经皮气管切开在ICU的临床应用

黄应泉 刘伟钦 熊国凤

经皮扩张气管切开术是一种借鉴Seldinger血管穿刺法发展的微创气管切开术[1-2]，具有操作简单、耗时短、易于掌握、出血量少、伤口感染率低、切口小、瘢痕小不影响美观等优点[3-4]。本研究选取40例重症患者实施经皮气管切开术，均获得成功，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取江西省抚州市南丰县人民医院重症监护室在2013年1月～2014年6月收治的40例气管切开患者，根据气管切开的不同方法将患者随机分为2组。观察组（n=20），男18例，女2例，年龄7～76岁，平均（49.3±11.5）岁，重度颅脑损伤8例，脑干出血4例，脑出血4例，慢性呼吸衰竭2例，格林巴利综合征1例，复合伤1例；对照组（n=20），男17例，女3例，年龄8～75岁，平均（52.9±12.5）岁，重度颅脑损伤9例，脑干出血4例，脑出血3例，慢性呼吸衰竭2例，格林巴利综合征1例，复合伤1例。2组患者年龄、性别及病情等基本资料的差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 准备工作

1.2.1 术前护理 做好心理护理工作，使患者及家属积极配合，必要时给予镇静。并由护士充分吸尽口咽部分泌物，如有气管插管，可先进行口咽部吸痰，再将导管气囊消气。将导管退至声门入口处，再将气囊充气（防止导管干扰手术）。

1.2.2 物品准备 一次性气管切开包、气管扩张钳、2%利多卡因、生理盐水、消毒用物、无菌手套、无菌纱块、吸痰用物、多功能呼吸机。

1.2.3 预备气切套管组 检测套管气囊是否漏气，确定套管管芯可自由移动，检测导引钢丝可否自由通过扩张钳和套管管芯。

1.3 手术方法

1.3.1 患者取仰卧位，肩背部垫高，头后仰，让颈部完全伸展，充分暴露颈部。

1.3.2 用拇指和食指确认甲状软骨解剖标志，取2～3或3～4气管软骨环间隙为穿刺点。

1.3.3 常规消毒、铺无菌洞巾，用2%利多卡因针局部浸润麻醉，减少手术部位出血。

1.3.4 在选定穿刺部位切开一横切口，大小约1.5～2.0 cm，可容纳气切套管。

1.3.5 附针筒的静脉注射针组垂直插入中线，推进针头，直到可由针筒抽出空气，确定针组已进入气管中。亦可采用装生理盐水的针筒，易观察抽出空气的状况。

1.3.6 拔出针头和针筒，只留住静脉套管，再将针筒套在套管上，再次确定所在位置后将针筒拔除。

1.3.7 将导引钢丝从保护套中轻轻拉出2～3 cm让拇指和食指可以运作。将导引钢丝接上静脉套管后，慢慢将钢丝插入，直到至少约10 cm进入气管内才停止。

1.3.8 拔出静脉套管前，先确定钢丝在套管中可自由移动，将钢丝留在原位。

1.3.9 将扩张器套在钢丝上，穿过软组织直到感觉来自气管壁的阻力，轻轻地上下左右移动扩张器，将扩张器推进穿过气管前壁，同时扩张组织和气管壁。

1.3.10 夹紧钢丝扩张钳，将钢丝穿过钳端小孔。

1.3.11 握住钢丝外端， 使扩张钳以先前静脉套管相同的角度呈闭合状态推进，直到感觉来自气管壁的阻力。

1.3.12 将扩张钳尖穿过气管壁，感明显阻力消失后，应全层扩张组织及气管壁至可容纳气切套管，此时有痰液、气体或少量血液自切口渗出。

1.3.13 以张开状态退出扩张钳，将钢丝由气切套管管芯尖端上的小孔穿入，沿导丝将气切套管送入气管内，给气切套管的套囊充入最小量气以封闭气道，切口表面垫无菌纱块，用棉带固定气管切开导管。

1.3.14 拔出管芯和钢丝，并由护士吸净痰液、血液等分泌物以保持气管通畅，不应在气道中抽到血块，如有，容易造成气道阻塞，如果存在气管插管需拔出气管插管。

1.4 观察指标 记录2组患者手术时间、切口大小、术中出血量、切口愈合时间。

1.5 统计学方法 采用统计学软件SPSS 17.0分析研究数据，正态计量资料采用“±s”表示，组间比较采用t检验；以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

观察组手术时间与切口愈合时间显著短于对照组，切口大小显著小于对照组，术中出血量显著少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

表1 2组患者相关手术指标与愈合情况比较（±s）

表1 2组患者相关手术指标与愈合情况比较（±s）

注：与对照组相比，aP＜0.05

切口愈合时间（d）对照组 20 23.2±6.1 2.7±0.7 16.2±4.3 6.5±2.5观察组 20 9.8±4.7a 1.8±0.3a 4.6±1.4a 3.5±0.5a组别 例数 手术时间（min）切口大小（cm）术中出血量（mL）

3 讨论

气管切开手术是将患者颈段气管起开后将气管套管放入，促使喉源性呼吸功能失常或下呼吸道分泌物潴留引发的呼吸困难得以解除的常用术式[5]，近年来传统的气管切开术式因创伤大、并发症发生率多已逐渐被新的术式所取代。本院采用微创经皮穿刺气管切开这一新技术，效果令人满意。通过临床实践证实，传统的开放性气管切开术皮肤切口较大、分离颈前组织和切开气管前壁损伤大、术中术后出血大、皮下气肿、感染等并发症多。而经皮气管切开技术具有操作简单、安全、手术时间短、创伤小、出血量少、切口愈合快、瘢痕小等优点[6]，可由ICU医师独立完成操作，熟练者只需数分钟左右能迅速建立人工气道，为抢救急危重患者及困难插管患者取得了时间[7]。可促进患者脱离呼吸机，缩短住院时间；另外，改治疗方式在减少并发症发生方面有重要作用[8]，故而该手术的临床应用日益普遍，且在ICU中已逐渐替代传统的气管切开术。

[1] 纪考云.ICU重症患者经皮扩张气管切开术的护理体会[J].齐齐哈尔医学院学报,2013,34(20)：3081-3083.

[2] 李锐,林萍.经皮扩张气管切开术在重症患者临床应用的分析[J].北方药学,2014,11(2)：114-115.

[3] 楼炳恒,张伟文,郑璐.经皮气管切开手术的危险因素分析[J].全科医学临床与教育,2014,12(1)：51-52.

[4] 周淑芳.肺移植术后患者行经皮气管切开置管术的护理[J].内蒙古中医药,2014,33(5)：138-139.

[5] 李业桂,赵方,胡小欧,等.经皮气管切开术后的并发症护理与进展[J].安徽卫生职业技术学院学报,2014,13(1)：68-69.

[6] 贺承健,傅念,廖谷清,等.经皮气管切开术与传统气管切开术在ICU的应用体会[J].医学理论与实践,2012,25(14)：1678-1680.

[7] 张篙.经皮气管切开术在ICU中的临床应用[J].中外医学研究,2013,11(12)：35-36.

[8] 潘梁.经皮气管切开术在ICU中的临床应用[J].中国实用医药,2009,4(33)：69-70.