老年性鼻出血临床特点及治疗思路

慕继霞赵勇赵春雷

·经验与教训·

老年性鼻出血临床特点及治疗思路

慕继霞1赵勇1赵春雷1

鼻出血是耳鼻咽喉科临床的常见急症之一，约占耳鼻咽喉科急诊量的33.2%[7]。我国逐渐步入老龄化社会，老年人鼻出血发病有逐年上升趋势。如何及时有效治疗老年人鼻出血并防止各种并发症，是最为重要的问题。现收集整理2009年10月～2013年10月4年间我科收治的180例老年性鼻出血的临床资料，对其治疗经过和并发症进行回顾性分析，以期寻求老年病人鼻出血的有效治疗方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2009年10月～2013年10月4年间，年龄大于60岁的老年鼻出血病人180例，平均年龄69.8岁。其中男性135例，女性45例；单侧178例，双侧2例。鼻出血时间为15分钟～3天不等，多为夜间出血，阵发性反复出血，每日1～5次，每次出血量为10～400ml。除外外伤性鼻出血以及鼻腔术后的出血；除外肿瘤性鼻出血。所有患者入院后均行血常规，血凝四项，血生化排除血液，凝血机制障碍。鼻窦CT检查排除肿瘤出血。

1.2 治疗方法

首先安慰病人，让病人情绪尽可能稳定下来。取出鼻腔填塞物或吸出血凝块，用浸有1%地卡因、肾上腺素注射液混合物的棉片充分麻醉、收缩出血侧鼻腔黏膜；用角度不同的鼻内镜仔细检查鼻腔各个部位，力求找到出血部位，注意鼻腔检查顺序。①鼻中隔黎氏区和鼻中隔后部；②下鼻道外上壁（尤其注意）；③鼻腔底部；④鼻腔外侧壁，重点中下鼻甲后端和中鼻道，上鼻道，嗅裂区；⑤鼻咽部后鼻孔。有序检查才能保证无纰漏，实现有效止血。找到出血部位后，分别采取以下措施:

鼻腔前端鼻中隔黎氏区，鼻中隔中段，嗅裂区，下鼻甲前端,下鼻道外侧壁出血采用射频消融止血，涂布红霉素眼膏或用明胶海绵保护创面。

鼻咽部静脉丛出血，下鼻甲后端出血采用前后鼻孔填塞止血。出血量大、出血凶猛、出血点窥不清的严重、顽固性鼻出血。前后鼻孔联合填塞止血。通常在填塞48h后逐步撤除，术后5d内撤除干净。

以上均不能止血者，转送上级医院治疗。

1.3 术后处理

内科治疗

老年鼻出血病人多伴有内科疾病，在止血的同时应边止血边了解病情，密切做好病人全身情况的监测，监测血压及严密观察患者精神状态，防止感染，脑血栓等并发症发生。血压高者立刻给予降压治疗，可舌下含服硝酸甘油，降压；出现休克症状者立刻输血、补液，及时抗休克治疗，同时完善全身体格检查和其他相关检查:如心电图、血常规、血糖、电解质、血气分析等；适当的抗感染治疗；暂停服用抗凝药物1～2周；保持大便通畅，避免用力。止血后鼻腔薄荷油滴鼻，防止鼻腔干燥。

中医治疗

鼻出血，中医诊断为鼻衄辨证论治：

热邪犯肺证，证见咽喉疼痛，口鼻干燥，胸疼，舌红苔薄而干，脉细数。治法：清泄肺热，凉血止血。方药：金银花15g、连翘15g、芦根15g、白茅根30g、黄芩10g、栀子10g、丹皮10g、生地15g、旱莲草12g、侧柏叶12g、知母10g、玄参10g、麦冬10g、生甘草10g。

胃热炽盛证，证见胃脘痛，渴喜冷饮、或见口臭，牙龈肿痛溃烂，牙齿出血，大便秘结，小便短黄，脉滑数。治法：清胃泄火，凉血止血。方药：石膏30g、知母12g、生地15g、麦冬12g、牛膝10g、大蓟12g、小蓟12g、白茅根30g、藕节30g、丹皮10g、黄芩10g、栀子10g、生大黄10g。

肝火上炎证，证见头晕胀痛面红目赤，口苦口干，吐血衄血，舌红苔黄，脉弦数。治法：清肝泄火，凉血止血。方药：夏枯草10g、龙胆草10g、柴胡12g、栀子10g、黄芩10g、木通5g、泽泻12g、车前子12g、生地15g、生甘草10g、白茅根30g、大蓟12g、小蓟12g、藕节30g、旱莲草12g。

气血亏虚证，多见于反复鼻出血失血过多，饮食不足。证见头目眩晕，声低气短，面白少华，舌质淡，苔薄白，脉细弱。方药：黄芪30g、党参15g、茯苓12g、白术12g、炙甘草10g、当归10g、阿胶10g、仙鹤草30g、茜草12g、生地15g、旱莲草12g。

（注:以上方剂均每日一剂，水煎服，每次200ml,早晚各一次）

1.4 疗效评定标准

鼻腔填塞物拔出后，再次出血量超过40ml者，视为复发。经治疗后4周内原发部位无活动性出血，评定为治愈。

2 结果

156例射频消融止血治愈。并发鼻中隔穿孔2例，鼻腔粘连6例。术后黏膜明显肿胀30例，复发2例，行前后鼻孔联合填塞后未再出血。24例行凡士林纱条前后鼻孔联合填塞、1例复发，转上级医院治疗。

鼻出血治疗方法及疗效见表1。

表1 两组疗效比较（例，%）

3 讨论

老年人多器官功能减退、体弱，常伴高血压病、糖尿病及心脑血管疾病等多种基础疾病。血管壁薄、脆性增加，鼻黏膜萎缩，纤毛功能减弱甚至缺失，鼻腔黏膜加湿功能丧失，增加鼻出血机会。鼻腔常常干燥更加重黏膜及血管的物理损伤。阿司匹林等抗凝药物应用增加止鼻血难度。止鼻血过程中止血药物应用增加血管栓塞几率，胃肠蠕动功能减退，便秘常见，大便干结为鼻出血重要诱发因素。大量的出血会被病人吞咽至胃部，出血量的估计不能单纯根据鼻腔流出多少血作为标准，对于反应迟钝、意识不清的病人，应首先考虑为失血性休克，立刻给予补充血容量，改善循环，维持心功能；吞进胃部的血液可以引起胃部不适甚至恶心呕吐，会影响治疗过程。在之后的治疗中需要给予适当胃动力药物应用等进行对症治疗；由于老年鼻出血病人其本身处于高凝状态，止血药物慎重应用，只要止血效果确切，可以不用或少用静脉滴注凝血药物，以防其他并发症的发生。此外，老年患者血管弹性差，出血后较难自止，且出血部位较深，常规方法难以有效止血，多需鼻内镜明视下止血。鼻内镜下治疗，亮度足，视野广阔，显示器下图像放大清晰，能进行深部检查，准确发现出血点和病灶。

医用电凝、微波射频热凝或激光已成为耳鼻咽喉科治疗鼻出血的常用方法[1-6,9]。射频治疗是利用低频电磁波对人体组织产生的内生热效应进行治疗的一项新技术。通过射频电磁波直接作用于病变部位，致组织细胞产生强烈的分子运动，打开细胞间分子结合键，使靶组织中的细胞分解为碳水化合物和氧化物，造成组织凝固性坏死，迅速完成对血管的收缩凝固作用，达到止血目的。多家医院微波射频止血，取得满意疗效[5,8,9]，鼻腔前端鼻中隔黎氏区、下鼻甲前端鼻腔血管瘤、下鼻道前端顶外侧壁、鼻中隔中段、嗅裂区射频消融止血效果显著，周围组织损伤小可作为首选。但对于出血量大凶猛鼻腔后部出血及出血点窥不清的严重、顽固性鼻出血止血效果差，易并发术后黏膜肿胀，鼻腔粘连，萎缩性鼻炎，鼻中隔穿孔等。

传统鼻腔填塞术，止血效果明显[10]，术后反应重。术后鼻腔胀痛、头痛、呼吸困难、影响进食和睡眠；特别是后鼻孔填塞时间过长，容易导致鼻窦感染，咽鼓管引流不畅、中耳炎等并发症。填塞时间过长还会抑制呼吸致CO2蓄积、血氧分压下降、致低氧血症,甚至引起心律失常、心肌梗死等严重并发症；填塞还会对患者心理形成创伤，使患者对治疗产生巨大恐惧，诊疗过程中异常紧张，进一步引起睡眠困难。对于中、下鼻道后部，鼻咽部静脉丛出血，出血量大、出血凶猛、出血点窥不清的严重、顽固性鼻出血，联合前后鼻孔填塞仍不失为有效方法，可作为鼻出血治疗方法中必要的补充。

总之鼻出血的治疗应根据不同情况进行多种选择，不应沿用单一的治疗方法。急诊处理鼻出血，要做到忙而有序。估计出血量及时补液，鼻内镜下准确寻找出血部位，合理选择有效止血方法，结合内科，中医科支持治疗多能很好控制鼻出血，减少并发症发生。

1 金玲，车娜，张宇，等.鼻内镜下用带电吸引电凝治疗鼻出血205例临床分析.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志[J].2013,21（5）：364-366.

2 翟宏祥.鼻内镜下双极电凝治疗鼻出血临床分析.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志[J].2013,21（6）：167-463.

3 肖祥,董春光.鼻内镜下治疗顽固性鼻出血380例临床分析.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志[J].2013,21（4）：302-303.

4 郭占良,叶星,荆素卿,等.湿润烧伤膏治疗儿童鼻中隔黏膜糜烂性鼻出血疗效观察.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志[J].2013,21（2）：131-132.

5 孙东东,杜鹃,彭云飞.鼻内镜下微波热凝治疗顽固性鼻出血89例临床观察.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志[J].2011,15(2)：131-132.

6 朱任良,罗秋兰,李云英,等.鼻出血的临床治疗.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志[J].2012,20(6)：207-208.

7 Walker TW，Mccfarlane TV，Mcgarry GW.The epidemiology andchrono-biology of epistaxis：an investigation of scottish hospital admissionsl995—2004.Clin Otolaryngol，[J].2007，32：361-365.

8 陈亚军,邓红英.镜下微创射频治疗老年性鼻出血探讨.甘肃医药,2010，29（2）：164-165.

9 陈洁.常淑红.王振喜.老年鼻出血鼻内镜下的射频治疗及心里干预.中国中西医结合耳鼻咽喉杂志[J].2011, 19(6):441-442.

10 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：128-129.

（收稿:2014-06-27）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.04.020

1 河南省焦作煤业集团中央医院耳鼻咽喉科（454000）

慕继霞,主治医师.Email:zhaoyong74129@sina.com