不同手术方式治疗高血压脑出血的疗效比较及复发影响因素分析

余鹏飞，麦兴进，符树强

(海南省儋州市农垦那大医院神经外科 571700)

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不同手术方式治疗高血压脑出血的疗效比较及复发影响因素分析

余鹏飞，麦兴进，符树强

(海南省儋州市农垦那大医院神经外科 571700)

目的 研究分析微创穿刺血肿引流术(MIPHD)、小骨窗血肿清除术(SWC)治疗高血压脑出血(HIH)中的疗效比较以及术后脑出血复发的影响因素分析。方法选取2011年8月至2013年8月于该院进行治疗的HIH患者90例作为研究对象，MIPHD组46例行MIPHD术式，SWC组44例行SWC术式。对比两组近期疗效，并分析术后脑出血复发的单因素情况，经Logistic回归法判定术后脑出血复发的独立危险因素。结果MIPHD组的优良率与对照组相比，差异无统计学意义(P>0.05)。复发组的术前血肿量、术前收缩压均显著高于未复发组，差异均有统计学意义(P<0.05)。根据Logistic回归性分析，发病至手术的时间、术前收缩压及手术医师非准确操作均为术后脑出血复发的独立危险因素。结论MIPHD和SWC术式在临床均有较好的应用价值，二者作用互补。临床应关注脑出血复发的危险因素。

微创穿刺血肿引流术；小骨窗血肿清除术；高血压脑出血；疗效；术后复发；影响因素

高血压脑出血(hypertensiveintrace-rebral hemorrhage,HIH)作为神经外科的一种急诊常见病，其病死率和致残率较高，严重威胁着患者的身体健康和生命安全。有报道表明[1]，微创穿刺血肿引流术(MIPHD)和小骨窗血肿清除术(SWC)等外科手术治疗方案对于适合的HIH患者，可有效降低患者病死率，但由于事关患者生命安全和预后情况，外科手术方案在临床选择上有一定难度，加之术后复发的影响因素可能会干扰治疗预后，造成的后果较为严重[2]。鉴于此，本文主要通过对比MIPHD与SWC术式对HIH患者的疗效情况并分析术后复发的影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年8月至2013年8月于本院进行治疗的HIH患者90例作为研究对象。其中，男48例，女42例，年龄46～81岁，平均(63.7±2.3)岁。既往有高血压23例，糖尿病47例，冠心病20例。全部患者经CT证实为幕上出血，根据多田公式对出血量进行计算，30～50 mL者42例，50～80 mL者28例，80～110 mL者20例。血肿位置：左基底节区48例，右基底节区23例，皮质下19例。行MIPHD术式者46例，行SWC术式者44例。其中MIPHD组男25例，女21例，年龄46～77岁，平均(64.1±1.9)岁；高血压12例，糖尿病25例，冠心病9例；出血量30～50 mL者20例，50～80 mL者15例，80～110 mL者11例；有意识障碍者37例，其中浅昏迷20例，中昏迷14例，深昏迷3例；无脑疝症状；血肿位置在左基底节区者25例，右基底节区者11例，皮质下者10例。SWC组男23例，女21例；年龄49～81岁，平均(63.8±1.7)岁；高血压11例，糖尿病22例，冠心病11例；出血量30～50 mL者22例，50～80 mL者13例，80～110 mL者9例；有意识障碍者35例，其中浅昏迷18例，中昏迷15例，深昏迷2例；无脑疝症状；血肿位置在左基底节区者23例，右基底节区者12例，皮质下者9例。脑出血复发是指手术后患者再次出现脑出血且需要接受治疗的症状。两组在性别、既往病史、意识情况、有无脑疝，以及血肿位置等方面对比，差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。

1.2 研究方法 两组患者除接受不同术式外，相应的治疗及护理措施均依常规进行，无明显差异。

1.2.1 SWC组实施SWC术式，距离血肿部位的最近处大约4 cm位置作纵切口将头皮切开，而后钻孔扩大骨窗，相应直径约3 cm。以十字法切开硬膜后悬吊，脑针穿刺之后将皮质切开直达血肿腔，将血肿物缓慢吸除，以生理盐水对血肿腔进行冲洗直至出血停止，放置14#硅胶管，若有并发脑室出血则行穿刺外引流处理。

1.2.2 MIPHD组实施MIPHD术式，选择血肿量最大的层面，确定好穿刺点和深度，利用Y-1型穿刺针(北京万福特公司)在定位穿刺点操作，根据电钻的驱动穿刺直至血肿中心，选择5 mL注射器将血肿液态物缓慢抽吸。而后使用生理盐水进行加压冲洗，若引流液转清，则注入剂量为2万至4万U的尿激酶及2 mL生理盐水。在夹管4 h之后行开放引流。复查CT，待基本将血肿清除之后(残留物小于20 mL)，移除导管。通常在3～5 d后可拔管。

1.2.3 疗效评价[3]两组均随访6个月，依照Glasgow法评定患者近期疗效，优：患者恢复良好，可正常生活，但有轻度的神经障碍；良：患者有中度病残，生活可自理；可：患者为重度病残，但意识清楚，而生活无法自理；差：植物生存或死亡。

表1 两组近期疗效对比[n(%)]

*:P<0.05,与SWC组比较。

2 结 果

2.1 两组近期疗效对比 MIPHD组的优良率为63.04%(29/46)，与对照组的52.27%(23/44)相比，差异无统计学意义(P>0.05)。提示两种手术方案的疗效基本一致，见表1。

2.2 术后脑出血复发的单因素分析 排除两种术式对复发带来的差异，术后24 h对患者复查头颅CT，发现血肿扩大者20例，其中在原手术区域中再出血16例，在远隔部的脑出血2例，手术区的硬膜下血肿2例，其中18例行再次手术以清除血肿。复发组的术前收缩压为(172.8±20.1)mm Hg，显著高于未复发组的(154.4±18.5)mm Hg；发病至手术的时间显著少于未复发组，手术医师非准确操作显著高于未复发组，差异均有统计学意义(P<0.05)。提示术前收缩压、发病至手术的时间以及手术医师非准确操作可能是术后脑出血复发的影响因素，见表2。

表2 术后脑出血复发的单因素分析

*:P<0.05,与未复发组比较。

2.3 术后脑出血复发的多因素Logistic回归分析 以术后脑出血复发作为因变量，将发病至手术的时间、术前收缩压及手术医师非准确操作作为自变量，根据Logistic回归性分析，三者均为术后脑出血复发的独立危险因素，见表3。

表3 术后脑出血复发的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

HIH在很长一段时间内使用的传统方法为药物治疗，但此法所得疗效有较大提升空间，因此不甚满意。伴随CT技术逐渐广泛的应用，HIH的诊断和治疗有效性亦得到显著提高，同时，对于患者脑组织产生的创伤亦大大减少[4]。如今HIH疾病主要趋向于通过手术治疗，但临床有多种手术方案，使用最为广泛的是MIPHD和SWC术式。有报道称此二种术式虽然疗效较好，但均可能导致术后脑出血复发，在临床选择上易对医务人员产生一定困扰[5]。

本研究发现，两组近期疗效差异无统计学意义，但复发组的术前收缩压为(172.8±20.1)mm Hg，显著高于未复发组的(154.4±18.5)mm Hg，手术医师非准确操作(即手术医师在实施相应术式的过程中产生的轻微性失误或者因术者经验不足，造成的手术步骤不准确)显著高于未复发组，发病至手术的时间显著少于未复发组，提示术前收缩压、发病至手术的时间，以及手术医师非准确操作显著高于未复发组，表明术前收缩压、发病至手术的时间及手术医师非准确操作可能是术后脑出血复发的影响因素。进一步根据Logistic回归性分析后发现，三者为术后脑出血复发的独立危险因素。笔者认为造成此种结果的原因可能和以下几个方面有一定联系：(1)HIH发病原因主要是在长期高血压的症状下，患者脑小动脉壁发生纤维型变性，可能产生栗粒型微动脉瘤并破裂出血，因此术前收缩压越高，患者发生HIH的可能性越大，也更易发生术后复发[6]。(2)在发病至手术的时间及手术医师非准确操作方面，国内外报道不一，何天勇等[7]认为手术中的止血效果可能是术后再出血的危险因素，且和术后血肿范围扩大呈负相关。但国外Celikbilek[8]报道称，发病距离手术时间越远，越容易复发。同时，手术过程中接受的医师非准确操作亦对术后脑出血复发产生一定的影响，本文研究结果基本与之相符。需要指出的是，笔者在对血肿量统计后发现，血肿量大于50 mL者术后血肿扩大率相对更大，但经过Logistic回归分析却并未发现其与脑出血复发有紧密联系，因此关系不确切，这亦可能和复发患者的样本量较小有关[9]。鉴于本文研究所得结果中，MIPHD和SWC术式两组近期疗效基本一致，从理论上而言临床选择上可通过任意术式进行操作，但笔者结合多年手术经验后总结为血肿量介于30～60 mL时，两类术式均可采用，由于MIPHD术式操作相对简单，且对脑的损伤较轻，高龄患者更易耐受，因此可尝试在临床推广，而若血肿量大于60 mL的患者，实施开颅手术效果更佳[10-12]。临床上医务人员在实施手术前应选择最为合适的术式加以治疗。

综上所述，MIPHD和SWC术式在临床均有较好的应用价值，二者可作为互补方案备选，从而更大程度地提升HIH患者的疗效。术前收缩压、发病至手术的时间及手术医师非准确操作是术后脑出血复发的独立危险因素，值得临床关注。

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余鹏飞(1972-)，本科，副主任医师，主要从事神经外科工作。

:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.13.039

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1671-8348(2015)13-1839-03

2014-10-14

2015-02-11)