护士分层级管理在老年病房护理质量管理中的应用*

王小琳,罗仕兰

(重庆医科大学附属第二医院老年病科 400010)

·经验交流·

护士分层级管理在老年病房护理质量管理中的应用*

王小琳,罗仕兰△

(重庆医科大学附属第二医院老年病科 400010)

目的探讨护士分层级管理在提高病房护理质量管理中的应用效果。方法构建层级管理组织架构，实行护士长-高级专科护士-专科护士-初级护士的分层级管理模式，结合“APN”护士连续排班模式，为患者提供优质护理服务。比较实施前后护理工作质量及满意度。结果实行护士分层级管理以后，病室管理、基础护理、护理文书、护理操作技能、患者“安全目标”考核等各项护理工作质量较实施前有显著提高(P<0.01)；患者的满意度及护士自我满意度明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)。结论实施护士分层级管理能充分调动护士工作积极性，提高护理服务质量与患者满意度，保证护理安全。

护士；层级管理；连续性排班；护理质量；满意度

随着现代医学模式的转变，社会老龄化进程的加快及人民健康需求的增加，提高了护理工作内涵和外延两方面的要求[1]。大量数据表明，目前的护理人力资源远不能满足日益拓展的护理服务项目的需求[2]，而医院的工作质量，尤其是在护理质量和安全方面的问题与人力资源的合理配置、使用密切相关。因此，如何科学、合理使用有限的护理人力资源，提高护理质量和管理水平已成为医院护理管理者关注和探讨的重要课题。护士分层级管理是指根据护理人员的职位、职称、实际业务能力等现实条件进行不同级别、不同层次的标准化和目标化管理[3]。本院自2012年起相继在全院各临床科室推行了护士分层级管理，并取得一定成效，现就护士分层级管理在老年病房临床护理质量管理中的应用与临床实践经验报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院老年病科自2012年起开始实行护士分层级管理，护士29人均为女性，年龄20～47岁，平均29岁。职称：副主任护师1名，主管护师4名，护师10名，护士14名。工龄：1～5年9名，6～10年10名，10年以上10名；学历：本科18名，大专10名，中专1名。

1.2 方法

1.2.1 人员配备 全科编制床位共67张，护士29名，床护比1.00∶0.43。依据科室人力资源和病床分布的实际情况，设病房总护士长1名，副护士长1名，护理人员分为3组。其中 1组(普通病区)由责任护士12人组成；2组(VIP病区)由责任护士8人组成；3组(普通病区)由责任护士7人组成，每组各设1名护理组长。

1.2.2 层级设置 根据护士学历水平、职称、工作年限、业务能力不同，本着“能力优先”原则，设立护士长(临床护理专家)领导下的高级专科护士、专科护士、初级护士的层级管理(图1)。每位护士的层级由护士长严格按岗位管理任职条件进行设置，并建立明确的岗位使命、工作职责与考核标准，报医院护理部审核批准。将护理人员的层级管理档案建立完整的电子信息库，主要记录护士的职业背景以及当前的岗位层级、职位晋升及工作亮点等信息，为护士提供完整的个人成长及职业生涯规划体系。各层级护士每年与护士长签订岗位目标管理责任书，严格落实各项工作考核标准，并与绩效密切挂钩，实现护理质量的持续改进。

图1 护理人员层级管理结构图

1.2.3 层级分工 进一步明确各级护士相应资质要求及岗位职责[4]，既相对分工又互相协助。护士长为病房护理质量责任人，全面负责科室护理管理工作，协调、监督护理质量，落实、执行护理部统一部署的各项护理制度和措施，尤其关注关键时间、关键环节和关键人员的管理，确保医疗安全；副护士长发挥助手和参谋作用，协助护士长进行病房管理，制订本专科护理工作指引及护士分层级培训计划，完善专科护理工作标准、护理质量评价标准，组织开展护理查房、会诊和疑难病例讨论等；责任组长负责指导专科护士和初级护士正确评估患者护理级别，制订本病区疑难、病重患者或新开展手术、大手术患者的护理工作计划，执行技术难度大的护理操作，并检查下级护士责任制整体护理达标情况；专科护士在责任组长指导下正确执行医嘱，落实分管患者的护理计划，了解患者的治疗方案并掌握病情变化，遵循护理部和病室的护理服务宗旨与目标，为患者提供优质服务，在本科室开展针对老年患者照顾者的知识培训和健康教育，并指导初级护士完成各项护理工作，把好质量关；初级护士在专业护士指导下运用护理程序实施责任制整体护理，按照分级护理要求为患者提供全程、全面、连续、专业化的护理服务。

1.2.4 层级培训与考核 结合科室实际情况、专科护理核心能力要求及护理人员层级(N0～N4级)分配，制订人手一册的分层级培训与考核计划。不同层级培训重点有所不同，其中N0～N1级重点加强基础护理，专业技能，人文作风培训；N2级重点加强专科护理，重症护理，带教方法培训；N3级重点加强个案护理，循证护理，带教方法培训；N4级重点加强疑难重症、教学及科研组织培训。培训方式采取理论讲座、现场示教与临床实践相结合，由护士长与责任组长对各层级护士掌握情况进行随机抽查与定期考核，其结果与护士绩效挂钩，并纳入护士个人层级管理电子档案。通过对护士核心能力的阶段性量化培训及考核内容的逐一落实，不断提升护理人员的综合业务水平。

1.2.5 护士排班模式 由于本科病房以收治老年人群为主，因此病种繁多，危重患者多，且大多数以药物治疗为主。护理工作具有以下特点：(1)生活部分或完全不能自理患者居多，基础护理工作量大，质量不高；(2)上午及中午输液患者多，护士工作量大，经常拖班；(3)夜间收治的急诊患者较多，护士忙于应付，健康教育落实不够。结合以上特点，在现有人力的基础上调整原有班次，采用“APN”连续排班方式，重新制订工作职责，优化各班的工作流程，充分体现以患者为中心的理念，实行护士层级管理[5]。每班均要求护士提前15 min到病房进行交接，A班7：45～16：00，P班15：45～22：00，N班21：45至次日8：00。其中每天的A班护士相对固定，由3名高级专科护士、4名专科护士和6名初级护士组成；P班由2名专科护士、2名初级护士组成；N班由1名专科护士或1名高级专科护士和3名初级护士组成。根据每个护理小组的工作量和专业技术要求等不同，各个班次护士层级高低搭配，实行责任制整体护理，并落实8 h上班，24 h负责制。同时在“APN”排班基础上，针对日常工作运行的实际情况实行护士双班及弹性排班制度，以充分保障高峰工作段、薄弱时间段(周末、节假日)及夜班的护士人力，减少反复交接班环节。

1.3 评价指标 实施前后分别采取医院颁发的护理质量控制标准对病区护理工作进行质控评价，包括病室管理、基础护理、护理文书、患者“安全目标”考核、护理操作技能等，每个质控项目满分均为100分。同时调查实施前后责任护士落实优质护理工作亮点报告例数，主要包括护士在日常工作中通过主动观察患者病情，及时预防、处理并发症，杜绝护理负性事件方面的内容，上报的工作亮点以提交医院护理质量控制委员会审核通过为准。同时应用自行设计的“患者满意度调查表”及“护士自我满意度调查表”分别对病区内随机抽查的140名住院患者及所有29名护士进行测评。其中“患者满意度调查表”是对住院患者在病室环境，护士技术和服务态度，是否按时、主动巡视患者，是否对患者进行有效健康教育等10项内容满意度进行调查，每项10分，共计100分，评分大于或等于90分为满意，否则为不满意。问卷发放时由责任护士为患者逐条诵读条目，让患者给出最恰当的得分。 “护士自我满意度调查表”是调查护理人员对自我工作状况及心理感受的评价，分为满意、较满意、一般、不满意4个等级，较满意及满意视为满意。两项调查表共发放问卷169份，回收有效问卷169份，有效回收率为100.00%。老年病房住院患者满意度调查表内容包括：您对病房环境是否满意，护士对您是否热情、主动，护士是否经常巡视，护士是否向您介绍药物知识，对护士操作技术是否满意，护士是否给您介绍疾病相关知识，对护士观察药物疗效是否满意，对护士回答您的问题是否满意，当您需要帮助时护士是否及时赶到，您对护士交代注意事项是否满意。

2 结 果

实施前后各项护理工作质量比较见表1；实施前后患者、护士满意度及优质护理亮点报告情况比较见表2。

表1 实施前后护理工作质量比较分)

表2 实施前后满意度及优质护理亮点报告比较[n(%)]

3 讨 论

3.1 实施护士分层级管理体现了一种“以人为本”的护理管理理念 以往传统护理工作模式没有根据护士学历、职称、以及业务能力等进行分工，责任护士主要以按时完成本班次工作任务为目的，对患者的护理工作缺乏延续性、整体性[6]；各护理小组每班人力配置不够均衡，中午及夜间实行单人值班制，护士疲于工作，负荷大，难以保证护理质量[7]。而推行分层级管理模式后，护理岗位设置严格按照能级对应原则，与护士的职称、工龄、学历、专业技能、沟通协调能力等相匹配，按需设岗、按岗聘用，合理使用有限的人力资源，充分发挥每个人的潜能，极大地提高了护理人员积极性和工作效率。同时建立激励性的用人机制，将护理质量考核纳入责任组长、护士个人和小组评优的考核机制中，并与绩效密切挂钩。各级人员责、权、利明确，小组成员既分工又合作，增强了护理团队的凝聚力，促进了护理质量的持续改进。

3.2 护士分层级管理可以全面提高护理质量 实施护士分层级管理，更加优化护理人力资源配置，充分发挥各层级护理人员能力，体现其自身价值，从而提高护士工作积极性，满足患者更高层次的需求，全面提升护理质量[8]。通过建立护士长-高级专科护士-专科护士-初级护士的护理质控模式，让每位责任护士对自己工作学会主动评估与质控，从而保证各项措施能够真正落实到患者身上。实施分层级管理，促使责任护士风险意识更强，能够主动及时地发现病情变化并提供预见性护理。表1结果显示，通过分层级管理以后，病室管理、基础护理、护理文书、患者安全目标考核等各项护理工作质量较实施前均有所改善，差异有统计学意义(P<0.01)。表2显示责任护士对主动观察患者病情的意识增强，预防护理并发症、预防护理缺陷工作亮点上报明显增多，起到了较好的传、帮、带作用。

3.3 护士分层级培训可以提升护士的专科能力 医院传统的职称考核体系也是一种分层方式，但由于只考察护士的工龄、专业理论考核、科研论文发表等指标，未能结合临床工作实际及能力水平进行考核，存在一定的局限性。分层级管理则是在保证临床基础护理质量的基础上，以提高临床专科领域的护理技术水平为着力点，重点提升护士专科能力，深化护士工作内涵，培养临床专业化护理骨干。由于每位护士之前接受教育程度和工作经验不同，对知识的接受与理解能力等方面也存在差异。因此，在进行专科培训中应根据护士层级与培训目标不同，拟定出相应的培训内容与计划。通过分层级、分阶段、有针对性的实施量化核心能力的培训考核管理，可以充分调动每位护理人员的主观能动性和积极性。一方面既充实和提高了N0～N1级护士的基本知识与技能，引领其专业化的成长，也使N2级护士的专业水平得以进一步提升；另一方面，N3级护士通过参与护理工作的质控检查，进行专科护理查房、护理会诊，指导并培训初级或专科护士的理论、操作、沟通技巧等，从而为临床解决了大量的老年专科护理问题，发挥护理教学职能，帮助低年资护士提高了业务水平，加强了自身处理老年综合征的知识和技能[9]。表1结果显示，经过护士分层级培训管理后，护士操作技能与实施前比较，差异有统计学意义(P<0.01)。

3.4 护士分层级管理可有效提升患者满意度 落实护士分层级管理，建立明确的岗位职责与工作标准，变被动服务为主动服务，能确保患者在医院得到安全、优质的护理。由于每个小组责任护士相对固定，工作责任心明显增强，有利于缩短护患之间距离，满足患者服务需求的多样化，使护患关系更加和谐。表2显示，实行护士分层级管理后，患者对护理工作满意度及护士自我满意度均明显提高(P<0.05)。这主要是新的排班模式是按护理人员的能级设置岗位，使初级护士能看到未来的发展方向，增强了职业责任感，高级护士对工作充满成就与满足感。通过实施“APN”连续排班模式，采用高低层级搭配的方式，既增加了护理安全系数，减轻了年轻护士的心理压力，也保证了护理质量。同时实行弹性排班与双班制能更有效地合理利用人力资源，使各班护士人数相对充足，较好地解决了临床晨晚间高峰时段护理人员不足而忽视基础护理的问题。另一方面，工作时间分配的改变也使夜间及中午薄弱时段的力量更为充实，有利于责任护士对患者的观察和对危重患者抢救，充分保障护理质量和护理安全，减少了医患纠纷，从而更有效提升患者满意度。

随着社会经济的发展、人民群众健康需求的不断增长，以及医学模式的转变，护理工作在医疗卫生事业中的作用与功能、护理服务理念、工作内涵、服务模式，以及护理专业人员素质、能力和技术水平等诸多方面产生了深远的影响[10]。国家卫生与计划生育委员会(原卫生部)早在《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》中指出，护理工作的重点内容之一是建立护士岗位责任制，制订并落实各级护士的岗位职责和工作标准，探索护士的分层级管理[11]。本科室通过对护士实施分层级管理，不仅可以合理应用护理人力资源，使护理工作的管理更趋科学化、人性化，而且使护士的专科能力、护理质量及住院患者的满意度均得以全面提升。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.27.032

重庆市渝中区科委2015年基础与前治科技项目(20150126)。

：王小琳(1979-)，本科，主管技师，主要从事老年病护理工作。△

，E-mail:2371610286@qq.com。

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1671-8348(2015)27-3839-04

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2015-05-16)