品种最多、消耗最大的药物，在医院使用率一直居高不下。近年来，抗菌药物的滥用和不合理使用越来越引起社会各界及政府的高度关注［1-3］。据报道，某院抗菌药物使用率＞80%［4］。随着抗菌药物的使用越来越普遍，抗菌药物的普遍使用导致病原菌耐药性逐渐增强［5］。面对耐药菌株的产生，只能加大抗菌药物用量或使用更新的抗菌药物，这将增加患者经济负担，也将增加科研人员在研发抗菌药物方面的困难。更可怕的是超级耐药菌株的产生，这将使人类回到无抗菌药物的时代。为保证医疗质量和医疗安全，卫生部于2011 年启动了抗菌药物专项整治活动［6］，民航总医院(以下简称“我院”)也制定了相应干预措施。本文分析我院2009—2013 年上半年抗菌药物用药特点和变化趋势，希望能对医院合理使用抗菌药物提供参考，从而对合理使用抗菌药物、有效抗感染产生积极影响。

1 资料与方法

1.1 资料来源

依据我院信息中心提供的数据，收集整理医院2009 年1 月—2013 年6 月门诊与住院患者实际应用抗菌药物消耗数据(本文中的抗菌药物只包括口服和注射用抗菌药物，不包括外用制剂和局部用药的抗菌药物)。统计各科室抗菌药物应用的具体情况，计算抗菌药物使用率及使用强度(antibiotics use density，AUD)。

1.2 方法

所有数据均采用Excel2013 软件进行分类、计算、排序，统计通用名、剂型相同而规格、厂家不同的药物，分别计算其总剂量，求和得到该品种的消耗总剂量。限定日剂量(defined daily dose，DDD)值参照卫生部抗菌药物临床应用监测网抗菌药物的DDD 值［7］，用药频度(defined daily dose system，DDDs)为某药的总用量(g)/该药的DDD 值，用来衡量药物的用药频率。DDDs值越大，说明该药使用频度越高，反映临床对该药的选择倾向性大。AUD=DDDs×100/(同期出院患者人数×同期患者平均住院天数)，是目前监测抗菌药使用情况的最重要指标之一，可实现各种水平的比较，能更准确地反映抗菌药物消耗情况。

2 结果

2.1 抗菌药物使用情况

与2009—2010 年比较，2011—2013 年6 月抗菌药物的给药剂型有了明显变化，在实际治疗中抗菌药物剂型仍以注射剂为主，但口服药消耗量、DDDs 均有所增加，注射剂消耗量、DDDs 则出现较大幅度下降，与专项整治活动方案中对注射剂的使用限制较多有关，见图1 ～3。

2.2 应用抗菌药物类别变化

图1 抗菌药物消耗量Fig 1 Consumption amount of antibiotics

图2 抗菌药物DDDs Fig 2 DDDs of antibiotics

图3 抗菌药物销售金额变化曲线Fig 3 Curves of consumtion sum of antibiotics

依据《新编药物学》(17 版)［8］的分类标准，将我院应用的抗菌药物分为头孢菌素类、青霉素类、大环内酯类、碳青霉烯类、硝基咪唑类、酰胺醇类、糖肽类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、抗真菌药及其他类共11 大类。与2009—2010 年比较，2011—2013 年6 月头孢菌素类逐渐替代氨基糖苷类和青霉素类据首位。2009—2010 年DDDs 排序靠前的是氨基糖苷类和青霉素类，2011 年专项治理后两类药物所占比例急剧下降，头孢菌素类所占比例逐渐上升至第1 位，与头孢菌素类被推荐为外科围术期预防用药有关，见表1。

2.3 分级抗菌药物应用比例

2011 年专项治理后限制使用级和特殊使用级抗菌药物DDDs 仍在增长，但增长幅度已不如2009—2010 年，且其在抗菌药物使用中的构成比于2011—2012 年减缓增长，2012—2013 年6 月实现下降，见表2、图4。

2.4 DDDs 排序前10 位抗菌药物

各年度比较，排序前10 位抗菌药物品种变化不大。用药频度最高的抗菌药物是去甲万古霉素，其次是头孢呋辛酯、头孢克肟、左氧氟沙星。其中多个药品DDDs 变化明显，如头孢克肟下降明显，而头孢呋辛酯、头孢地尼呈上升趋势，这应与我院执行的抗菌药物分级管理有关，见表3。

2.5 销售金额排序前10 位抗菌药物

抗菌药物选择种类集中头孢菌素类药物，在统计期间均占据较为靠前的位置，且占据排名一半以上，说明头孢菌素类是医生偏向使用的药物，见表4。

表1 各类抗菌药物DDDs 及构成比Tab 1 DDDs and constituent ratio of different categories of antibiotcs

表2 不同使用级别抗菌药物DDDs 和构成比Tab 2 DDDs and constituent ratio of different use level of antibiotics

图4 全院不同级别抗菌药物各年度DDDs 比较Fig 4 DDDs of different levels of antibioics in each year

2.6 各科室抗菌药物AUD 比较

2012 年和2013 年1—6 月抗菌药物使用率和AUD 统计结果见表5。对我院19 个科室近两年使用抗菌药物的情况进行了统计，使用率和AUD 最高的为2013 年内二科，最低的为2012 年眼科。大部分科室抗菌药物AUD 均有不同程度的降低，但也有部分科室抗菌药物AUD 呈上升趋势。

3 讨论

抗菌药物滥用及由此导致的细菌耐药性增强已成为全球关注的公共健康问题。合理应用抗菌药物、有效遏制细菌耐药是各国卫生管理部门及医疗机构的工作重点［9-12］。美国疾病预防控制中心指南提出，使用抗菌药物的关键三步是:(1)在使用抗菌药物之前应进行推荐的细菌培养，在细菌培养结果阳性情况下立即进行治疗;(2)在病历中明确使用抗菌药物的指征、剂量和使用时间;(3)48 h 后重新评估患者情况以调整或停止使用抗菌药物［13］。在国内，AUD 是目前卫生部推荐的用以检测抗菌药物应用情况的重要指标之一。

表3 DDDs 排序前10 位抗菌药物Tab 3 Top 10 antibiotics ranked by DDDs

表4 销售金额排序前10 位抗菌药物Tab 4 Top 10 antibiotics ranked by consumption sum

3.1 多方干预策略

我院在优化抗菌药物使用的过程中发现，多方干预比科室或医生自我调控更加有效，因此，在实际工作中提出了几项干预策略:(1)医院组织专人对医生开出的抗菌药物实施方案进行讨论和优化，减少滥用情况的发生;(2)为提高抗菌药物使用的合理性，医院定期组织医生进行学习，在科室内分发宣传手册，提高医生自身的警觉意识;(3)制定一系列标准，在标准规定范围内尽量使用口服型抗菌药物代替注射型抗菌药物;(4)医生在工作站录入处方时系统会进行检测，对抗菌药物的使用进行提示和警告(剂量过大、使用时间过长等);(5)加强临床医生和感染科专家的会诊合作，可以减少不必要的抗菌药物处方;(6)医院定期进行审核及反馈。

3.2 专项整治前后两个阶段情况比较

2011 年专项整治后抗菌药物消耗量出现一定程度下降，同时口服抗菌药物使用比例明显上升，氨基糖苷类、青霉素类使用量大幅下降，证明抗菌药物专项整治活动取得了初步成果。

3.2.1 应用抗菌药物的类别变化:从表1 可见，头孢菌素类DDDs 及构成比呈增长趋势，且用量增加明显，由2009—2010年的第3 位升至2011——2013 年6 月的第1 位，主要原因是头孢菌素类抗菌药物被推荐为外科围术期预防用药，该类药物对细菌选择性高，对人体毒性小，引起的过敏反应发生率较青霉素类低，因此，成为临床治疗的首选。但有研究显示，第3 代头孢菌素的大量应用是造成超广谱β-内酰胺酶的重要危害之一［14］，因此，应加强监管，防止抗菌药物种类选择集中，导致细菌耐药性的快速发展和多重耐药菌株的过早出现［15］。而氨基糖苷类、青霉素类DDDs 及构成比呈逐年下降趋势，这两类抗菌药物是临床使用的重点类型，在抗菌药物专项整治活动中受到较大影响。

表5 2012—2013 年6 月抗菌药物使用情况统计Tab 5

3.2.2 分级药物用量变化:从分级药物统计结果可见，2011年专项整治后我院限制使用级和特殊使用级抗菌药物DDDs增速减缓，且到2013 年1—6 月构成比均有所下降，体现出一定的治理效果，但抗菌药物应用层次仍然偏高，应加强分类管理，对限制和特殊使用级抗菌药物设定目标适应证和处方权限，避免不合理用药。

3.2.3 给药剂型变化:从给药剂型统计结果可见，医生使用抗菌药物还是以注射抗菌药物为主，但口服抗菌药物所占比例逐年升高，符合抗菌药物临床应用指导原则要求:对可接受口服的患者应尽量选用口服抗菌药物，不必注射给药，注射给药的患者在病情好转后能口服时及早转为口服给药。

3.2.4 临床用药情况分析:头孢菌素类药物在DDDs 排序中占3 ～5 个品种，在销售金额排序中占5 ～7 个品种，头孢唑肟钠、头孢美唑始终位列销售金额排序前3 位，表明医生对该类药物的选择倾向性较大，因此，应提醒医生选择头孢菌类药物时需对症下药，能口服的患者应尽量选用口服，静脉给药的患者尽量采用静脉滴注。去甲万古霉素的使用量常年高居不下，万古霉素类药物治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和耐甲氧西林表皮葡萄球菌极为有效，但也应注意合理使用，减缓耐药菌的出现。

3.3 围术期预防性抗菌药物的应用

我院多数科室AUD 控制较好，且呈下降趋势，但也存在个别科室AUD 较高的现象，当然临床使用抗菌药物是必要的，治理过程不仅应从降低抗菌药物DDDs 和AUD 入手，更应提高抗菌药物进一步合理使用和搭配。我院呼吸内科、肝胆外科、普外科AUD 较高，因此，更需注意药物的合理使用。呼吸内科是医院抗菌药物使用较为普遍的科室，在住院患者中青霉素类、氟喹诺酮类、大环内酯类使用最为广泛。普通细菌感染使用一种抗菌药物能够控制者，无需联合用药，对严重感染或有基础疾病并发心肺功能不全、免疫功能低下的患者应采取联合用药，联合繁殖期杀菌剂和静止期杀菌剂、静止期杀菌剂和效抑菌剂、青霉素和头孢菌素类可起到累加的协同作用，联合用药也应以二联为主。肝胆外科常见感染为胆道和肝胆手术部位感染，常选用第2 代或第3 代头孢菌素，预防性应用时应有明确的时间性和目标性，治疗性应用时应避免使用时机不当和疗程过长，针对性要强。普外科也是抗菌药物的常用科室，因外科手术部位感染是最为常见的医院内感染，在治疗过程中应注意合理选用抗菌药物，根据手术部位常见病原菌、抗菌药物的抗菌谱，原则上应选择相对广谱、效果好、安全的抗菌药物，多数感染使用单一抗菌药物即可控制，对病原菌未明、单药难以控制或多种致病菌导致的严重感染可采用联合用药。

总之，医生是开具抗菌药物处方的主体，广大一线医生有义务理解、支持和坚持抗菌药物合理使用原则，医院也有义务对医生进行合理引导。本次调查结果显示，经过一段时间的努力，我院抗菌药物滥用情况得到了一定控制，今后应进一步加强抗菌药物的临床应用管理，建立抗菌药物管理长效机制，提高抗菌药物合理使用水平。

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