尿清蛋白/肌酐比值与急性非ST段抬高型心肌梗死患者发病早期心功能的相关性研究

葛 兴，马志敏，王吉云，李 洁

·论著·

尿清蛋白/肌酐比值与急性非ST段抬高型心肌梗死患者发病早期心功能的相关性研究

葛 兴，马志敏，王吉云，李 洁

目的 探究尿清蛋白/肌酐比值(UACR)与急性非ST段抬高型心肌梗死(ANSTEMI)患者发病早期心功能的相关性。方法 选取2013年9月—2014年12月首都医科大学附属北京同仁医院心内科收治的入院24 h内未行急诊介入治疗的ANSTEMI患者102例，根据UACR将患者分为正常组(UACR<30 mg/g，n=55)、微量清蛋白尿组(30 mg/g≤UACR<300 mg/g，n=26)和大量清蛋白尿组(UACR≥300 mg/g，n=21)。比较3组患者一般资料〔包括年龄、性别、体质指数(BMI)、发病时间、吸烟史、高血压病史、糖尿病病史、心绞痛病史、心肌梗死病史、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平、血肌酐水平及心律失常发生情况等〕、Killip分级、B型脑钠肽(BNP)水平及超声心动图检查结果〔左心房内径(LAD)、左心室舒张末期内径(LVEDd)、左心室收缩末期内径(LVESd)及左心室射血分数 (LVEF)〕。结果 3组患者年龄、性别、BMI、发病时间、吸烟史阳性率、高血压病史阳性率、糖尿病病史阳性率、心绞痛病史阳性率、心肌梗死病史阳性率、心律失常发生率及LDL-C水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；大量清蛋白尿组患者血肌酐水平高于微量清蛋白尿组和正常组(P<0.05)。微量清蛋白尿组和大量清蛋白尿组患者Killip分级差于正常组(P<0.05)；微量清蛋白尿组和大量清蛋白尿组患者BNP水平高于正常组，大量清蛋白尿组患者BNP水平高于微量清蛋白尿组(P<0.05)。大量清蛋白尿组患者LAD、LVEDd、LVESd大于正常组，LVEF小于微量清蛋白尿组和正常组，微量清蛋白尿组患者LVEF小于正常组(P<0.05)。结论 UACR升高的ANSTEMI患者发病早期心功能较差，UACR升高可能是ANSTEMI患者发病早期心功能不全的预测指标。

心肌梗死；尿白蛋白；肌酐；心功能

葛兴，马志敏，王吉云，等.尿清蛋白/肌酐比值与急性非ST段抬高型心肌梗死患者发病早期心功能的相关性研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23(11)：9-12.[www.syxnf.net]

Ge X，Ma ZM，Wang JY，et al.Correlation between urinary albumin/creatinine ratio and cardiac function of patients with early acute non ST-elevation myocardial infarction[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(11)：9-12.

微量清蛋白尿是心血管疾病及其相关死亡的独立预测因子[1]，且其与普通人群心功能不全明显相关[2]。测定尿清蛋白/肌酐比值(urinary albumin to creatinine ratio，UACR)是近年来用于监测尿蛋白排出量的一种新的可靠方法，UACR与24 h尿蛋白定量有可靠的相关性，能准确预测24 h尿蛋白排出量，较传统的24 h尿蛋白定量具有快速、简便、精确等特点，是临床上理想的定性、定量诊断蛋白尿的指标[3]。急性心肌梗死患者心功能与微量清蛋白尿的关系尚未完全明确，阮蕾等[4]研究结果显示，在非糖尿病急性心肌梗死成功再灌注患者中，微量清蛋白尿是心功能变化的预测指标。关于急性非ST段抬高型心肌梗死(ANSTEMI)患者发病早期心功能与UACR的关系，目前国内外报道罕见。本研究通过比较不同UACR的ANSTEMI患者Killip分级、B型钠尿肽(BNP)及超声心动图检查结果等，旨在探讨UACR与ANSTEMI患者发病早期心功能的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年9月—2014年12月首都医科大学附属北京同仁医院心内科收治的入院24 h内未行急诊介入治疗的ANSTEMI患者102例，其中男58例，女44例；年龄42～94岁，平均年龄(68.2±12.7)岁。排除标准：(1)两个相邻导联上有新的在J点的ST段抬高，其切点在V2～V3导联上男性≥0.20 mV或女性≥0.15 mV，和/或在其他导联≥0.10 mV患者；(2)新的病理性Q波形成患者；(3)合并其他能影响近期预后的疾病患者；(4)影响尿清蛋白排泄的疾病或服用相关药物患者，相关疾病如泌尿系统感染、急慢性肾炎、血液系统疾病、风湿免疫系统疾病、肿瘤等。

1.2 ANSTEMI诊断标准 心脏生物标志物(主要是肌钙蛋白)增高或增高后降低，至少有一次数值超过参考值上限的99百分位值，并有以下至少一项心肌缺血证据：(1)缺血症状；(2)新的心肌缺血心电图变化，即在两个相邻导联上新的水平样或下垂型ST段压低≥0.05 mV，和/或在两个相邻的R波为主的或R/S比值>1的导联上T波倒置≥0.10 mV。

1.3 研究方法

1.3.1 一般资料收集 详细记录3组患者一般资料，包括年龄、性别、体质指数(BMI)、发病时间、吸烟史、高血压病史、糖尿病病史、心绞痛病史、心肌梗死病史、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平、血肌酐水平及心律失常发生情况等。判定患者入院时Killip分级，Ⅰ级：无心力衰竭症状；Ⅱ级：轻至中度心力衰竭，肺部湿啰音出现范围小于两肺野的50%；Ⅲ级：重度心力衰竭，肺部湿啰音出现范围大于两肺野的50%；Ⅳ级：出现心源性休克。Killip分级Ⅰ级为心功能正常或代偿，Ⅱ～Ⅳ级为失代偿左心衰竭。

1.3.2 血、尿标本采集及测定 入院24 h内抽取患者静脉血，使用西门子ADVIA Centaur CP仪，采用化学发光法检测BNP、血肌酐、LDL-C水平。入院24 h内取患者随机尿液2 ml，使用贝克曼库尔特IMMAGE 800特定蛋白分析仪，采用散射比浊法测定UACR，严格按照UACR检测试剂盒说明书进行。其中UACR<30 mg/g为正常，30 mg/g≤UACR<300 mg/g为微量清蛋白尿，UACR≥300 mg/g为大量清蛋白尿。根据UACR将所有患者分为正常组(n=55)、微量清蛋白尿组(n=26)和大量清蛋白尿组(n=21)。

1.3.3 超声心动图 入院24 h内进行超声心动图检查，并记录左心房内径(left atrial diameter，LAD) 、左心室舒张末期内径 (left ventricular end-diastolic diameter，LVEDd)、左心室收缩末期内径(left ventricular end-systolic diameter，LVESd)及左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF) 。

1.4 观察指标 比较不同UACR患者一般资料、Killip分级、BNP水平及超声心动图检查结果。

2 结果

2.1 3组患者一般资料比较 3组患者年龄、性别、BMI、发病时间、吸烟史阳性率、高血压病史阳性率、糖尿病病史阳性率、心绞痛病史阳性率、心肌梗死病史阳性率、心律失常发生率及LDL-C水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。3组患者血肌酐水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其中大量清蛋白尿组患者血肌酐水平高于微量清蛋白尿组和正常组，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 3组患者Killip分级和BNP水平比较 3组患者Killip分级和BNP水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。微量清蛋白尿组和大量清蛋白尿组患者Killip分级差于正常组，BNP水平高于正常组，差异有统计学意义(P<0.05)；大量清蛋白尿组和微量清蛋白尿组患者Killip分级比较，差异无统计学意义 (P>0.05)；大量清蛋白尿组患者BNP水平高于微量清蛋白尿组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2 3组患者Killip分级和BNP水平比较

Table 2 Comparison of Killip grading and BNP level among the three groups

组别例数Killip分级(例)心功能正常或代偿 失代偿左心衰竭BNP(x±s,ng/L)正常组55469272.7±320.5微量清蛋白尿组261610614.6±360.8a大量清蛋白尿组21 9 121901.0±1456.3abF(χ2)值13.020c39.160P值0.0010.000

注：BNP=B型钠尿肽；与正常组比较，aP<0.05；与微量清蛋白组比较，bP<0.05；c为χ2值

2.3 3组患者超声心动图检查结果比较 3组患者LAD、LVEDd、LVESd及LVEF比较，差异有统计学意义(P<0.05)。大量清蛋白尿组患者LAD、LVEDd、LVESd大于正常组，LVEF小于微量清蛋白尿组和正常组，差异有统计学意义(P<0.05)；微量清蛋白尿组患者LVEF小于正常组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

Table 3 Comparison of echocardiography examination results among the three groups

组别例数LAD(cm)LVED(cm)LVESd(cm)LVEF(%)正常组553.57±0.345.11±0.513.55±0.5459.60±8.39微量清蛋白尿组263.68±0.395.29±0.673.78±0.7754.54±9.99a大量清蛋白尿组213.87±0.40a5.61±0.86a4.20±1.01a41.91±11.30abF值5.1604.746.28026.600P值0.0070.0110.0030.000

注：LAD=左心房内径，LVEDd=左心室舒张末期内径，LVESd=左心室收缩末期内径，LVEF=左心室射血分数；与正常组比较，aP<0.05；与微量清蛋白尿组比较，bP<0.05

表1 3组患者一般资料比较

注：BMI=体质指数，LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇；与大量清蛋白尿组比较，aP<0.05；b为F值

3 讨论

有临床研究显示，普通人群心功能不全与微量清蛋白尿存在明显相关性[2]。微量清蛋白尿不仅是早期肾脏微血管损伤的预测指标，也是反映全身内皮功能损伤的“窗口”，临床已证实其与动脉粥样硬化密切相关。长期内皮功能损伤可促进慢性肾脏疾病的发生发展，导致水钠潴留、血脂紊乱、含氮毒素堆积，引起氧化应激及炎性反应，加重动脉粥样硬化，进而引起心肌缺血、心室重构及心脏前后负荷改变，导致心肌顺应性下降，最终引起心力衰竭[5-6]。既往采用24 h尿蛋白定量判定微量清蛋白尿，但24 h尿蛋白定量需收集患者24 h排出的所有尿液，再对尿液中蛋白质进行定量检测；而UACR能准确预测24 h尿蛋白排出量，且测定UACR是随机留取患者尿液，具有快速、简便、精确等特点。

本研究结果显示，微量清蛋白尿组和大量清蛋白尿组患者Killip分级差于正常组；微量清蛋白尿组和大量清蛋白尿组患者BNP水平高于正常组，大量清蛋白尿组患者BNP水平高于微量清蛋白尿组。大量清蛋白尿组患者LAD、LVEDd、LVESd大于正常组，LVEF小于微量清蛋白尿组和正常组；微量清蛋白尿组患者LVEF小于正常组。提示ANSTEMI患者UACR与早期心功能相关，且大量清蛋白尿患者心功能最差，微量清蛋白尿患者次之。

ANSTEMI患者UACR与心功能的相关机制可能包括以下几个方面：(1)ANSTEMI患者发病早期心功能与冠状动脉病变严重程度密切相关，而冠状动脉病变严重程度与尿微量清蛋白水平有关[7]。Al-Saffar等[8]研究结果显示，微量清蛋白尿阳性的ANSTEMI患者冠状动脉病变严重程度明显高于微量清蛋白尿阴性患者。(2)微量清蛋白尿阳性的ANSTEMI患者可能存在冠状动脉微循环障碍，从而影响其早期心功能。有文献报道显示，大量清蛋白尿阳性患者发生急性ST段抬高型心肌梗死后，ST段回落速度及程度均差于微量清蛋白尿阴性患者，24 h T波倒置发生率低于微量清蛋白尿阴性患者[4]。(3)内皮细胞功能障碍可能对心功能产生不利影响。微量清蛋白尿是反映全身内皮功能损伤的“窗口”，而内皮细胞抗栓和舒张功能遭破坏又是动脉粥样硬化的主要因素。内皮细胞功能损伤导致内皮细胞通透性增加，动脉粥样硬化相关蛋白(如氧化低密度脂蛋白等)进入血管壁，促进动脉粥样硬化斑块的形成[9]，进而增加冠心病、心功能不全发生率。有临床研究证实，微量清蛋白尿患者体内内皮祖细胞功能障碍导致细胞衰老可能是动脉粥样硬化斑块快速进展，甚至是支架内再狭窄的重要原因。

综上所述，UACR升高的ANSTEMI患者发病早期心功能差，UACR升高可能是ANSTEMI患者发病早期心功能不全的预测指标。

[1]Chen SC，Chang JM，Tsai JC，et al.A systolic parameter defined as the ratio of brachial pre-ejection period to brachial ejection time predicts cardiovascular events in patients with chronic kidney disease[J].Circ J，2010，74(10)：2206-2210.

[2]Waheed S，Matsushita K，Sang Y，et al.Combined association of albuminuria and cystatin C-based estimated GFR with mortality，coronary heart disease，and heart failure outcomes： the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study[J].Am J Kidney Dis，2012，60(2)：207-216.

[3]朱航，薛浩，王广义，等.高血压患者尿微量白蛋白肌酐比值与脉搏波传导速度的关联研究[J].中华心血管病杂志，2015，43(4)：308-311.

[4]阮蕾，罗彩东，闫亚非，等.非糖尿病患者急性心肌梗死再灌注后微量白蛋白尿与心功能的变化[J].中国循环杂志，2012，27(6)：419-422.

[5]Schiffrin EL，Lipman ML，Mann JF.Chronic kidney disease：effects on the cardiovascular system[J].Circulation，2007，116(1)：85-97.

[6]郑建雷，蔡学英，叶光勇，等.尿微量清蛋白/尿肌酐与糖尿病前期冠状动脉病变的关系研究[J].中国全科医学，2014，17(5)：516-519.

[7]Zand Parsa AF，Ghadirian L，Rajabzadeh Kanafi S，et al.Positive correlation between microalbuminuria and severity of coronary artery stenosis in patients with type 2 diabetes mellitus[J].Acta Med Iran，2013，51(4)：231-235.

[8]Al-Saffar HB，Nassir H，Mitchell A，et al.Microalbuminuria in non-diabetic patients with unstable angina/non ST-segment elevation myocardial infarction[J].BMC Res Notes，2015，8：371.doi:10.1186/s13104-015-1347-x.

[9]Ota H，Takehara N，Aonuma T，et al.Association between microalbuminuria predicting in-stent restenosis after myocardial infarction and cellular senescence of endothelial progenitor cells[J].PLoS One，2015，10(4)：e0123733.

(本文编辑：谢武英)

Correlation between Urinary Albumin/Creatinine Ratio and Cardiac Function of Patients with Early Acute Non ST-Elevation Myocardial Infarction

GEXing，MAZhi-min，WANGJi-yun，etal.DepartmentofCardiovascularCenter，BeijingTongrenHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity，Beijing100730，China

Objective To explore the correlation between urinary albumin/creatinine ratio(UACR)and cardiac function of patients with early acute non ST-elevation myocardial infarction(ANSTEMI).Methods A total of 102 patients with ANSTEMI were selected in Beijing Tongren Hospital Affiliated to Capital Medical University from September 2013 to December 2014，all of them admitted to this hospital within 24 hours and did not treated by emergency PCI.According to UACR，the 102 patients were divided into A group(with UACR<30 mg/g，n=55)，B group(with 30 mg/g≤UACR<300 mg/g，n=26)and C group(with UACR≥300 mg/g，n=21).General information(including age，gender，BMI，onset time，history of smoking，hypertension，diabetes，angina pectoris and myocardial infarction，LDL-C level，serum creatinine level and incidence of arhythmia)，Killip grading，BNP level and echocardiography examination results(including LAD，LVEDd，LVESd and LVEF)were compared among the three groups.Results There was no statistically significant differences of age，gender，BMI，onset time，positive rate of history of smoking，hypertension，diabetes，angina pectoris or myocardial infarction，LDL-C level，or incidence of arrhythmia was found among the three groups(P>0.05)；serum creatinine level of C group was statistically significantly higher than that of A group and B group，respectively(P<0.05).Killip grading of B group，C group was statistically significantly worse than that of A group(P<0.05),respetively；BNP level of B group，C group was statistically significantly higher than that of A group，respetively and BNP level of C group was statistically significantly higher than that of B group(P<0.05).LAD，LVEDd， LVESd of C group were statistically significantly higher than those of A group，while LVEF of C group was statistically significantly lower than that of A group，B group，respectively，and LVEF of B group was statistically significantly lower than that of A group(P<0.05).Conclusion The cardiac function of early ANSTEMI patients with elevated UACR is relatively poor，and increasing of UACR may be a predictive index of cardiac insufficiency of early ANSTEMI patients.

Myocardial infarction；Urinary albumin；Creatinine；Cardiac function

100730北京市，首都医科大学附属北京同仁医院心血管中心

李洁，100730北京市，首都医科大学附属北京同仁医院心血管中心；E-mail：Leeyitao8848@163.com

R 542.22

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.11.003

2015-08-20；

2015-10-13)