鼻内镜下两种入路电动吸切器对Ⅲ～Ⅳ度腺样体肥大患儿手术切除的比较

方均平

鼻内镜下两种入路电动吸切器对Ⅲ～Ⅳ度腺样体肥大患儿手术切除的比较

方均平1

目的比较鼻内镜下不同入路电动吸切器切除Ⅲ～Ⅳ度肥大腺样体的手术效果。方法2012年1月至2013年8月在我院拟行鼻内镜下手术治疗的Ⅲ～Ⅳ度腺样体肥大患儿60例，分别经鼻入路（鼻入路组）和经口入路（口入路组）行电动吸切器腺样体切除术，每组30例；术后随访6个月。对比分析两组病例的治疗效果和并发症发生率。结果鼻入路组和口入路组患儿的手术时间(t=0.537，P=0.296)、术中出血量(t=-0.860，P=0.196)和术后一周内头痛发生率(t=0.728，P=0.524)的差异比较均未见统计学意义，但鼻入路组的黏膜损伤(X2=10.153，P=0.001)、鼻塞症状(X2=9.017，P=0.003)和软腭水肿(X2=12.342，P=0.001)发生率显著高于口入路组。结论鼻内镜下经口入路腺样体切除术术中可控度高，但切除深度不易把握；经鼻入路操作简便，但术后鼻腔粘连和腺样体残留发生率较高。

腺样体肥大；鼻内镜；手术入路；疗效；并发症

腺样体为生长于鼻咽顶部及后壁处的小儿时期的重要免疫器官，其可随着年龄增长而逐渐萎缩消失。而腺样体肥大为好发于儿童的疾病之一，其可以导致患儿并发鼻窦炎、睡眠呼吸暂停及分泌性中耳炎等疾病[1，2]，临床可表现为睡眠打鼾、睡眠惊醒、鼻塞及听力下降等症状，如治疗不及时可严重影响患儿的生长发育[3]。本病一经确诊应立即尽早行手术切除腺样体治疗[4]，经手术治疗后患儿的生活质量可显著的得到提高[5]。由于传统的腺体切除手段不能在直视的视野下进行，且在手术过程中会出现腺体残留等问题，因此逐渐被鼻内镜下行腺体电动吸切器治疗取代。电动吸切器术分为经鼻入路和经口入路两种方式，由于手术时入路方式不同，疗效和优缺点也不尽相同。本文分析我院近年来应用的两种不同入路行鼻内镜下腺样体肥大切除术的临床资料，比较两种方式术中和术后效果，并对两种方式优缺点进行总结分析。

资料与方法

1 一般资料

选取我院在2012年1月～2013年8月间收治的60例，年龄在4～9岁间，腺样体Ⅲ～Ⅳ度肥大的患儿，均接受我院鼻内镜下电动吸切器术进行腺样体切除手术。根据患儿家属意愿分别给予经鼻入路治疗和经口入路治疗，根据治疗方式不同分为鼻入路组和口入路组。所有入选患儿均存在不同程度的睡眠打鼾、睡眠惊醒、鼻塞及听力下降症状。鼻入路组，男22例，女8例；年龄平均（5.81±2.51）岁；合并有扁桃体肥大19例，下鼻甲肥大6例，分泌性中耳炎5例。口入路组，男21例，女9例；年龄平均（5.67±2.68）岁；合并有扁桃体肥大17例，下鼻甲肥大7例，分泌性中耳炎6例。两组以上临床资料比较，未见统计学差异，具可比性(P＞0.05)。

2 治疗方法

所有患者均于气管插管全麻下进行手术，扁桃体肥大患者先进行扁桃体切除术，分泌性中耳炎患者先行鼓膜穿刺术。鼻入路组，患者需取仰卧位，于成功麻醉并收缩双侧鼻腔黏膜后，经同侧鼻腔导人0°电动吸切器，确认腺样体后，在鼻内镜直视下，由前向后、由底向顶部切除腺样体。手术结束成功止血后退出鼻内镜及电动吸切器。术中注意保护咽鼓管咽口黏膜勿损伤。口入路组，患者同样取仰卧位，应用Davis开口器将口腔打开，由鼻腔导入细导尿管，并将细导尿管经由口腔牵出，以此可将软腭上提，经口导人40°电动吸切器，同样于确认腺样体后由前向后、由底向顶部切除腺样体。手术结束成功止血后退出鼻内镜及电动吸切器。

3 观察指标

3.1 手术治疗情况

记录两种手术方式的手术时间 (从消毒铺巾至彻底止血)，术中出血量（瓶中收集所得液体量和术中用水量的差）。

3.2 治疗效果评定标准

术后对患儿进行6个月的随访，采取问卷和复查相结合的方式进行。问卷内容包括夜间打鼾、鼻塞、鼻漏、耳闷等改善情况，由患儿或父母回复。复查包括腺体组织残留情况，咽喉损伤情况等等。在随访期间记录患儿的手术相关并发症（黏膜损伤、鼻塞、软腭水肿和腺样体损伤）发生情况。在随访结束后，对患儿进行疗效判定，疗效评定分为：治愈（症状完全消失）、有效（症状改善，但仍有残留症状）和无效（症状无改善）。并结合声导抗检查判断患儿是否存在分泌性中耳炎。若声导抗检查显示鼓室导抗图为B型或者C型图者，都应行鼻咽部相关检查，以确诊是否患有腺样体肥大[6]。

4 统计学方法

本研究选用SPSS19.0进行统计分析，本研究所得计量资料数据采用均数±标准差表示，t检验进行差异分析。计数数据采用百分率表示，卡方检验进行分析。在P＜0.05时认定两组之间存在显著性差异。

结果

1 手术治疗情况比较

术中患儿的统计情况如表1所示，在进行电动吸切器腺样体切除术中，鼻入路组和口入路组的手术时间(t=0.537,P=0.296)、术中出血量(t=-0.860,P= 0.196)和术后一周内头痛(t=0.728,P=0.524)的比较均未见统计学差异。

表1 两种手术方式指标对比（n=30）

2 治疗效果

于接受治疗6个月后对两组患者进行随访显示，两组临床治疗总有效率比较未见统计学差异（χ2=0.350，P=0.553），如表2所示。

表2 两组6个月疗效比较（n=30）

2 手术相关并发症

患儿手术之后的常见并发症包括黏膜损伤，鼻塞，软腭水肿和腺样体损伤，两组患儿术后随访6个月的手术并发症如表3所示。鼻入路组的黏膜损伤(χ2=10.153，P=0.001)、鼻塞(χ2=9.017，P=0.003)和软腭水肿(χ2=12.342，P=0.001)的发生率显著高于口入路组，腺样体损伤的比较两组之间未见统计学差异(χ2=1.617,P=0.625)。

表3 两组患儿术后6个月手术并发症比较（n=30）(n,%)

讨论

腺样体是咽淋巴环的重要组成部分，儿童由于免疫力较低，若遇炎症刺激，则会导致腺样体肥大。腺样体肥大是导致小儿炎症如中耳炎或睡眠呼吸暂停综合症的重要原因，从而影响患儿的生长发育。除了一般营养治疗等保守疗法外，腺样体切除术是治疗腺样体肥大的有效手段。腺样体切除术主要有传统的腺样体刮除术、鼻内镜下电动吸切术及低温等离子切除术多种。其中传统的腺样体刮除术为术者凭借临床经验，通过患儿口腔应用手术器械对腺样体进行盲目操作，因其无法观察到腺样体，而仅凭临床术者经验进行，无法确定腺样体切除程度及创面渗血情况[7]，临床现已较少使用。

鼻内镜下电动吸切术因术中视野清晰明亮，能够在手术进行过程中准确判断腺样体的位置，且能够详细观察腺体及其周围结构，避免了传统腺样体切除的局限和盲目性，逐步取代了传统的腺体切除手术[8-10]。目前鼻内镜下电动吸切术的进行主要有经鼻入路和经口入路两种方式。两种手术方式中，刀口均始终朝向腺样体的方向，但是经口入路的方式在手术时自口腔以反向吸切头切除鼻咽顶壁的腺样体，自鼻腔入路用直吸切头切除突入鼻腔及咽隐窝的腺样体[11,12]。由于我院暂时未开展低温等离子切除术，故本研究未对低温等离子切除术进行对比分析，仅对我院所开展的鼻内镜下电动吸切术的不同入路方式的临床治疗效果进行分析。通过本研究发现，鼻入路组和口入路组之间出血量和手术时间的比较未见显著差异，可见不同入路方式的电动吸切术对手术时间和术后出血量并无显著影响。通过对患儿术后6个月的随访结果显示，鼻入路组和口入路组的治疗有效率分别为96.67和93.34%，且两组之间的有效率比较未见统计学差异，术后患儿的症状基本得到改善，说明两种鼻内镜下经鼻路和经口路电动吸切术均是治疗腺样体肥大症的有效手段。两组经治疗后6个月其治疗总有效率均可达90%以上，与临床研究所得应用鼻内镜治疗所得的总有效率相一致[13]。此外在对两组术后6个月后手术相关并发症比较显示，鼻入路组的黏膜损伤和鼻塞的发生率显著高于口入路组的发生率，这是由于在经鼻电动吸切器切除虽不存在方位扭曲，解剖定位精确，但直刀头对腺样体下缘有时不易切除彻底，易致残留，所以患儿术后鼻塞发生率较高，且电动吸切器进出鼻腔，所以极易造成鼻腔黏膜损伤。通过随访发现口入路组患儿的软腭水肿的发病率显著高于鼻入路组，这是因为虽然经口入路的腺样体切除刀头的自然弧度可以使经口切除腺样体简便易行，对腺样体边界和深度更容易把控，不易出现腺样体残留和切除过深，但是在手术过程中需要提拉软腭，术后发生软腭水肿的几率大大增加。

本研究选择患儿的腺样体均在Ⅲ～Ⅳ度，术后症状改善明显。通过临床观察显示，腺样体肥大患儿应用微型鼻内镜易于通过达到鼻咽部。手术在直视下进行，视野清晰，手术切除彻底，不易残留，减少不必要损伤。且电动切割器具有准确、精当等优点，从而减少了术后出血的风险，相比传统腺样体切除手术更加安全有效[14,15]。本研究还发现，腺样体切除后，患儿伴随的一些炎症如分泌性中耳炎症状能够通过药物得到明显改善，从而进一步证明鼻内镜下电动吸切腺样体是治疗腺样体肥大的重要手段。但是应用鼻内镜下电动吸切术也有着其自身的缺点，如经口入路鼻内镜在导入过程中可发生扭曲，影响术中切除操作视野，切除深度难以被术者严格掌控，腺样体切除的深度对电动吸切器的疗效非常关键，深度不足不易止血，过深易出现瘢痕和术后疼痛。经鼻入路的方式在进行过程中不易彻底清除腺体，而且容易诱发黏膜损伤。因此在应用鼻内镜下电动吸切术时应保证吸引器有着足够的吸力，术中冲洗与吸引器应进行适当的配合，术中不能盲目寻求速度，应注意手术细节避免损伤腺样体周围组织，以此可提高临床治疗效果。

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（收稿:2014-09-19）

A comparative study of therapeutic effect on adenoidal hypertrophy at III～IV degrees removed under nasal endoscope via two different approaches for powered debrider

FANG Junping
Luotian People's Hospital,Hubei,438600,China

ObjectiveTo investigate the surgical effect on adenoidal hypertrophy at III～IV degrees removed under nasal endoscope via two different approaches for powered debrider in a comparative way.MethodsSixty children cases with III～IV degree of adenoidal hypertrophy were included in this study,treated in our Hospital from January 2012 to August 2014.They were operated on under nasal endoscope with powered debrider to remove the hypertrophied adenoid,either via transnasal approach(nasal approaching group,NAG)or via transoral approach(oral approaching group,OAG),with 30 cases in each group.A period of postoperative following up lasted for 6 months was carried out among them to compare the differences in therapeutic effect and incidence of surgery related complications between these two groups of children.ResultsThere was no statistical significance in the differences of operating time(t=0.537,P=0.296),content of blood lost(t=-0.860,P=0.196)and postoperative headache within the first week following the surgery(t=0.728,P=0.524)between the two groups,while the incidences of mucosal injury occurred during the operation (X2=10.153,P=0.001),nasal blockage feeling after the operation(X2=9.017,P=0.003)and postoperative soft palate edema (X2=12.342,P=0.001)were significantly higher in NAG than that in OAG.ConclusionsOperation via transoral approach holds such advantage as to control the performing process easier but slightly difficult to just the depth of ablation,while operation via transnasal approach is simpler to perform but followed relatively higher incidences of postoperative nasal adhesion and adenoidal residue following the surgery.

Adenoidal hypertrophy;Nasal endoscope;Surgical approach;Therapeutic effect;Complications

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.04.010

1 湖北罗田人民医院（黄冈，438600）

方均平，副主任医师.Email:fangjunping1969@126.com