老年冠心病患者在体外循环与非体外循环下行冠状动脉旁路移植术临床疗效及近期心功能变化的对比研究

任建立，张义和，刘 虎，蔺亚莉

·疗效比较研究·

老年冠心病患者在体外循环与非体外循环下行冠状动脉旁路移植术临床疗效及近期心功能变化的对比研究

任建立，张义和，刘 虎，蔺亚莉

目的 比较老年冠心病患者在体外循环与非体外循环下行冠状动脉旁路移植术的临床疗效及近期心功能变化。方法 选取2012年6月—2015年3月在延安大学附属医院接受冠状动脉旁路移植术的老年冠心病患者98例，按是否在体外循环下行冠状动脉旁路移植术分为体外循环组(n=35)与非体外循环组(n=63)。两组患者术前均常规全身麻醉，体外循环组患者在体外循环下行冠状动脉旁路移植术，非体外循环组患者在非体外循环下行冠状动脉旁路移植术。比较两组患者手术及术后情况、术前及术后3个月心功能指标〔左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEDD)〕及术后并发症发生情况。结果 非体外循环组患者手术时间、ICU治疗时间、术后机械通气时间、住院时间均短于体外循环组(P<0.05)；两组患者手术前后LVEF和LVEDD比较，差异无统计学意义(P>0.05)；体外循环组患者术后并发症发生率为68.6%，高于非体外循环组的28.6%(P<0.05)。结论 在体外循环与非体外循环下行冠状动脉旁路移植术对老年冠心病患者近期心功能均无明显影响，但在非体外循环下行冠状动脉旁路移植术的临床疗效较优，能缩短患者手术时间、术后机械通气时间，且安全性更高。

冠心病；老年人；体外循环；冠状动脉旁路移植术，非体外循环；心功能；疗效比较研究

任建立，张义和，刘虎，等.老年冠心病患者在体外循环与非体外循环下行冠状动脉旁路移植术临床疗效及近期心功能变化的对比研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23(11)：56-58.[www.syxnf.net]

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冠心病是临床常见的心血管疾病，主要发病机制是由冠状动脉粥样硬化所致冠状动脉管腔阻塞或狭窄，导致心肌供氧、供血不足，进而诱发心脏病变[1]，其主要临床表现为心绞痛、心肌梗死。近年来，流行病学资料显示，我国冠心病发病率呈逐年上升趋势，尤其以高龄人群为主，其主要临床治疗方法为冠状动脉旁路移植术，旨在改善患者心肌供血、优化心功能[2]。以往临床行冠状动脉旁路移植术常在体外循环心脏停搏条件下，但部分学者认为，体外循环可诱发全身炎性反应，导致心、脑、肾等脏器受累，进而影响术后康复效果[3]。也有研究认为，在非体外循环下进行冠状动脉旁路移植术对机体创伤小、术后并发症发生率低，且患者术后住院时间短、恢复速度快[4]。为此，本研究比较了老年冠心病患者在体外循环与非体外循环下行冠状动脉旁路移植术的临床疗效及近期心功能变化，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年6月—2015年3月在延安大学附属医院接受冠状动脉旁路移植术的老年冠心病患者98例。纳入标准：经冠状动脉造影确诊为冠心病；年龄≥70岁；单纯行冠状动脉旁路移植术；单支冠状动脉狭窄率>70%。排除标准：合并心脏瓣膜疾病及室壁肿瘤者；严重精神疾病者。按是否在体外循环下行冠状动脉旁路移植术将患者分为体外循环组(n=35)与非体外循环组(n=63)。体外循环组中男23例，女12例；年龄70～84岁，平均年龄(75.9±3.2)岁；平均体质量(72.1±5.2)kg；合并疾病：高血压18例，脑卒中10例，糖尿病12例。非体外循环组中男42例，女21例；年龄71～86岁，平均年龄(76.1±2.9)岁；平均体质量(71.9±6.1)kg；合并疾病：高血压24例，脑卒中13例，糖尿病15例。两组患者性别(χ2=0.009)、年龄(t=0.315)、体质量(t=0.164)及合并疾病(χ2值分别为1.633、0.789、1.267)比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组患者术前均常规全身麻醉，体外循环组患者在体外循环下行冠状动脉旁路移植术，非体外循环组患者在非体外循环下行冠状动脉旁路移植术。

1.2.1 体外循环组 患者静脉滴注肝素3.5 mg/kg进行全身肝素化处理，经升主动脉、右心房插管建立体外循环，阻断升主动脉，灌注心肌保护液、含血冷停搏液，心包腔内放入冰屑做局部降温处理。患者心脏停搏后作桡动脉远端、大隐静脉桥近端与冠状动脉的端侧吻合，手术过程中维持鼻咽腔温度在31 ℃左右，远端吻合完毕后作左前降支与乳内动脉吻合，完毕后开放升主动脉，待患者心脏恢复搏动后，钳夹升主动脉，完成血管与主动脉吻合处理。

1.2.2 非体外循环组 游离大隐静脉、左乳内动脉、左桡动脉作为旁路移植材料，麻醉成功后作全身半量肝素化处理，应用β受体阻滞剂控制心率，胸骨处作正中切口，游离左乳内动脉，使用罂粟碱盐水包绕备用，切开心包并悬吊，充分暴露心脏，作心包牵引，暴露心脏侧后靶血管。辅助使用心脏固定器固定心脏，切开冠状动脉，以内流栓阻断冠状动脉吻合口血流，辅助使用过滤高压二氧化碳散开吻合口血液，行左乳内动脉与前降支吻合，桡动脉远端、大隐静脉桥近端与冠状动脉的端侧吻合，之后使用侧壁钳钳夹部分升主动脉作血管近端吻合处理。两组患者术后均常规抗感染治疗。

1.3 观察指标 比较两组患者手术及术后情况，包括术后静脉桥血管远端吻合口数量、手术操作时间、术后机械通气时间、ICU治疗时间、术后住院时间等；术前及术后3个月行超声心动图检查，比较两组患者近期心功能，包括左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEDD)；并观察两组患者术后并发症发生情况。

2 结果

2.1 两组患者手术及术后情况比较 两组患者静脉桥血管远端吻合口数比较，差异无统计学意义(P>0.05)；非体外循环组患者手术时间、ICU治疗时间、术后机械通气时间及住院时间均短于体外循环组，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

Table 1 Comparison of operation and postoperative conditions between the two groups

组别例数静脉桥血管远端吻合口数(个)手术时间(h)ICU治疗时间(h)术后机械通气时间(h)住院时间(d)体外循环组353.5±0.33.7±0.884.4±17.26.5±3.513.6±6.4非体外循环组633.4±0.53.0±0.371.6±18.35.1±1.310.2±4.2t值1.0786.2213.3882.8493.169P值>0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

2.2 两组患者手术前后心功能指标比较 两组患者手术前后LVEF和LVEDD比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)。

Table 2 Comparison of cardiac function index between the two groups before and after surgery

组别例数 LVEF(%)术前 术后3月 LVEDD(mm)术前 术后3月体外循环组3547.2±6.847.5±7.152.6±9.351.2±12.4非体外循环组6349.4±13.351.3±11.954.5±14.250.3±9.1t值0.9131.7240.7100.410P值>0.05>0.05>0.05>0.05

注：LVEF=左心室射血分数，LVEDD=左心室舒张末期内径

2.3 两组患者术后并发症发生率比较 体外循环组患者术后并发症发生率为68.6%，高于非体外循环组患者的28.6%，差异有统计学意义(χ2=14.700，P<0.05，见表3)。

表3 两组患者术后并发症发生情况〔n(%)〕

Table 3 Incidence of postoperative complications between the two groups

组别例数心房纤颤心律失常胃肠道反应愈合不良切口感染体外循环组355(14.3)8(22.9)7(20.0)2(5.7)2(5.7)非体外循环组636(9.5)9(14.3)2(3.2)1(1.6)0

3 讨论

冠心病常见于中老年人群，近年来其发病率呈逐年上升趋势，已引起医学界高度重视[5]。冠状动脉旁路移植术是常见的心脏外科手术，亦是冠心病的主要治疗方法，其主要通过取自身健康动静脉血管移植物建立动脉、冠状动脉通道，重建富氧血流，恢复远端狭窄冠状动脉血流。但目前国内外研究者对在体外循环还是非体外循环下行冠状动脉旁路移植术尚存在一定争议[6-7]。有学者认为，体外循环可为冠状动脉旁路移植术提供清晰、无血的手术视野，创造静止的吻合条件，确保手术的顺利完成；但体外循环对机体创伤大，可影响各脏器功能[8]。而非体外循环下行冠状动脉旁路移植术则可避免多脏器损害、减少机体创伤、缩短康复时间，尤其对老年患者而言，其耐受性较高，且有微创性优势[9]。

本研究结果显示，两组患者静脉桥血管远端吻合口数间无差异，但非体外循环组患者手术时间、术后机械通气时间短于体外循环组，分析原因可能为体外循环引起冠心病患者中枢神经系统损伤，进而延迟患者苏醒时间；此外，亦与体外循环后患者发生肺水肿有关。近期有临床研究显示，与在体外循环下行冠状动脉旁路植入术相比，在非体外循环下行冠状动脉旁路移植术可缩短患者住院时间、机械通气时间，并降低心房纤颤、脑血管并发症发生率[10-11]。本研究结果显示，非体外循环组患者ICU治疗时间和住院时间均短于体外循环组，两组患者手术前后心功能指标间无差异，且非体循环组患者术后并发症发生率低于体外循环组，进一步肯定了在非体外循环下行冠状动脉旁路移植术治疗老年冠心病的临床疗效。

梁荣鑫等[12]研究认为，老年冠心病患者行冠状动脉旁路移植术有较高风险，尤其是80以上高龄人群，其自身机体耐受性差，且多合并基础疾病。但单纯高龄并不能作为冠状动脉旁路移植术的禁忌证，目前老年患者行冠状动脉旁路移植术尚未确定理想的手术指征，多取决于患者自身综合评估结果[13]。有临床研究显示，病变程度较轻、未合并其他脏器损伤、生活质量要求较高的冠心病患者行冠状动脉旁路移植术可获益[14-15]。本研究结果显示，两组患者手术前后心功能指标间无差异，提示在体外循环与非体外循环下行冠状动脉旁路移植术对老年冠心病患者的近期心功能均无明显影响。

综上所述，在体外循环与非体外循环下行冠状动脉旁路移植术对老年冠心病患者近期心功能均无明显影响，但在非体外循环下行冠状动脉旁路移植术的临床疗效较优，能缩短患者手术时间、术后机械通气时间，且安全性更高，值得临床推广。

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(本文编辑：谢武英)

716000陕西省延安市，延安大学附属医院心脏外科

R 541.4

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.11.015

2015-09-20；

2015-11-08)