鼻内镜下低温等离子刀扁桃体部分切除术联合腺样体切除术治疗儿童OSAHS的疗效分析

汪普李勇

鼻内镜下低温等离子刀扁桃体部分切除术联合腺样体切除术治疗儿童OSAHS的疗效分析

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目的观察鼻内镜下低温等离子刀扁桃体部分切除术联合腺样体切除术治疗儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的疗效。方法2011年2月～2013年7月收治的96例儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患儿随机分成两组。观察组患者于鼻内镜下行低温等离子刀扁桃体部分切除术联合腺样体切除术，对照组采用双侧扁桃体剥离术联合动力切割系统切除腺样体。观察两组术中及术后情况，比较分析两组疗效。结果观察组较对照组手术时间短，术中出血量少，术后疼痛轻。术后6月PSG检测显示2组临床症状均显著缓解。结论鼻内镜下低温等离子刀扁桃体部分切除术联合腺样体切除术是治疗儿童OSAHS的有效方法,值得临床推广。

睡眠呼吸暂停低通气综合征；扁桃体部分切除术；腺样体切除术；低温等离子刀手术；疗效

近年来，儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopneasyndrome，OSAHS)愈来愈引起耳鼻咽喉科和儿科医师的关注。OSAHS是一种发病率较高、严重危害儿童身心发育的疾病，常表现为睡眠时打鼾、张口呼吸、夜惊、憋醒等，并可以引发一系列症状，如记忆力差、注意力不集中、多动急躁、生长发育迟缓等，严重者可并发右心功能不全、呼吸衰竭。国外流行病学研究证实约有20%的儿童出现睡眠时间歇性打鼾，其中l0%～12%的儿童为单纯性打鼾，儿童OSAHS的发病率约为l%～3%[1]。其病因很多，扁桃体及腺样体肥大是最常见的导致气道梗阻的病因，手术切除是最有效的治疗方法。本研究通过对我科收治的96例小儿鼾症患者临床治疗情况进行分析，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料

回顾2011年2月～2013年7月在我科收治96例的OSAHS患儿。其中男57例，女39例；年龄2岁7个月至12岁，病程1～7年，随机分为观察组和对照组。研究对象的一般资料包括：①患儿术前均经常规用药如糖酸莫米松鼻喷雾剂、标准桃金娘油肠溶胶囊、泛福舒（细菌溶解产物）等保守治疗2月，其夜间睡眠症状仍无明显改善。②术前均经多导睡眠仪(compu—medics，Australia)行整夜多导睡眠(polysomnography，PSG)监测记录。按2007年儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南草案(乌鲁木齐)[2]，本组术前诊断为轻度OSAHS 62例，中度OSAHS 32例，重度OSAHS 2例，其导致阻塞的主要原因为扁桃体及腺样体肥大，均表现为睡眠打鼾及张口呼吸。③常规检查扁桃体单侧或双侧Ⅱ度以上肿大（见图1），鼻咽侧位X线片，测腺样体与鼻咽腔气道厚度比值（A／N），其中A／N比值在0.51～0.60者17例，0.61～0.70者30例，O.71以上者49例。④术前行电子鼻咽镜检查以鉴别诊断，排除鼻咽部的其他病变，如鼻咽部纤维血管瘤、鼻咽癌等良、恶性肿瘤。⑤术前行声导抗常规检查：2例双耳“B”型图，2例单耳“B”型、单耳“C”型图、6例单耳“C”型图，4例单耳“B"型图。⑥术前详细询问病史以了解鼻-鼻窦疾患（必要时鼻窦CT检查）、慢性扁桃体炎反复发作史、慢性呼吸道疾病、肾炎及全身变态反应性疾病，了解术前2周有无上呼吸道感染史等。两组患者在性别、年龄等一般情况上无统计学意义(P＞O.05)，具有可比性。

2 手术方法

观察组：48例患儿术中使用美国ArthroCare公司ENT射频仪的Evac 70刀头，将能量等级调至“7档”。根据术前扁桃体的大小决定切除范围，一般切除原有扁桃体1／3～1／2。在0°鼻内镜显像系统监视下，先将扁桃体轻轻向悬雍垂方向牵拉，等离子刀头接触欲切割组织表面，沿咽腭弓水平，自上而下，由浅入深逐层消融扁桃体组织，直至达到扁桃体缩小至腭舌弓缘与腭咽弓缘平面（见图2）。术中操作中注意小的渗血点及时止血和消融扁桃体下极不能过深，避免出现剧烈出血。扁桃体部分射频消融后通过Storz 30°鼻内镜显像系统监视下等离子刀消融切除腺样体(见图3）。

图l全身麻醉后术前检查见双侧扁桃体近Ⅲ度肥大

图2 双侧扁桃体等离子部分切除术结束时口咽咽腔情况

图3 腺样体等离子切除术结束时鼻咽咽腔情况

对照组：48例患儿行扁桃体剥离术+鼻内镜下动力切割系统切除腺样体：用手术刀切开腭舌弓剥离法切除扁桃体,扁桃体窝如有搏动性出血予以结扎止血。在Storz 30°鼻内镜显像系统监视下用美敦力动力切割系统弯钻头从口咽伸入鼻咽刨除肥大的腺样体，采用干纱条压迫止血，必要时可用电凝刀止血。对96例患者中存在鼓室积液的经2.7mm耳内镜显像系统监视下行鼓膜切开引流或者鼓膜置管术。

3 术后治疗及随访

两组患者术后均留院观察，应用抗生素2～3天，呋麻滴鼻液滴鼻，呋喃西林液漱口（鼓励患儿勤漱口）。患儿均有不同程度的疼痛，但都能耐受，无须用镇痛药，都有局部黏膜水肿，但不影响呼吸及进食。5～7天出院，全部患者随访6个月。

4 观察项目

手术过程时间：指从一侧扁桃体切开黏膜开始至腺样体切除止血无活动性渗血。术中出血评估：计算扁桃体手术开始至结束之间的出血量，以吸引器吸出的血量及术毕根据止血纱球吸收血液估算出血量。术后24 h两组疼痛比较问卷调查：采用数字疼痛分级法(VAS)[3]评分：不痛为0分，极度疼痛为10分，疼痛情况由儿童父母询问后返回。白膜脱落时间：扁桃体窝白膜脱落时间。术后出血（包括原发性、迟发性出血）。术后住院期间观察及出院后定期随访观察2周。术后疗效评定：患儿术前、术后6月进行多导睡眠监测 (PSG)（睡眠呼吸低通气指数（AHI)和最低动脉血氧饱和度（LSaO2）的比较和术后家长给问卷调查。

5 统计学方法

应用SPSS 16.0软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差表示，手术前后比较应用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1 两组病例手术指标及围手术期并发症见表1。

表1 两组主要手术指标及围手术期并发症比较

2 两组患儿手术术前术后6月疗效比较,见表2。

表2 两组手术患者术前术后6月AHI及LSaO2比较

3 术后6月家长给问卷调查结果

观察组：有7例患儿术后仍有轻微鼻息声。对照组：有6例患儿术后仍有轻微鼻息声。

讨论

OSAHS对儿童患者心血管系统、生长发育、神经系统、认知功能、颅面部发育等均有影响。一旦确诊,应尽早治疗。儿童扁桃体、腺样体肥大是儿童0SAHS最常见的病因，手术治疗效果良好。

两组病例可见，手术指标(手术时间)两者差异存在统计学意义，观察组优于对照组；手术指标(术中出血量)两者差异存在统计学意义，观察组优于对照组；术后疼痛指数：两者差异存在统计学意义，观察组优于对照组；术后白膜脱落时间比较，观察组比对照组脱膜时间稍长，但两者差异无统计学意义。两组术后无一例出现原发性出血，继发性出血3例，多因术后饮食不当所致。两组病例经术前和术后6月PSG监测，分别对AHI值及LSaO2值进行比较，差异均存在统计学意义，疗效均存在，亦提示扁桃体部分消融术与扁桃体全切术后疗效一致。

低温等离子消融术是用于软组织的最新微创手术，它利用双极射频产生的能量。将射频头与组织之间的电解液转换成等离子体层，在电压梯度作用下，等离子体中的带电粒子加速，获得足够的能量，将组织细胞的分子键打开，使细胞裂解为简单的水化合物和氧化物。因对组织的热效应低 (45～70℃)，作用范围局限。热渗透少，较少直接破坏组织，对周围正常组织及肌肉神经组织损伤极小，使表面黏膜功能得到保护[4]。同时本研究利用鼻内镜电视系统监视下处理腺样体有利于术者在术中评估腺样体的大小、范围及同周围结构的关系，术野清楚、直观，避免了非直观凭经验操作的盲目性。

腭扁桃体位于上消化道和呼吸道的入口处，具有重要的生理功能。它是全身淋巴系统的一部分，是接触和防御细菌和其他外来致病因子的第一道防线，对人体具有防御保护功能。扁桃体是生成淋巴细胞的重要场所之一，能产生各种免疫球蛋白，包括IgG、IgA、IgM、IgD和IgE，其中分泌型IgA是抵抗呼吸道黏膜局部感染的重要因素[5]。对于反复感染形成慢性炎症的扁桃体，已成为病灶时，若保留则弊大于利，行扁桃体全切除无可非议。而对于无反复炎症表现仅因增生肥大妨碍呼吸的扁桃体，若行全部切除，则会为导致其生理功能丧失而惋惜。

扁桃体部分消融后可保留扁桃体组织，理论上具备扁桃体应有的部分免疫功能。周成勇等[6]通过对OSAHS患儿的扁桃体部分消融术前及术后1月、3月的血清IgA、IgG、IgM检测、T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+检测比较，提示该扁桃体部分消融术保留了扁桃体的免疫功能。对小儿的免疫力具有重要的意义[7]。但是需要强调的是，对于慢性扁桃体炎反复发作，有肾炎及全身变态反应性疾病的患儿，不能盲目保留扁桃体，还是需要行扁桃体切除术。有学者对扁桃体全切术和扁桃体部分切除术后10年的患者，就扁桃体部分切除术后是否出现再次增生、炎症复发、瘢痕形成或囊肿形成等问题进行对比研究发现，扁桃体部分切除后再次增生及炎症复发率很低[8]。

综上所述，低温等离子刀辅助鼻内镜下扁桃体部分切除术+腺样体切除术治疗小儿鼾症具有视野清楚、出血少、手术时间短、术后痛苦小、疗效可靠等优点，同时，保留患儿的部分扁桃体的免疫功能，值得在临床治疗上广泛重视和推广。

1 Messner AH，Pelayo R.Pediatric sleep-related breathing disorders.Am J Otolaryngol，2000，2l(2)：98-107.

2 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会,中华医学会耳鼻咽喉科分会.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南草案 (乌鲁木齐)[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42(2):83-84.

3 Temple RH，Timms MS.Paediatric coblation tonsillectomy [J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2001，61(3)：195-198.

4 Franco RA Jr，Rosenfeld RM，Rao M.First place-resident clinical science award 1999：Quality of life for children with obstruction sleep spnea[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2000，123(1)：9.

5 黄选兆.汪吉宝.孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科[M].北京：人民卫生出版社，2010：296.

6 周成勇.代志瑶.腺样体切除加扁桃体单纯消融或扁桃体部分切除加消融对OSAHS患儿术后免疫功能的影响[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，25(21):990-992.

7 Casteleyn C，Van den Broeck W，Simoens P.Histological Characteristics and stereological volume assessment of the ovine tonsils[J].Vet Immunol Immunopathol，2007，120(3-4)：124.

8 Eviatar E,Kessler A,Shlamkovitch N,et al.Tonsillectomy vs.partial tonsillectomy for OSAS in children--10 years post-surgery follow-up[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2009,73(5):637-640.

（收稿:2014-07-08 修回：2014-09-16）

Partial tonsillectomy by low temperature plasma ablation combined with adenoidectomy under nasal endoscope for children with OSAHS

WANG Pu,LI Yong
Department of Otolaryngology,Fuyang Municipal People's Hospital,Zhejiang,311400,China

ObjectiveTo investigate the therapeutic effect of partial tonsillectomy by low temperature plasma radiofrequency ablation for partial tonsillectomy combined with adenoidectomy under nasal endoscope for children with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS).MethodsNinety six children cases with OSAHS,treated in our Hospital from Feb.2011 to July 2013, were randomly divided into two groups.The cases in treatment group(TG)were treated by an operation with low temperature plasma ablation to do partial tonsillectomy combined adenoidectomy under nasal endoscope,while those in control group(CG)were treated by tonsillectomy by routine decollement and adenoidectomy with dynamic cutting system.Observation was made about the performance in surgical process and post-operative recovery situation,and then,the therapeutic effects were analyzed between them in a comparative way by the end of following up period lasted for 6 months.ResultsAs compared with that of CG,the time process for operating was short,bleeding volume during the operation was less,and postoperative pain was mild.However,the clinical symptoms were all significantly reduced among the cases of two groups as shown by PSG at the 6thmonth after the surgery.ConclusionsPartial tonsillectomy by low temperature plasma ablation combined with adenoidectomy under nasal endoscope is an effective procedure for the treatment of children OSAHS.

Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome;Partial tonsillectomy;Adenoidectomy;Low temperature plasma ablation;Therapeutic effect

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.04.014

1 浙江省富阳市人民医院耳鼻咽喉科（311400）

2 浙江省杭州市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科

李勇，主任医师.Email:leeyung828@hotmail.com