改良的经闭孔尿道中段悬吊术治疗女性压力性尿失禁的临床研究

李 莉，沈爱群，欧阳一芹，李怀芳同济大学附属同济医院妇产科，上海 200065

改良的经闭孔尿道中段悬吊术治疗女性压力性尿失禁的临床研究

李 莉，沈爱群，欧阳一芹，李怀芳
同济大学附属同济医院妇产科，上海 200065

目的评价自制聚丙烯网片及穿刺锥经闭孔尿道中段悬吊术治疗女性压力性尿失禁的安全性和治疗效果。方法从2005年3月至2013年12月采用自制聚丙烯网片及穿刺锥对尿失禁门诊检查确诊为压力性尿失禁的230例，行经闭孔尿道中段悬吊术。对术中的情况及治疗后的效果进行分析定期随访。结果全部患者在静脉麻醉或骶麻下完成手术，平均手术时间20 min，术中出血30 ml，200例患者术后24 h去除导尿管后能自行排尿，30例出现残余尿＞100 ml，经留置导尿48 h后好转。术后随访6～12个月未见复发。结论自制聚丙烯网片及穿刺锥经闭孔尿道中段悬吊术除方法简单易学、操作安全、调节悬带松紧方便、术后恢复时间短效果确切外，且价格低廉易为更多的患者所接受。

网片；压力性尿失禁；手术治疗

压力性尿失禁是一种常见病和多发病，据朱兰等[1]报道北京地区成年女性尿失禁的患病率为38.5%，压力性尿失禁、急迫性尿失禁和混合性尿失禁的患病率分别为22.9%、2.8%和12.4%。Zhang[2]报道通过跨省合作进行量表统计国内压力性尿失禁的发病率18.9%。美国学者报道美国压力性尿失禁发病率达20%[3]，与国内相似。随着年龄增加混合性尿失禁患病率明显增加严重影响患者生活质量[4]。在过去的十年里，有数种无张力尿道悬吊的手术方法被用于治疗压力性尿失禁，且取得良好的疗效。这些方法有TVT、IVS、TVT-O、In-fast、MONARC等。但以上方法的价格均较昂贵，推广十分困难。寻找一种简单有效，创伤性小，费用相对低廉的术式以满足患者需求成为当务之急，也是我们医务工作者的责任。同济大学童晓文教授根据多年来从事尿失禁手术治疗的经验，结合中国国情，探索了具有自主知识产权的经闭孔尿道中段悬吊术治疗女性压力性尿失禁，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年7月起，我院女性尿失禁门诊收治根据病史及诱发试验、指压试验、膀胱颈抬举试验、膀胱容量和膀胱残余尿测量等检查确诊的张力性尿失禁患者230例，年龄35～82岁，平均60岁。有各种内科合并症的55例，多胎顺产108例，30例曾有子宫切除术，1例未生育，50例伴有子宫脱垂，30例伴有阴道前壁膨出，30例伴有阴道后壁膨出（表1），术前均行详细的体格检查、妇科检查、尿常规检查、盆腔B超。

表1 患者一般情况Tab.1 Patients’s general conditions

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备

术前行血常规、血凝常规、肝肾功能、心电图等检查，有内科合并症者药物控制及对症处理，术前禁食6 h，局部备皮，术前2 h内及术后24 h预防使用抗生素。

1.2.2 吊带及穿刺锥制作

聚丙烯网片吊带为TYCO公司聚丙烯网片3× 10 cm2，大约每片花费450元人民币，可剪裁成2个网片约1.2 cm×10 cm。穿刺锥由童晓文教授设计(图1)。

图1 自制穿刺锥及网片Fig.1 Self-made cone and mesh

1.2.3 手术方法

本组均采用静脉麻醉或骶麻。患者取膀胱截石位，在尿道外口下方1～1.5 cm处阴道前壁作一向下约2 cm纵行切口，先从黏膜切口向两旁锐性分离黏膜与其下方的组织间隙达耻骨降支的前下侧缘，用特制的不锈钢螺旋穿刺锥，以对侧食指为导引至耻骨降支内侧缘紧贴降支转动穿刺锥穿过闭孔，并从阴蒂两侧水平旁开4 cm处作皮肤切口并从中穿出，将一根10号丝线挂于穿刺针顶端下方的凹槽内，牵住10号线退出穿刺针，对侧同法操作。选取事先裁制的聚丙烯补片1.2 cm×10 cm，四角分别与左右两根10号线缝扎在一起，牵拉两侧丝线，将网片固定于耻骨降支内侧缘，调整网片的松紧度，因无塑料外套，可省去祛除外套的步骤，待调整合适，将丝线于皮下剪断，使网片固定于尿道中段形成“吊床”，阴道壁切口用吸收线缝合。

1.2.4 术后处理

阴道内置凡士林纱卷6 h后取出，常规14号Foley导尿管留置6 h后拔除，鼓励患者饮水并及时排尿，若6 h无法排尿或尿频尿急则置Foley导尿管48 h后拔除。

1.2.5 随诊观察

记录术中术后有关数据，术后1、3、6、12月门诊及电话随访，以患者主观感觉、主诉及标准化尿垫实验为标准。每年填写ICIQ-FLUTS问卷随访症状改变及其他并发症发生情况。（1）主观疗效判定：患者腹压增加时无不自主漏尿、平时不必再使用护垫为治愈；腹压增加时不自主漏尿症状明显减少为好转；不自主漏尿症状无改善者为无效；（2）客观疗效判定：采用膀胱容量标准化尿垫试验，溢尿0～2 g为轻度；溢尿2～10 g为中度；溢尿＞10 g为重度。无溢尿为治愈；溢尿量较术前减少≥50%为好转；＜50%者为无效；（3）性生活影响：采用改良的布里斯托问卷。问卷中Q14评分：性生活受漏尿影响的程度，0分表示无影响；1分表示偶尔影响；2分表示有时影响；3分表示严重影响。Q15评分：性生活时漏尿情况，0分表示无漏尿；1分表示偶尔漏尿；2分表示有时漏尿；3分表示严重漏尿。依据Q14、Q15项评分进行判定，Q14、Q15项评分相加后得出S评分，比较术前、术后评分差异；（4）安全性评价：观察有无吊带侵蚀和排异、手术部位疼痛和不适感、泌尿系感染及排尿异常等。

1.3 统计学分析

应用SPSS16.0软件对数据进行统计处理。用K-S法对各个变量做正态分布的检验；正态分布的计量数据以来表示，采用配对样本t检验，非正态分布资料用中位数（四分位数间距）表示，用Wliconxon检验；计数资料以率（%）表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本230例患者全部在静脉麻醉或骶麻下完成手术，手术时间20～45 min（平均30 min），术中出血10～100 ml（平均30 ml），术中无1例血管神经损伤，无尿道损伤，无膀胱损伤，全部患者在手术后疾病症状消失，术后无出血、水肿、感染及排异反应。术后6 h拔除导尿管200例（86.9%）排尿正常，30例（13%）发生尿潴留，B超测残余尿＞100 ml。术后1、3、6、12、24、36、48、56个月随访无再次尿失禁发生。对于发生尿潴留患者通过术后留置导尿2～7天后拔出，均自行缓解。230例患者术后随访平均27.6个月(随访期限14～56个月)，无网片外露或侵蚀等并发症发生。患者主观及客观疗效(表2、3)。问卷调查结果显示：TVT-O手术治疗后，S评分中位数分别为4分和4分，较术前4分、0分明显降低，差异有统计学意义（P＜0.01），提示性生活改善。

表2 术后患者主观疗效（例%）Tab.2 Patients’subjective cure rate after operation

表3 术后尿垫实验提示客观疗效（例%）Tab.3 Objective cure rate after operation

3 讨论

多年来，治疗压力性尿失禁的手术方法高达200余种，但没有一种方法可以长期有效的根治。近年来对引起女性尿失禁机理的认识多倾向于尿道关闭的“吊床”理论[4]，把尿失禁的机理归结为尿道中段下结缔组织松弛及耻骨尿道韧带对尿道的支持力不够引起的。基于上述理论，1996年Ulmsten等[5]首先推出了经阴道无张力尿道中段悬吊术（TVT），类似的手术有IVS、In-fast吊带术，手术目的是通过放置网片样吊带以加强耻骨尿道韧带及尿道周围组织，同时吊带周围产生的纤维组织反应，可进一步加强韧带及周围组织，以重新获得对排尿的控制。另外一些手术方式为耻骨后悬吊，目前临床研究显示经阴道的尿道中段悬吊术较经阴道耻骨后悬吊术，在有效性方面无差异，但在创伤方面经闭孔手术相对小[6]。

随着TVT的广泛应用，出现了各种手术并发症，为减少这些并发症有学者提出了经闭孔尿道中段悬吊术（TVT-O，MONARC）[7]，该术式与TVT手术通路相比，膀胱损伤的发生率低，因此术中不要求行膀胱镜检查。经闭孔尿道中段悬吊术的主要风险是尿道的损伤，为了避免这种损伤，于尿道外口下做阴道切口可选择较宽的切口，以便小指指尖可以触及耻骨降支骨缘，通过手指感觉，穿刺针尖穿至骨后，可避免尿道损伤。手术时，手术医师应时刻明确螺旋锥的走行、穿刺针的位置，这样就可以降低脏器损伤风险。

经闭孔尿道中段悬吊术中，放置吊带的角度同样关键，Mellier等[8]认为放置吊带的角度应是尿道外口上外侧，45°为宜，螺旋锥的出针点应在耻骨降支外侧缘，紧靠内收肌长腱下方，与阴蒂平行，这样两侧吊带形成以尿道为顶点的90°夹角。90°的角度为最理想，因为它似于耻骨尿道韧带。De Lancey[9]强调这些韧带承担着控尿的生理机械装置的角色，并通过TVT-O术后的尸体解剖证实了这一点。通过TVT-O手术，吊带在尿道下形成一个新式的吊床，在咳嗽时尿道被吊带收紧，就像在生理情况下被耻骨尿道韧带收紧[8，10]。

本术式的穿刺径路与TVT-O完全相同，由于使用特别的穿刺锥及自制的聚丙烯网片使手术成本大大降低，约为TVT-O的十分之一，而手术成功率和手术风险与TVT-O相比无任何差异[11]。寻找一种适合中国国情，疗效稳定，推广容易，适应证广，廉价的方法迫在眉睫。本术式是对经闭孔尿道中段悬吊术的改良，目的是在保持该术式优势的基础上创造出适合中国国情的术式。近期随访的令人乐观的结果显示该术式值得进一步的研究和推广。齐玲等[12]对照了TVT-O与改良TVT-O的手术时间，住院时间，术中出血量，发现改良TVT-O较TVT-O组手术时间，住院时间均有所缩短，出血量较对照组少。我们同时比较了同期我院运用TVTO进行压力性尿失禁手术的患者，两组患者治愈率无明显差异，但手术费用较强生公司明显降低。开展改良TVT-O手术对降低我国此类疾病医疗费用，节约医疗成本有积极的促进作用。

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Clinical study of a Tong’s modified TVT-O treatment of female stress urinary incontinence

LI Li，SHEN Aiqun，OUYANG Yiqin，LI Huaifang
Department of Gynecology and Obstetrics，Tongji Hospital，Tongji University School of Medicine，Shanghai 200065，China

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of polypropylene suburetheal tape via obturator route to treat female stress urinary incontinence.Methods230 women diagnosed of stress urinary incontinence(SUI)were treated with middle urethra sling via obturator route with self-made polypropylene tape，from March 2005 to December 2013.All patients’surgical procedure and follow-up information were analyzed.ResultsAll the operations were done in the status of intravenous anethesia or caudal block.The mean operating time was 20 minutes，the mean blood loss were 30 ml.230 patients can urinate automatically after pulling out urine duct at 24 hours post-operation，30 patients complicated with residual urine more than 100ml，and no urinary incontinence symptoms were recurred in 6-12 months of following up.These 30 patients were asked to keep catheterization for another 48 hours，and found to be recovered themselves.ConclusionOwing to easy sling adjusting，short recover duration，self-made polypropylene tape middleurethra slingplasty via obturator route is a safe and high efficiency procedure for treating female stress urinary incontinence.

Mesh；Stress urinary incontinence；Surgery

R694

A

2095-378X（2015）02-0107-04

10.3969/j.issn.2095-378X.2015.02.010

李 莉（1969—），女，硕士，副主任医师，从事妇科肿瘤微创治疗及女性盆底障碍性疾病诊治

李怀芳，电子信箱：huaifangli@126.com