急性脑梗死患者并发卒中相关性肺炎的危险因素研究

张 薇，张临洪，张 媚

·论著·

急性脑梗死患者并发卒中相关性肺炎的危险因素研究

张 薇，张临洪，张 媚

目的 探讨急性脑梗死患者并发卒中相关性肺炎(SAP)的危险因素。方法 连续收集2013年5月—2015年5月在武汉市中心医院神经内科普通病房和重症监护病房(ICU)住院的急性脑梗死患者1 244例，其中发生SAP 286例(观察组)，未发生SAP 958例(对照组)。收集患者基线资料，包括人口学特征、实验室检查结果及临床特征，并对急性脑梗死患者并发SAP的影响因素进行多因素非条件logistic回归分析。结果 本组急性脑梗死患者SAP发生率为22.99%。单因素分析结果显示，两组患者年龄≥70岁者所占比例，既往史〔高血压、冠心病、心房纤颤、慢性阻塞性肺疾病(COPD)〕阳性率，尿蛋白阳性率，非腔隙性脑梗死、吞咽困难、意识障碍、幕下脑梗死、出血性转化、应激性溃疡发生率，鼻饲支持率及血清清蛋白水平、空腹血糖比较，差异有统计学意义(P<0.05)。多因素非条件logistic回归分析结果显示，年龄≥70岁〔OR=3.650，95%CI(2.236，5.960)〕、有COPD病史〔OR=18.513，95%CI(9.359，36.623)〕、非腔隙脑梗死〔OR=2.453，95%CI(1.507，3.997)〕、吞咽困难〔OR=2.875，95%CI(1.616，5.114)〕、鼻饲支持〔OR=19.559，95%CI(9.121，41.942)〕、意识障碍〔OR=3.487，95%CI(1.882，6.463)〕、幕下脑梗死〔OR=2.011，95%CI(1.090，3.710)〕、出血性转化〔OR=3.411，95%CI(1.866，6.237)〕、应激性溃疡〔OR=13.658，95%CI(5.995，31.326)〕是急性脑梗死患者并发SAP的独立危险因素(P<0.05)。结论 年龄≥70岁、有COPD病史、非腔隙性脑梗死、吞咽困难、鼻饲支持、意识障碍、幕下脑梗死、出血性转化、应激性溃疡是急性脑梗死患者并发SAP的独立危险因素，低水平血清清蛋白及高血糖也能增加急性脑梗死患者SAP发生风险，临床应针对SAP危险因素采取相应措施，以降低SAP发生率。

脑梗死；卒中相关性肺炎；危险因素

张薇，张临洪，张媚.急性脑梗死患者并发卒中相关性肺炎的危险因素研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23(11)：13-16.[www.syxnf.net]

Zhang W，Zhang LH，Zhang M.Risk factors of stroke-associated pneumonia in patients with acute cerebral infraction[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(11)：13-16.

脑梗死是老年人群发病率高、致残率高、病死率高的疾病之一，脑梗死急性期不同部位感染率高达30%，其中肺部感染最常见，会延长患者住院时间及增加不良预后发生率、住院期间病死率和患者经济负担[1-2]。2003年德国Hilker教授将脑卒中急性期并发肺部感染定义为卒中相关性肺炎(stroke-associated pneumonia，SAP)[3]，且临床研究显示，SAP的影响因素很多。本研究通过分析神经内科普通病房及重症监护病房(ICU)收治的急性脑梗死患者的临床资料，旨在探讨急性脑梗死患者并发SAP的危险因素，以期为临床早期识别高危SAP患者提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 连续收集2013年5月—2015年5月在武汉市中心医院神经内科普通病房和ICU住院的急性脑梗死患者1 244例。纳入标准：(1)符合最新版脑梗死诊断标准[4]；(2)年龄≥18岁；(3)脑梗死发病1周内入院；(4)临床资料完整。排除标准：(1)合并肝、肾等重要脏器功能衰竭患者；(2)晚期肿瘤患者；(3)入院24 h内死亡患者；(4)长期卧床患者。所有患者中男848例，女396例；年龄23～96岁，平均年龄(61.7±12.9)岁；发生SAP 286例(观察组)，未发生SAP 958例(对照组)。

1.2 SAP诊断标准[5]卒中后胸部影像学检查结果提示新出现或进展性肺部浸润性病灶，且存在以下临床感染症状中的2项或以上：(1)体温≥38.0 ℃；(2)新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛；(3)肺实变体征和/或干湿啰音；(4)外周血白细胞计数≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移。

1.3 研究方法 收集患者基线资料：(1)人口学特征：性别、年龄、既往史〔高血压、糖尿病、冠心病、心房纤颤、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病(COPD)〕、吸烟史、饮酒史；(2)实验室检查结果：血清清蛋白、低密度脂蛋白(LDL)、空腹血糖、尿蛋白定性；(3)临床特征：非腔隙性脑梗死、吞咽困难、鼻饲支持、意识障碍、脑梗死部位(幕上、幕下)，脑梗死急性期其他并发症：应激性溃疡、出血性转化等。其中非腔隙性脑梗死定义为CT或MRI提示梗死面积>15 mm；幕下脑梗死定义为累及小脑幕以下的梗死(包括小脑、脑干等部位)或合并大脑半球、丘脑、间脑等部位的多发性脑梗死；出血性转化的诊断标准参照ECASSⅡ研究[6]，且需要在脑梗死后1周内通过CT或MRI影像复查评估。出现以下任意一项者认定为应激性溃疡：(1)存在便血或黑便或隐血试验阳性；(2)胃肠引流液呈红色、黑色、咖啡色；(3)虽无上述表现，但血红蛋白不明原因下降>20 g/L[7]，部分患者依据电子胃镜检查明确诊断。

2 结果

2.1 SAP发生率 1 244例患者中发生SAP 286例，发生率为22.99%。

2.2 单因素分析 两组患者年龄≥70岁者所占比例，既往史(高血压、冠心病、心房纤颤、COPD)阳性率，尿蛋白阳性率，非腔隙性脑梗死、吞咽困难、意识障碍、幕下脑梗死、出血性转化、应激性溃疡发生率，鼻饲支持率及血清清蛋白水平、空腹血糖比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者性别及糖尿病病史、脑卒中史、吸烟史、饮酒史阳性率及高尿酸血症发生率、LDL水平比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.3 多因素非条件logistic回归分析 将是否发生SAP(否=0，是=1)作为因变量，将单因素分析中15个有统计学差异的指标纳入多因素非条件logistic回归分析，最终年龄≥70岁(否=0，是=1)、COPD病史(无=0，有=1)、非腔隙性脑梗死(否=0，是=1)、吞咽困难(无=0，有=1)、鼻饲支持(否=0，是=1)、意识障碍(无=0，有=1)、幕下脑梗死(否=0，是=1)、出血性转化(无=0，有=1)、应激性溃疡(无=0，有=1)等变量进入回归方程。结果显示，年龄≥70岁、有COPD病史、非腔隙脑梗死、吞咽困难、鼻饲支持、意识障碍、幕下脑梗死、出血性转化、应激性溃疡是急性脑梗死患者并发SAP的独立危险因素(P<0.05，见表2)。

表1 两组患者临床特征比较

注：a为t值；COPD=慢性阻塞性肺疾病，LDL=低密度脂蛋白

表2 急性脑梗死患者SAP影响因素的非条件多因素logistic回归分析

Table 2 Multivariate logistic regression analysis on influencing factors of SAP in patients with acute cerebral infarction

变量βSEWaldχ2值P值OR(95%CI)常数项-25.6761.798203.9930.0000年龄≥70岁1.2950.25026.7950.0003.650(2.236,5.960)COPD病史2.9180.34870.3120.00018.513(9.359,36.623)非腔隙脑梗死0.8970.24913.0310.0002.453(1.507,3.997)吞咽困难1.0560.29412.9200.0062.875(1.616,5.114)鼻饲支持2.9730.38958.3830.00019.559(9.121,41.942)意识障碍1.2490.31515.7450.0003.487(1.882,6.463)幕下脑梗死0.6990.3134.9950.0252.011(1.090,3.710)出血性转化1.2270.30815.8910.0003.411(1.866,6.237)应激性溃疡2.6140.42438.1030.00013.658(5.995,31.326)

3 讨论

SAP指原无肺部感染的脑卒中患者所罹患的感染性肺实质炎症，其是脑梗死急性期最常见的并发症之一[1]。目前在普通病房SAP发生率为3.9%～23.8%，但在ICU SAP发生率为4.1%～56.6%[8]。Westendorp等[1]对纳入的87项研究、137 817例脑卒中患者进行Meta分析，结果表明普通病房与ICU SAP发生率间存在差异，提示患者病情严重程度与SAP的发生关系密切。而本研究纳入的研究对象来源于普通病房和ICU，因此SAP发生率在上述两类住院患者之间。

目前，SAP的发生机制主要包括以下两个方面：(1)卒中导致免疫抑制：卒中后局部脑组织坏死，低灌注或再灌注损伤等释放诸多炎性递质，从而激活周围星形胶质细胞、小胶质细胞及巨噬细胞等免疫细胞并引起其释放细胞因子，因血-脑脊液屏障遭受破坏，细胞因子经血液途径、脑积液途径或旁分泌途径进入下丘脑，继发下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA轴)功能紊乱，引起自主神经及免疫靶器官功能不全，导致细胞和体液免疫功能下降，使患者易并发SAP。在免疫抑制过程中交感神经系统、副交感神经系统、HPA轴发挥了主要作用[9-11]。(2)呛咳、误吸导致菌群移位：吞咽障碍是卒中常见的神经功能障碍，其发生率高达37%～78%，口、咽、鼻腔等部位的分泌物、食物残渣及胃肠道反流物被误吸后可导致大量病原体进入气道，这种移位的病原体达到一定数量就会导致肺炎的发生。而卒中后免疫抑制及神经源性肺损伤将增加SAP易患性[12-13]。通过吞咽电视透视检查对脑卒中患者吞咽功能障碍进行分级发现，吞咽功能障碍越严重，肺炎发生率越高，且具有很好的相关性[14]。即使是健康的老年人，口腔健康状态也与吸入性肺炎发生率相关，口腔卫生状况差的老年人吸入性肺炎发生风险高[15]，而经有效吞咽康复治疗改善吞咽状况后，患者SAP发生率明显降低[16]。目前多数学者一致认为，脑卒中急性期抑酸药特别是质子泵抑制剂(PPI)的应用可轻度增加SAP发生风险，尤其是晚期SAP[17]，但本研究未纳入相关指标，无法与既往研究结果作对比。

既往众多研究表明，年龄、吞咽障碍、意识障碍、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、血糖、心房纤颤、COPD、卒中分型、低蛋白血症、口腔卫生、医源性操作等均与SAP的发生相关[8，18-19]。本研究结果显示，年龄≥70岁、有COPD病史、非腔隙性脑梗死、吞咽困难、鼻饲支持、意识障碍、幕下脑梗死、应激性溃疡、出血性转化是SAP的独立危险因素。大量临床研究显示，年龄是SAP的独立预测因素[2，8，16]，年龄≥70岁的人群存在免疫功能退化，体液免疫及细胞免疫功能均降低，脑梗死急性期应激能力下降、内环境及HPA轴功能紊乱，使机体对细菌的易感性增加，进而增加肺炎发生风险，COPD患者气道机械屏障作用减弱，支气管弹性功能、黏膜纤毛摆动能力不同程度减弱，分泌物清除能力、咳嗽反射敏感度下降，最终导致其罹患肺炎的风险增加。鼻饲支持患者常合并吞咽困难、呛咳、误吸、意识障碍及存在严重反流、误吸风险，且并发症较多(应激性溃疡、呕吐、出血性转化、癫痫、颅内压增高等)，因神经功能缺损严重、咳嗽排痰能力不足而易导致坠积性肺炎。梗死部位是SAP另一个重要的预测因素，本研究结果表明，幕下脑梗死患者SAP发生风险是非幕下脑梗死的2.011倍。近期有研究显示，右侧岛叶周围梗死患者SAP发生风险大，其原因可能与免疫调节功能抑制有关[20]。脑梗死患者急性期并发出血性转化和应激性溃疡常提示梗死面积大、病情危重，且以上并发症可进一步导致患者病情恶化，出现呕吐、呛咳、意识障碍、神经功能障碍加重、脑疝等，易导致肺炎发生风险增加。

本研究单因素分析结果显示，观察组患者血清清蛋白水平低于对照组，提示SAP可能与低水平血清清蛋白有关，可能原因为急性脑梗死发生后，患者出现意识障碍、吞咽困难而影响热量摄入，在应激状态下机体能量消耗增多，导致患者营养状况恶化，从而增加肺部感染机会。既往研究表明，营养不良可明显增加SAP发生率[21]。本研究结果亦显示，观察组患者空腹血糖高于对照组，而糖尿病病史阳性率间无差异，提示部分患者可能存在应激性高血糖，高血糖可抑制白细胞吞噬功能、加重肺部微循环障碍，且高血糖环境利于细菌生长繁殖，有利于肺部感染形成。

综上所述，年龄≥70岁、有COPD病史、非腔隙性脑梗死、吞咽困难、鼻饲支持、意识障碍、幕下脑梗死、出血性转化、应激性溃疡是SAP的独立危险因素，低水平血清清蛋白及高血糖也能增加SAP发生风险。因此，临床应根据SAP危险因素在脑梗死急性期有针对性地采取预防措施，以改善患者预后、降低病死率、缩短住院时间、减轻患者经济负担。

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(本文编辑：谢武英)

Risk Factors of Stroke-associated Pneumonia in Patients with Acute Cerebral Infraction

ZHANGWei，ZHANGLin-hong，ZHANGMei.DepartmentofNeurology，theCentralHospitalofWuhan，Wuhan430000，China

Objective To analyze the risk factors of stroke-associated pneumonia(SAP)in patients with acute cerebral infraction.Methods From May 2013 to May 2015，a total of 1 244 inpatients with acute cerebral infraction were continuously selected in Department of Neurology and ICU，the Central Hospital of Wuhan，thereinto 286 patients complicated with SAP were served as case group，958 cases did not complicated with SAP were served as control group.Demographic characteristics，laboratory examination results and clinical features were compared between the two groups，and multivariate logistic regression analysis was used to analyze the influencing factors of SAP in patients with acute cerebral infraction.Results The incidence of SAP was 22.99%(286/1 244)in patients with acute cerebral infraction.Univariate analysis showed that，there were statistically significant differences of proportion of age equal or over 70 years old，past medical history positive rate(including hypertension，coronary heart disease，atrial fibrillation and COPD)，urine protein positive rate，incidence of non-lacunar infarction，dysphagia，disturbance of consciousness，subtentorial cerebral infraction,hemorrhagic transformation and stress ulcer，nasogastric support rate，fasting blood glucose and serum albumin level(P<0.05).Multivariate logistic regression analysis showed that，age equal or over 70 years old〔OR=3.650，95%CI(2.236，5.960)〕，with history of COPD〔OR=18.513，95%CI(9.359，36.623)〕，non-lacunar infarction〔OR=2.453，95%CI(1.507，3.997)〕，dysphagia〔OR=2.875，95%CI(1.616，5.114)〕，nasogastric support〔OR=19.559，95%CI(9.121，41.942)〕，disturbance of consciousness〔OR=3.487，95%CI(1.882，6.463)〕，subtentorial cerebral infraction 〔OR=2.011，95%CI(1.090，3.710)〕，hemorrhagic transformation〔OR=3.411，95%CI(1.866，6.237)〕and stress ulcer〔OR=13.658，95%CI(5.995，31.326)〕were risk factors of SAP in patients with acute cerebral infraction(P<0.05).Conclusion Age equal or over 70 years old，with history of COPD，non-lacunar infarction，dysphagia，nasogastric support，disturbance of consciousness，subtentorial cerebral infraction，stress ulcer and hemorrhagic transformation are independent risk factors of SAP in patients with acute cerebral infraction，lower serum albumin level and hyperglycemia may increase the onset of SAP，too，relevant interventions should be take to reduce the incidence of SAP.

Brain infarction；Stroke-associated pneumonia；Risk factors

430000湖北省武汉市中心医院神经内科

张薇，430000湖北省武汉市中心医院神经内科；E-mail：yehan810811@163.com

R 743.33

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.11.004

2015-08-12；

2015-10-14)